老年人骨質疏松 老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥治疗
1.鈣劑鈣(Ca)是人體中的重要元素,也是含量最多的元素之一,占體重的1.5%～2%.99%的鈣貯存在骨骼和牙齒中,鈣與磷的結合物是構成人體骨架的主要成分,它主要以羥磷灰石結晶形式存在,它參與人體的生命活動過程.鈣不斷地進行新陳代謝,鈣的排出主要通過尿、大便、乳汁、汗液、皮膚、月經和頭發等排出.
鈣是身體內第5位重要的元素,它不僅是骨骼的重要成分,以保持力學特性;作為細胞內第二信使,通過一組鈣結合蛋白,特別是鈣調節蛋白(calmodulin)的介導,而完成傳遞而引發一系列細胞活動.人體骨骼總含鈣量約為1.2～1.5kg.
在人體自身穩定機制中,體內鈣的調節不僅需要一些其他無機離子如磷、鈉、鉀的參與,而且受PTH、1,25-(OH)2D3和降鈣素(Calcitonin,CT)的調控.血鈣降低時,PTH升高,PTH可增加腎臟1α-羥化酶的活性,使25-(OH)D3轉化為1,25-(OH)2D3,從而促進腸鈣的吸收;PTH還能保持骨吸收和腎小管對鈣的重吸收.人體僅僅通過飲食並不能獲得充足的維生素D,必須有適當的日光照射和維生素D的補充.鈣吸收下降與維生素D不足有關.隨年齡增加,腎小球濾過率下降,則需要更多25-(OH)2D3才能產生相同量1,25-(OH)2D3;同時,老年人的戶外活動減少,從而減少瞭日光照射,25-(OH)2D3的產生也降低.這兩種因素相互影響,加之年齡增加腎臟1α-羥活化酶的活性對PTH產生相對抵抗,亦影響瞭1,25-(OH)2D3的產生.絕經後婦女的腸黏膜對1,25-(OH)2D3也產生一定抵抗,因此,多種因素共同作用可導致鈣的吸收減少.
無論男性還是女性,隨年齡增長,人體的鈣吸收明顯下降,約半數老人其吸收分數小於25%,甚至低於15%.
鈣的吸收=腸鈣攝入-(糞鈣排泄+尿鈣).如果要保持正鈣平衡,每天至少要口服鈣500mg;若吸收分數僅為15%時,則鈣攝入每天至少900mg.成人約30歲左右骨量達最高峰值.骨量峰值越大,以後發生骨質疏松的機會越小,但人的一生中不斷進行骨重建,更新骨組織,隨之必然會導致骨的丟失,人體為最佳發揮骨的力學功能,不僅減輕體重,而且在不影響負重的情況下,非常節省骨結構的材料,骨質很少儲備,為保持自身穩定,機體不得不釋出骨鈣,當其達到一定程度,則將導致骨質疏松,嚴重者將伴發骨折與骨痛.
鈣的吸收與骨量有一定關系,而骨量的多少與下列因素有關:①遺傳因素:在生長發育期遺傳因素更為重要,直達到骨量最高峰值.隨著生長結束,骨骼大小趨於穩定,但總骨量還會增加10%～15%.由於遺傳因素不同,黃種人的骨骼較歐美人為小.②骨骼的機械負荷量:重體力勞動和大運動量能使骨量增加,不好活動的生活方式使骨量減少.③個人營養及生活習慣:充足鈣的攝入在兒童及青少年甚為重要,高鈣攝入者,其骨量可增高3%～20%不等.不同人種、不同年齡的鈣攝入量不僅與維生素D攝入多少有關,也與飲食內容(動物蛋白、纖維素、鈉鹽)、生活嗜好(抽煙、飲酒、飲用咖啡)、服用藥物(含鋁抗酸藥、皮質類固醇)等有關.
老年人常發生負鈣平衡,常由於鈣攝入減少,或由於鈣排出過多,最終必然導致骨質疏松,骨骼的力學性能降低.當鈣缺少時可引起各種疾病,在老年引起骨質疏松.曾有學者對人群進行橫斷面研究,結果表明膳食鈣水平對決定骨密度和以後發生骨質疏松性骨折的危險性相當重要.增加奶類的攝入量與獲得峰值骨量和防止骨質疏松有相關關系.青少年期骨骼生長迅速,是骨量增加的關鍵時期,此時攝入足夠的鈣,可提高其峰值骨密度.在年輕時若獲得較高的峰值骨量,可提高機體日後對骨量丟失的耐受性,延緩老年期骨量丟失造成的骨折危險性.
1990年Dawson-Hughes等比較兩組不同膳食鈣攝入的絕經婦女補鈣效果,結果表明,以往膳食鈣攝入低於400mg/d的112例婦女,補鈣後能顯著延緩脊柱、股骨頸和橈骨的骨密度下降,而以往膳食鈣攝入量在400～650mg/d的124例婦女,補鈣後對骨密度下降的延緩無明顯效果.Reid等對絕經3年以上、平時輸入膳食鈣平均750mg/d的婦女,補充鈣劑1000mg/d,結果顯示補鈣後能明顯延緩中軸骨和四肢骨的骨量丟失.Chapuy的研究結果也表明補鈣和維生素D能防止骨密度下降和降低脊柱骨折率.有報道顯示居住在產奶地區的人群比非產奶地區具有更高的骨量和較少的骨折發生率.目前在發達國傢,雖然營養條件較好,但由於盛行減肥,降低熱量,奶制品較前明顯減少,不少人習慣於飲碳酸飲料.而且不少成年婦女,其每日鈣攝入量常低於400～500mg,日久可使骨礦含量明顯降低,低鈣攝入可引起骨量丟失從而增加骨質疏松的危險.
