膿毒癥治疗
1.監測:
中心靜脈壓(CVP)和肺動脈嵌壓(PAWP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混合靜脈氧飽和度(SvO2、血乳酸、組織氧代謝.
2.早期液體復蘇:
在膿毒癥中由於血管收縮舒張功能異常和通透性增加,機體在早期就出現瞭血容量降低,組織器官出現低灌註狀態,因此及時進行有效液體復蘇成為膿毒癥治療的關鍵措施.有證據表明,早期液體復蘇有助於改善膿毒癥休克患者的預後,膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標指導性治療(EGDT)策略,提出6h內應達到:(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg;(2)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%.
3.控制感染:
(1)獲取生物學證據.盡可能在使用抗生素之前留取生物學標本,進行細菌/真菌培養,標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本,培養結果有助於進行針對性的使用抗生素治療.但並非膿毒癥所有的生物學標本培養都會有陽性結果.
(2)使用抗生素.由於早期不可能很快獲得細菌培養的結果,因此膿毒癥早期應盡快給予經驗性抗生素治療,所謂經驗性抗生素治療應是根據本地區細菌流行病學特點和疾病的特點,針對性的選擇一種或多種抗生素,所選抗生素應對所有可能的病原微生物(細菌/真菌)均有效,並能到達足夠的治療濃度,同時根據病情進行療效評估,既保證療效又要防止發生細菌耐藥.一旦獲得細菌培養結果,應根據藥敏結果結合臨床情況盡快改為靶向治療,使用有效地窄譜抗生素.合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療,是避免抗生素濫用和發生抗生素耐藥的重要措施.
(3)祛除感染源.在膿毒癥治療的同時,即應該積極尋找引起感染的原因,如涉及到外科感染(如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等),應及時手術幹預,清除病灶或進行引流;如為醫源性材料感染(如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等)應及時取出材料並作微生物培養.
4.血管活性藥物:血管活性藥物的應用最好在便於進行血流動力學監測的ICU內進行.
(1)如果液體復蘇後仍不能使患者的血壓和臟器低灌註狀態得到改善,則應給與血管活性藥物升壓治療,而如果患者面臨威脅生命的休克時,即使其低容量未被糾正,此時亦應該給予升壓治療.
(2)對於出現膿毒性休克的病人,去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物,此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等.
(3)對於出現心臟低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物.
需要註意的是,如果患者處於嚴重代謝性酸中毒情況下(PH<7.15),使用血管活性藥物效果往往欠佳,需積極糾正酸中毒.
5.糖皮質激素:嚴重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質功能不全,因此對於經液體復蘇後仍需給予升壓藥物維持血壓的患者,可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療,通常選擇氫化可的松,每日劑量在200-300mg范圍.
6.機械通氣輔助通氣:對嚴重膿毒癥患者在出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時,應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態,並且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略.
7.血糖控制:膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況,而循證醫學證實膿毒癥患者的血糖過高是其不良預後的危險因素,因此應把膿毒癥患者的血糖應控制在合理的水平(<8.3mmol/L),但同時應註意防止患者發生低血糖,因此應加強血糖監測.既往強調膿毒癥患者進行強化血糖控制,但近年來的研究證實強化血糖控制並未顯著降低患者的整體病死率,反而容易導致嚴重的低血糖發生.
8.重組人體活化蛋白C(rhAPC):對於出現臟器功能衰竭的膿毒性休克患者,除外出血風險等禁忌後,可以給予rhAPC,但同時應密切監測其凝血功能狀態.但由於後期的大型臨床對照研究未能再次證實rhAPC的療效,目前rhAPC的應用尚存爭議.
此外,可給予適當鎮靜,加強腎臟、肝臟等臟器支持,防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等並發癥等治療.
9.早期目標指導性治療和集束化治療.為瞭更好的落實膿毒癥治療指南,規范嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療,目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進行組合,形成一套措施,即早期目標指導性治療和集束化治療.
(1)早期目標指導性治療(EGDT)是指一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合並組織灌註不足,應盡快進行積極的液體復蘇,並在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標:中心靜脈壓8-12mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%;平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;尿量>0.5ml/kg/h.
(2)早期集束化治療(sepsisbundle)包括早期血清乳酸水平測定;在應用抗生素前獲取病原學標本;急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療;執行EGDT並進行血流動力學監測,在1-2h內放置中心靜脈導管,監測CVP和ScvO2;控制過高血糖;小劑量糖皮質激素應用;機械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略;有條件可使用rhAPC.早期集束化治療策略的實施,有助於提高臨床醫師對膿毒癥治療指南的認知和依從性,並取得較好的臨床療效.但是,近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問,而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異.由於膿毒癥的根本發病機制尚未闡明,因此判斷集束化治療的綜合收益/風險並非輕而易舉,期待更多的臨床偱證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善.
膿毒癥饮食
1、適宜飲食
鼓勵患者多喝水,給予高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食.
2、飲食禁忌
含碳水化合物的點心、水果.
膿毒癥并发症
膿毒癥的並發癥實質是膿毒癥病理生理各階段過程中的臨床表現,常見的並發癥包括休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥、深靜脈血栓形成、應激性潰瘍、代謝性酸中毒、彌漫性血管內凝血(DIC)直至多器官功能不全.掌握其發病機制有助於更好的防治其並發癥.