許多學者主張對青少年、妊娠和哺乳婦女和老人應考慮額外補充鈣制劑,世界衛生組織推薦11～15歲之間的青少年每天鈣攝入量700mg,16～19歲500～600mg.1994年美國國立衛生研究院(NIH)建議青少年每天攝入鈣量1200～1500mg.一些學者建議老年人同時給予維生素D400U/d,以促進鈣的沉積,提高成年期的峰值骨密度.65歲以上的老人每天應攝入1500mg.
骨的健康發育和維持非常必要,貧乏的骨會增加骨質疏松性骨折的危險,鈣劑的補充可明顯延緩骨的丟失,減少骨折的發生率,並可抑制因缺鈣繼發的甲狀旁腺激素分泌亢進而引起的骨質疏松.對骨質疏松來說,無論是從預防角度或作為治療措施,都應根據不同情況給予充足的鈣,但選擇鈣制劑應考慮其含鈣量,是否含維生素D,生物利用度和安全性等問題.此外,研究表明對骨質疏松采用降鈣素或氟化鈉治療者,補鈣可有相加作用;應用雌激素治療者,補鈣也可減少雌激素用量,一旦雌激素選擇用量最大,並合適時,補鈣可起相加作用,但超量鈣的攝入並不能增加骨量.
我國曾進行瞭4次大規模的營養調查,結果顯示我國人民缺鈣嚴重,因而在我國采取食補和藥補的方法,提高鈣攝入量,是增加健康、預防疾病、提高國民素質的關鍵.
臨床上常用葡萄糖酸鈣和氯化鈣註射液等鈣制劑靜脈註射,從理論上講,註射鈣一般用於治療手足抽搐及甲狀旁腺激素缺乏性手足抽搐.此外還可用於對抗高血鉀造成的心肌抑制作用、治療過敏性疾病和鉛中毒、鎂中毒、有機氟中毒和輔治心力衰竭.但靜脈應用鈣劑對補鈣並沒有多大幫助.
若日常飲食中難以獲得足夠的鈣,或由於人們需要更多的鈣(如孕婦、兒童等),通常多采用口服補鈣的形式來補償體內鈣的不足.口服鈣劑因其化學性質、劑型等方面的不同,在生物利用度和療效上存在很大的差異.口服鈣劑隻有通過腸道吸收,才能被利用,進入細胞內、外液而沉積於組織.鈣的吸收通過主動和被動轉運兩個途徑,前者依賴於維生素D存在,後者主要通過鈣的濃度梯度擴散.鈣的生物利用度受很多因素影響,一方面同人體自身狀況有關,如嬰兒的吸收率高與成人,而老年人的吸收率則差.另一方面與攝入的鈣劑量、體內鈣狀況和攝入的食物成分有關.體內缺鈣,則鈣吸收率高.若食物中含草酸多(如菠菜、筍、莧菜、茭白等),鈣與草酸可形成難溶性的草酸鈣,使鈣吸收率下降.因而補鈣時應調解飲食結構以促進鈣的吸收.一般認為維生素D和機體對鈣的需要是決定鈣吸收的主要因素,而攝入鈣吸收不良是造成鈣缺乏的重要原因之一,不同生物利用率的鈣來源對骨的形成也可造成不同的影響.Gallagher等發現絕經後患有骨質疏松癥的婦女對食物中的鈣的吸收率低於同齡正常婦女,表明鈣吸收不良與老年骨質疏松的發生相關.一些學者根據體外試驗鈣補充劑的溶解度來預測鈣劑的生物利用度並不科學.
Sheikh等對目前常用口服鈣劑的鈣凈吸收率進行瞭研究,碳酸鈣39±3%,乳酸鈣32±4%,醋酸鈣32±4%,牛奶31±3%,檸檬酸30±3%和葡萄糖酸鈣27±3%,但無統計學意義.由此可見,目前的鈣劑總體生物利用度不高,為更好地促進鈣的吸收和利用,提高鈣的生物利用度,一些學者提出瞭使用活性鈣劑,其鈣的遊離度高,內含生物碳酸鈣,鈣含量高,並含有多種維生素、氨基酸和人體必需的微量元素.一些研究者認為老年人補鈣的同時應補充維生素D,因為老年人戶外活動少,體內維生素D的合成下降,腸道鈣磷吸收下降,補充維生素D可增加鈣劑的生物利用度.文獻報道鈣劑的應用可增強雌激素對骨的保護作用,因此鈣劑除可用於正常補鈣外,尚用於骨質疏松癥的防治.盡管充足的鈣攝入是一種抗骨量吸收的因子,但補鈣能在多大程度上延緩絕經後婦女骨量丟失尚是一個未知數,目前的觀點認為這主要取決於補鈣婦女的年齡和平時膳食中鈣的攝入量.
對於骨質疏松患者補充鈣劑可促進其治療作用.亦有一些學者認為單純應用鈣劑不能抑制去勢後大鼠骨高轉換和重建負平衡,雖予補鈣,但骨丟失仍舊繼續進行.因此補鈣並不能防止絕經後骨丟失.但眾多的研究結果顯示,生命初期的鈣攝入對成年人骨質是一個重要的決定因素,尤其絕經前婦女能攝入足夠的鈣,對預防骨質疏松將十分有效.
目前市場上補鈣劑品種很多,有無機鹽類:碳酸鈣、氯化鈣、碳酸氫鈣;有機鈣:枸櫞酸(檸檬酸)鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、L-蘇氨酸鈣、氨基酸鈣;其他:氧化鈣和氫氧化鈣以及各種不同的復方鈣劑不同的鈣制劑臨床上有不同的特點,目前市場上常用的鈣劑有:①碳酸鈣:因其元素鈣含量高,而被臨床上廣泛使用.但其水溶性差,生物利用度較差.通過研究人們發現山梨醇有助於提高鈣鹽的生物利用度,現在臨床上應用的碳酸鈣片有用山梨醇作輔料的制劑,以促進鈣的吸收.②凱思立D:含碳酸鈣和維生素D2,劑型為咀嚼片,有利於片劑的崩解和吸收,從而提高其生物利用度.而且在主藥中加入瞭維生素D2,可促進鈣的吸收.但腎功能失調、尿鈣或血鈣濃度過高的病人,洋地黃化的病人忌用或遵醫囑服用.③維丁鈣片:含碳酸鈣和維生素D2等,用於妊娠和授奶期婦女以及發育期兒童鈣質的補充,含服或咀嚼後服用.④維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)是一種新型高鈣和維生素D補充劑,維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)為碳酸鈣補充劑,含元素鈣量最高達40%,且含有維生素D,可促進鈣的吸收.⑤鈣素母:甜味可口,適於小兒服用,但其生物利用度較低,需同時服用維生素D以促進其吸收.⑥鈣維D:含磷酸鈣和維生素D2,適於鈣質缺乏癥.⑦司特立補鈣劑:即枸櫞酸鈣片,其生物利用度高於碳酸鈣,含鈣量高.主要促進骨骼和牙齒的鈣化,維持神經肌肉的興奮性,降低毛細管的滲透性.至今尚未發現毒副作用,適於老年人使用.⑧活性鈣:近年來活性鈣越來越多,以天然牡蠣科動物的貝殼為主要原料,直接或加上輔料制成的各種鈣劑,易吸收,生物利用度高.目前活性鈣品種很多,劑型也在不斷改進,有活性鈣片、活性鈣沖劑、活性鈣糖漿、活性鈣咀嚼片.但在臨床上要註意鈣劑中的額外成分可能會給人體健康帶來潛在影響,服用某種補鈣劑是否安全,不僅應考慮補鈣劑的攝入是否過量,而且應考慮服用補鈣劑是否有其他有害物質積聚的可能.碳酸鈣為臨床上最常用的鈣制劑,現在市場上牡蠣殼的碳酸鈣被稱為天然的“補鈣劑”,而這種化石樣的牡蠣在形成過程中可被重金屬污染.Bourgoin及其合作者已在普通的牡蠣殼中證實瞭有相當數量的鋁、矽、鉀、鎂的污染存在,因而在臨床上應用補鈣劑時,有必要進行選擇.
在臨床上對鈣劑的選擇應按以下幾條標準來考慮,以充分有效的利用鈣劑的防治作用.①鈣元素含量高:指元素鈣含量高,不是指鈣片本身的重量.鈣吸收主要在小腸上部,受許多因素影響,其中腸腔內鈣離子濃度高低是一個重要因素.鈣離子濃度高,則吸收好,反之則吸收差.鈣片中鈣元素含量高,不僅能滿足每日攝鈣量的生理要求,而且有利於腸鈣的吸收.②鈣劑攝入胃腸道後變成可溶性鈣離子.才能被人體吸收,一個高質量的鈣劑,不僅鈣元素的含量高,而且攝入後釋放的可溶性鈣離子的程度高.③吸收充分,生物利用度高.腸鈣吸收除與鈣離子的濃度有關外,還受維生素D與腸吸收功能狀況的影響.維生素D可以促進腸鈣吸收,使鈣的吸收更充分;不含維生素D的鈣劑,鈣吸收則會受到限制.目前一些鈣制劑中加入的一些維生素D,其目的就是促進鈣的吸收.老年人腸鈣功能吸收減退,在鈣劑中加入維生素D對促進鈣吸收和利用更為重要.在應用羥乙基磷酸鈉(HEBP)治療骨質疏松時,HEBP須空腹時服用,且避免同鈣劑一同服用,以防HEBP同鈣相結合影響鈣在腸道的吸收和HEBP的吸收.④鈣吸收後能很好地向骨中沉積.促進新骨形成.鈣經腸吸收入血後向骨中沉積受多種因素影響,包括內分泌因素、血中鈣、磷濃度、維生素D水平、骨鈣素含量等,維生素D除促進腸鈣吸收外,對骨鈣的沉積也有影響.對骨鈣影響最大的是骨鈣素,骨鈣素是血鈣向骨中沉積過程中所必需的.文獻報道維生素K對骨鈣素活性有影響,鈣劑中加入維生素K將有助於骨鈣的沉積.⑤除含鈣以外還含有其他人體必需的微量元素以及對人體有益的營養成分.如氨基酸螯合鈣,特別還含有磷.鈣磷的比例應維持在2∶1,以利於鈣與磷的吸收與骨鈣的沉積.⑥藥物的酸堿度適中.偏酸和偏堿對胃腸道都有刺激.⑦含糖量低、無色素、無矯味劑、無防腐劑、無激素,適於長期服用.⑧毒副作用小、用藥安全度大.
總之,在鈣劑的應用中,應該是鈣元素含量高,生物利用度好,骨鈣沉積效果好,而且毒副作用小.
口服鈣劑最好在飯後1～1.5h內服用,3～4次/d.服用補鈣劑的同時宜吃一些含有蛋白質豐富的食物,蛋白質可以明顯增加鈣的吸收,其機制可能在蛋白質消化過程中遊離一部分氨基酸和鈣作用,使之成為可溶性鈣鹽.不宜吃某些植物性食物,尤其是菠菜,因植物性食物都含有植酸和草酸,可與鈣形成不溶性鈣鹽,影響鈣的吸收.宜多食食醋,可使腸道酸化,有利於鈣電離成易被人體吸收的鈣離子,提高補鈣劑的生物利用度.
鈣在體內必須達到一定的平衡,過度補鈣與缺鈣一樣,必然會導致體內鈣代謝的不平衡.盲目補鈣弊大於利,雖然口服鈣劑的使用一般不會導致高鈣血癥,但過度的補鈣可導致疲倦、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等中毒癥狀,嚴重的高鈣血癥可出現嚴重頭痛及背部和四肢疼痛、口渴、多尿等.因而補鈣應適宜,而不可過度,在腎結石或原因不明的高尿鈣情況下應禁用鈣劑.
2.維生素D維生素D為類骨醇衍生物,種類很多,以維生素D2及維生素D3為重要,二者結構相似,D2比D3在側鏈上多一個甲基和一個雙鍵.人體內可由膽固醇轉變成7脫氫膽固醇,並存儲於皮內,在日光的紫外線照射下,經光化學反應使B環裂開轉化為維生素D3,故7-脫氫膽固醇稱為維生素D3元.食物中的麥角固醇不被人體吸收,在日光和紫外線照射下,B環斷鍵,轉化為易吸收的維生素D2,因此,麥角固醇又被稱為D2元.
維生素D2及維生素D3為無色晶體,性質穩定,耐熱、對氧、酸及堿較穩定.D2與D3對人體有相同的生理功能,但在體內代謝中起作用的是1,25-(OH)2D3.
活性維生素D3對鈣代謝起調控作用,活性維生素D3有兩種來源,一是皮膚中7-脫氫膽固醇經紫外線照射的光化學途徑合成活性維生素D3,二是從含有維生素D的食物中經腸道吸收,85%由乳糜微粒形成,由淋巴吸收轉運.25(OH)D3必須腎小管上皮細胞線粒體的1α羥化酶羥化生成1α,25-(OH)2D3,成為一種具有高度生理活性的物質,可直接作用於腸黏膜細胞,甲狀旁腺細胞,腎小管上皮細胞及成骨細胞中的1,25-(OH)2D3受體,成為對鈣代謝具有調解作用的鈣調解激素.由於其在體內代謝生成,很低的含量即可影響骨骼系統的代謝過程,是人體重要的鈣調解因子之一,故1,25(OH)2D3又被稱為維生素D激素.
(1)25-(OH)D是維生素D的活性形式主要作用與小腸黏膜、骨骼和腎小管上皮,這些組織存在1,25-(OH)2D3的靶細胞.
1,25-(OH)2D3的生理效應是提高血鈣、血磷濃度,有利於新骨的形成與礦化.維生素D、甲狀旁腺激素、降鈣素是3種主要的鈣代謝調解激素.
在體內,維生素D不僅參與鈣、磷代謝調劑,在體內許多組織中發現瞭1,25-(OH)2D3的受體,如胰島細胞、皮膚角質細胞、骨髓幹細胞等.1,25-(OH)2D3能促進細胞分化,增進骨基質的蛋白合成,增加促骨形成細胞因子TGF.及TGF受體數量,促進骨形成.活性維生素D3還有助於增強肌力,改善肌肉協調功能,並具有免疫調解作用.
(2)活性維生素D對骨與軟骨的作用在缺乏1,25-(OH)2D3時骨吸收增加,骨基質產生減少,骨形成減少,骨的礦化減低,骨的機械性能減弱.活性維生素D在體內的重要靶細胞是成骨細胞,在成骨細胞中1,25-(OH)2D3受體集中,在體外細胞培養中發現1,25-(OH)2D3能增加轉化生長因子-β(TGF-β)的合成及胰島素樣生長因子(IGF-I)受體數量,Ⅰ型膠原和骨基質中骨橋蛋白通過相關的基因啟動,轉錄而合成增加.這些成骨細胞合成的基質和蛋白對骨的代謝和礦化過程十分重要,保證瞭成骨過程的進展和成骨的質量.1,25-(OH)2D3被認為是骨加速生長的一個重要刺激因子,也是形成青春期骨峰值的關鍵性因子之一.
1,25-(OH)2D3及24,25-(OH)2D也能調解軟骨生長,在生長發育期的骺板軟骨細胞中檢測到1,25-(OH)2D3受體.軟骨細胞內對TGF-β合成呈劑量依賴性關系.
(3)活性維生素D對肌肉的作用:骨骼肌是活性維生素D代謝產物的靶器官,維生素D缺乏時出現肌無力.肌肉收縮和肌肉松弛功能異常,這也是導致老年骨質疏松患者易發生髖部骨折的因素之一.
1,25(OH)2D3一方面通過基因途徑,另一方面通過肌細胞膜的Ca2+通道調節,蛋白酶A及C信息轉錄的非基因途徑來影響肌肉的鈣代謝.肌漿鈣是調節肌肉收縮-松弛周期的關鍵成分,缺乏維生素D的鼠骨骼肌超微結構顯示肌漿網狀組織有形態學改變及線粒體容量代謝性增加.肌肉細胞最終分化成肌小管,亦受維生素D受體的調解和控制.
(4)活性維生素D對PTH的作用:活性維生素D的代謝產物通過增加腸鈣吸收並增強對鈣的敏感性間接抑制PTH,也可以經甲狀腺腺細胞1,25-(OH)2D3受體直接抑制甲狀旁腺細胞的增生.血清維生素D濃度減低會導致維生素D對PTH分泌的正常抑制功能減弱,發生繼發性甲狀旁腺功能亢進,並使骨吸收增強.老年甲狀旁腺維生素D受體數量減少,甲狀旁腺細胞增生,伴隨血中PTH升高,說明PTH分泌不僅受血鈣濃度調解,而且還直接受血清1,25-(OH)2D3的濃度調解.
維生素D對骨的代謝作用總結為如下2個方面:
①使骨的吸收下降:增加鈣、磷的吸收;增加骨的礦化;間接抑制PTH生長與分泌;直接抑制甲狀旁腺的增生及PTH的合成與釋放.
②增加骨量與改善骨質量:增加骨基質蛋白的量與質;促進骨生長因子的生長和被激活;維持正常骨重建過程.
國內外的研究資料均已證實成年後隨增齡出現腸鈣吸收減少.小腸鈣吸收必須依賴於腎合成的1,25-(OH)2D3,原發性骨質疏松癥患者都存在維生素D的生成與代謝障礙,導致活性維生素D的減少,這與雌激素的減少、皮膚7-脫氫膽固醇合成降低、腸道1,25-(OH)2D3受體減少、腎功能生理性減低及腸道對維生素D的吸收減少等多種機制有關.
老年性骨質疏松癥發病機制中,由於活性維生素D不足,出現的繼發性甲狀旁腺功能亢進,PTH升高促進瞭骨吸收.
Ⅰ型骨質疏松癥因雌激素降低,除瞭使骨鈣丟失,對分佈於腸道和腎小管上的腎激素受體刺激減弱,導致鈣吸收抑制外,雌激素還是1α羥化酶的重要輔助因子,可協助活性維生素D3的形成,雌激素還可降解骨對PTH的敏感性,因此當雌激素不足時,鈣吸收會減少,1,25-(OH)2D3的合成也會受影響.骨對PTH的敏感性增強,這時即使沒有甲狀旁腺機能亢進,PTH不增高,也會增強骨的吸收.由於雌激素不足而造成的維生素D活化及維生素D受體缺陷而引起的鈣吸收減少大約是60%～70%絕經後Ⅰ型骨質疏松婦女的主要特征.
骨質疏松患者血內25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3水平都降低,而PTH水平增高,經補充維生素D3和鈣劑後,血清維生素D3水平升高,同時PTH水平降低.
普通維生素D對骨代謝性疾病的治療作用有限.目前臨床常用的活性維生素D制劑有1,25-(OH)2D3(鈣三醇)與1α-(OH)2D3(阿法D3)或阿法化醇兩種.1,25-(OH)2D3是對骨組織、甲狀旁腺、小腸等靶器官有直接作用的活性物質.
作為骨質疏松癥防治的長期用藥劑量1α-(OH)D3為0.5～1g/d,1,25-(OH)2D5g/d(分兩次),是安全劑量.
1,25-(OH)2D3和1α-(OH)D3口服後在小腸內被吸收,代謝後經膽汁由腸道排出.
原發性骨質疏松癥的治療:
活性維生素D3對女性絕經後骨質疏松癥及男性老年性骨質疏松癥有良好的療效及降低骨折的作用.
日本進行瞭大量1α-(OH)D3防治骨質疏松癥的研究,Chen等(1997)報道,絕經後骨質疏松婦女,每天用1α-(OH)D30.75g及鈣劑150mg,治療1年後,L2～4的骨密度(BMD)上升瞭2.1%,單純服用鈣劑組下降瞭2.1%,1α-(OH)D3治療組的骨吸收指標:尿脫氧吡啶酚下降;骨形成指標:骨鈣素上升,提示1α-(OH)D3有增高骨密度的作用,可能與骨吸收受抑制有關.
另一項多中心的前瞻性、雙盲研究,對600位絕經後婦女的骨質疏松癥患者分別用1α-(OH)D31.Og/d和安慰劑治療1年後,1α-(OH)D3組腰椎骨折率明顯低於安慰劑組.對700多位婦女平均口服1α-(OH)D30.83g/d,3年髖部骨折發生率比安慰劑組降低50%以上.
患有骨質疏松癥的老年婦女和男性首先為原發性維生素D缺乏(維生素D缺乏癥),合並亞臨床型或極少數為臨床型的骨軟化癥為特征的,小劑量的維生素D2或D3治療對老年骨質疏松癥有助於保證骨量,糾正骨軟化及降低骨折率.老年期骨細胞的死亡、骨質量的退變、微骨折的修復能力降低與骨質量密切相關,因此增加瞭骨折發生的危險性.活性維生素D3及其衍生物對於年齡相關的骨重建及骨形成過程缺陷起積極的影響,不會抑制和影響骨的重建過程,對低轉換率的骨質疏松癥,活性維生素D制劑是適應證.1α-(OH)D3及1,25-(OH)2D3可以保存和改善骨重建的作用,同時可以改善骨基質蛋白的合成和骨質量,並增強骨的機械性能.一些研究表明1,25-(OH)2D3和24,25-(OH)2D3在骨折的愈合過程中也有有益的作用.活性維生素D制劑還能改善肌肉的收縮、舒張功能,及神經肌肉的調解功能與平衡功能,從而減少跌倒危險,降低骨折發生率.有研究表明1α-(OH)D3的衍生物可能誘導合成神經生長因子.
一項前瞻性研究對66例絕經後骨質疏松婦女(平均67歲)每天口服1α(OH)D30.5g,鈣劑500mg,3年後治療組橈骨BMD增加瞭2%,對照組降低瞭7.8%,有明顯的統計學意義.
每天口服1α-(OH)D3,二後椎體骨量增加2.0%～6.0%,橈骨BMD增加2.5%,每天口服0.74g能使腰椎骨密度得到具有統計學意義的維持,而血中PTH和ALP則下降瞭.
最近Aloia,OttGaUa和Tilyard等的研究指出,在長達3年多的1α-(OH)D3治療中,椎體骨折率降低4%～5%.從理論上說,所有骨質疏松癥患者用活性維生素D治療都必須攝取一定量的鈣(包括從飲食中攝取),以保證正鈣平衡.每日鈣的攝入不宜低於500mg,也不宜超過800mg,在此前提下,長期應用小劑量的0.5～1.0g1α-(OH)D3或0.5g1,25-(OH)2D3是安全的.
活性維生素D的代謝物對於防止皮質類固醇誘發的骨質疏松癥也是有效藥物.糖皮質激素可以導致腸道鈣吸收減少,增加腎臟的鈣丟失,代償性的PTH增加,使骨量丟失.骨質量下降.此外,糖皮質激素還能抑制成骨細胞功能,降低生長激素和睪酮對骨質的成骨作用.1,25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3通過改善腸道對鈣的吸收及直接抑制甲狀旁腺內PTH的合成與釋放,抑制甲狀旁腺細胞增生達到對抗上述不良作用的效果.活性維生素D還能增強原先受到糖皮質激素抑制的同種骨生長因子和骨基質蛋白的刺激作用.
對於糖基質激素引起的骨質疏松癥采取小劑量維生素D(400U/d～5萬U/周)和鈣劑(500～1000mg/d)聯合治療,效果不如應用活性維生素D代謝物有效.
1α-(OH)D3與1,25-(OH)2D3都能糾正腎病人中繼發甲狀旁腺功能亢進的低血鈣癥,使肌痛、關節痛、骨痛癥狀緩解,並在生化指示及放射檢查上都有改善.
聯合用藥:
氟制劑的聯合應用:Baylink認為對氟化物有效應者或接受高劑量氟化物者,若存在維生素D抵抗則會加重鈣的缺失和PTH升高,盡管骨量增加,但骨小梁斷裂,以致骨質量下降.氟化物治療的這種副作用可能是因PTH增高引起的骨丟失,以及骨的軟化所致.骨化三醇能促進骨的礦化和成骨細胞活性.Baylink等在氟化物有效應者和鈣吸收不良者應用骨化三醇,可治療激發性甲狀旁腺功能亢進,減慢骨吸收率,而使氟化物的成骨作用被增強.研究者認為二者的聯合應用是氟制劑應用的最佳方案.
雌激素的聯合應用:雌二醇與1,25-(OH)2D3對骨細胞的刺激作用在預防骨折中可能具有重要作用.
活性維生素D制劑和雌激素聯合治療時必須註意高血鈣的危險性.其他藥物的聯合應用:長期應用降鈣素或雙磷酸鹽可能造成PTH升高,這種升高現象可以由活性維生素D3的聯合治療而得到控制.在活性維生素D3與新型雙磷酸鹽聯合應用時骨細胞有活化作用,可保留骨重建單位.
活性維生素D治療上的新應用:
活性維生素D有廣闊的應用前景,除治療骨質疏松外,在抗腫瘤、免疫調解、細胞分化調控及促進激素分泌等諸多方面開拓瞭新的治療領域.
活性維生素D3治療的惟一副作用是因為個體應用劑量過大引起的高血鈣癥及高尿鈣癥.在年輕患者中早期表現是尿鈣水平增高,在已經確診的老年疏松癥患者中,因腎的排泄功能衰退,高血鈣可能先於高尿鈣癥的出現.
腎功能改變或腎結石形成隻發生在極少數應用極高劑量的維生素D患者中.
3.性激素絕經和年齡增長是婦女骨丟失的兩個不利因素.婦女和男性在獲骨峰值後,隨年齡增長,骨緩慢丟失.從將要絕經開始,在增齡影響基礎上,絕經有關的骨加速丟失持續10年左右.為此婦女的骨要比男性多丟失15%～20%,婦女一生約丟失松質骨50%,男性30%,因此婦女較早較多地發生骨質疏松癥,對絕經後婦女的骨健康,絕經較增齡更重要,在原發性骨質疏松癥中,絕經後骨質疏松最常見.絕經後骨質疏松的特點是:①伴隨絕經骨加速丟失;②絕經早期骨加速丟失以松骨為主.其臨床表現和處理明顯區別與其他類型骨質疏松癥.
性激素補充療法HPT是一種醫療措施.當肌體缺乏性激素,並由此發生或將會發生健康問題時,需要外源地給予具有性激素活性的藥物,以糾正與性激素不足有關的健康問題.
卵巢功能減退、內分泌失調、最終雌激素不足是絕經前後心裡及器官功能失調的基本原因,補充雌激素是緩解這些問題的病因治療,因此是首選療法.大量臨床實踐、基礎研究和流行病學研究證明雌激素是一個健康婦女不可缺少的內分泌激素,從而確定瞭HRT在預防絕經後退化性疾病包括絕經後骨質疏松癥中的重要作用,是預防、治療絕經後骨質疏松癥的首選療法.
在使用HRT的絕經後婦女觀察到雌激素可以抑制骨轉換,減少破骨細胞數量和抑制其破骨活性.其作用概括起來可以歸納為下述3個途徑:①對鈣調解激素的影響.促進降鈣素(CT)分泌,抑制骨吸收;增強肝25羥化酶、腎1α羥化酶活性,提高1,25雙羥維生素D水平,促進腸鈣吸收;降低甲狀旁腺激素(PTH)對血鈣水平反應的起點,抑制PTH分泌,減少骨吸收.②對骨吸收因子的影響.高濃度前列腺素E2(PGE2)刺激骨吸收;白介素-1(IL-1)參與破骨細胞的形成及活化,促進產生PGE2白介素-6(IL-6)募集破骨細胞,刺激骨吸收;腫瘤壞死因子(TNF)刺激骨吸收.雌激素可以降低PGE2,抑制IL-1-6,抑制釋放TNF等.③直接作用.1988年後相繼發現人類成骨和破骨細胞有雌激素受體,證明骨是雌激素靶組織,雌激素可直接作用於骨.
HRT前景-選擇性作用靶細胞:1990年第六屆國際絕經大會提出理想的HRT應能有效緩解癥狀;預防泌尿生殖器官萎縮;預防絕經後骨加速丟失;保護心血管功能;促進心理健康,提高社會交往能力;無陰道出血;不增加癌的危險,若有一種選擇性地作用於靶組織的雌激素才可達到上述要求.該類要在骨、心血管等需要雌激素保護的靶組織保留雌激素樣活性,而在子宮、乳腺等需要避免雌激素促生長作用的靶組織有抗雌激素的作用.替勃龍(利維愛)基本不刺激子宮內膜增生,據認為是第一個用於HRT的有組織選擇性、具有雌激素活性的淄體激素.選擇性雌激素受體調解劑(SERM)已被寄予厚望.
(1)HRT的用法:
①生理性補充:施以HRT,目的是盡可能地使絕經後婦女體內器官功能生理地正常運行,既保持功能健康,並非使其婦科內分泌恢復到生育期中卵巢周期中的水平,後者主要為適應生殖功能的需要.為生理的補充,因此多主張用天然雌激素,即化學結構為雌二醇,雌酮或雌三醇.用量控制血E2濃度在60pg/ml左右,或相當的雌激素活動范圍內,不宜超過150pg/ml.
②以補充雌激素為中心:性激素主要有3類:雌激素、孕激素和雄激素.臨床實踐表明,婦女健康不可缺雌激素,而絕經後婦女的健康並不需要孕激素.絕經後卵巢間質、腎上腺仍繼續產生雄激素,相對也不缺乏雄激素.
在絕經過渡期,要根據個體卵巢功能及雄、孕激素缺乏的狀況臨床調整月經的需要、患者的主訴及全面健康狀況進行HRT.基本上是個體化治療,無固定的模式.絕經過渡期與卵巢內分泌功能衰退相應,首先是缺乏孕激素,雌激素呈現波動性下降,因此補充首先以孕激素為主,當有雌激素低落時,應給予雌激素,也可給予人工周期樣HRT.
在絕經後,HRT是以補充雌激素為中心,以解決與雌激素不足有關的健康問題為目的的一種治療方法.要預防絕經後退化性疾病通常需要長期補充,隨之而來可能在某些婦女中出現副作用.長期服用雌激素的主要副作用是刺激子宮內膜細胞異常增生,繼而可能發展為癌.其次可能誘導個別婦女乳腺細胞的異常生長或癌的發生.
有子宮的婦女,為預防絕經後退化性疾病,需長期合用雄、雌激素,因此要選擇適合某個婦女的孕激素.
雄激素明顯地促進蛋白質的合成,提高基礎代謝率,增加骨形成,精力充沛,喚起性欲.對某些絕經後的婦女,根據健康的需要可加用雄激素.但是,雄激素有明顯的皮膚副作用,如多毛,還有體重增加及對心血管的副作用,因此應註意選擇制劑和使用時機和時間.
(2)適應證:從防治絕經後骨質疏松癥考慮,HRT的適應證為有骨質疏松癥或有骨質疏松的危險因素,如骨質疏松傢族史,初潮晚、絕經早、人工絕經、雌激素不足性閉經;低骨峰值;骨快速丟失;攝入低鈣、低維生素D、高蛋白、高磷、高咖啡因、高鈉、維生素K、B6、B12等缺乏;低體重;長期失重;長期用藥:如糖皮質激素、甲狀腺素、抗癲癇類、含鋁抗酸藥、鋰、肝素、GnRH類似物等;長期缺乏運動;濫用煙、酒,缺少陽光的居住環境等.
老年人骨質疏松 老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥饮食
懷杞甲魚湯:懷山藥10-15克,枸杞子5-10克,500克甲魚1隻.甲魚宰殺,去腸臟,洗凈,與各用料一起燉熟,加入少許薑、鹽、酒調味,即可食用.本方適用於陰虛偏勝的骨質疏松癥患者,有滋陰補腎,益氣健脾的功效.
·核桃補腎粥:核桃仁、粳米各30克,蓮子、懷山藥、黑眉豆各15克,巴戟天10克,鎖陽6克.將黑眉豆泡軟,蓮子去芯,核桃仁搗碎,巴戟天和鎖陽用紗佈包裹,同入鍋中,加水煮成粥,撈出巴戟天、鎖陽藥包,調味,咸甜不拘,酌量食用.本方適用於脾腎兩虧的骨質疏松癥患者,有補腎壯陽、健脾益氣的功效.
·薑附狗肉煲:熟附子6克,幹薑少許,狗肉250克.將狗肉洗凈、切塊,紅燒至半熟後,加入附子、幹薑煨爛,調味後食用.本方適用於腎阻虛的骨質疏松癥患者,有溫腎壯陽、益氣補虛之功效.
·桑椹牛骨湯:桑椹子25克,牛骨250～500克.將桑椹子洗凈,加酒、糖少許蒸制.將牛骨置鍋中用水煮,開鍋後撇去浮沫,加薑、蔥再煮.見牛骨發白時,撈出牛骨,加入已蒸制的桑椹子,開鍋後再去浮沫,調味後即可飲用.此方有滋陰補血、益腎強筋之功效.
·烏豆豬骨湯:烏豆20-30克,豬骨200-300克.將烏豆洗凈、泡軟,與豬骨同置鍋中,加水煮沸後,改文火慢熬至爛熟,調味後飲用.此方適用於老年骨質疏松、風濕痹痛等,有補腎、活血、祛風、利濕之功效.
·黃豆豬皮湯:黃豆30克,豬皮200克.蔥段、薑片、精鹽各適量.將豬皮刮去肥肉洗凈切塊,黃豆洗凈泡軟,一同放入砂鍋內,加水燒開.撇去浮沫兒,放入蔥段、薑片,用文火煮至黃豆爛熟,加入精鹽調味後吃黃豆、豬皮、飲湯.可滋陰活血,益氣補虛.
·黑豆豬骨湯:黑豆30克,豬骨(或豬腔骨)300克,蔥段、薑片、精鹽、胡椒粉、醋各適量.將黑豆洗凈泡軟,與豬骨一起放入砂鍋內,加水燒開,撇去浮沫兒,放入蔥段、薑片,用文火煮至黑豆爛熟,加入精鹽、醋、胡椒粉調味後吃豆飲湯.可補腎活血,祛風利濕.
·桑葚牛骨湯:桑葚子25克,牛骨250克,白酒、白糖、精鹽、蔥、薑各適量.將桑葚洗凈,加入白酒、白糖少許蒸制;另將牛骨放入砂鍋內,用旺火煮沸,撇去浮沫兒,放入蔥段、薑片,用文火燉煮,至牛骨發白,牛骨中鈣、磷、骨膠等營養物質已溶解於湯中,撈出牛骨,加入已蒸制的桑葚,再煮20分鐘,調味後即可飲用.可滋陰補血,益腎強筋,適用於骨質疏松癥、更年期綜合癥.
·核桃補腎粥:核桃仁30克,蓮子15克,巴戟天10克,鎖陽6克,黑豆15克,粳米30克.將黑豆洗凈泡軟,蓮子去心,核桃仁搗碎,巴戟天和鎖陽用紗佈包好,與黑豆、蓮子、核桃仁一同放入砂鍋內,加水用文火煮至米爛粥成,去掉藥包,調味咸甜均可.可補腎壯陽,健脾益氣.
·木瓜湯:羊肉100克,蘋果5克,豌豆300克,木瓜1000克,粳米500克,白糖適量,鹽、味精、胡椒粉適量.將羊肉洗凈,切成六分見方的塊.粳米、蘋果、豌豆淘洗幹凈.木瓜取汁待用.羊肉、蘋果、豌豆、粳米、木瓜汁,清水適量放入鍋,用武火燒沸後,轉用文火燉,至豌豆熟爛,肉熟,放入白糖、鹽、味精、胡椒粉即成.經常食用,補中益氣.
·桃酥豆泥:扁豆150克,黑芝麻25克,核桃仁5克,白糖適量.扁豆入沸水煮30分鐘後去外皮,再將豆仁蒸爛熟,取水搗成泥.炒香芝麻,研末待用.油熱後將扁豆泥翻炒至水分將盡,放入白糖炒勻,再放入芝麻、白糖、核桃仁溶化炒勻即可.
·茄蝦餅:茄子250克,蝦皮50克,面粉500克,雞蛋2個,黃酒,生薑,醬油,麻油,精鹽,白糖,味精各適量.茄子切絲用鹽漬15分鐘後擠去水分,加入酒浸泡的蝦皮,並加薑絲、醬油、白糖,麻油和味精,拌和成餡.面粉加蛋液,水調成面漿.植物油六成熱舀入一勺面漿,轉鍋攤成餅,中間放餡,再蓋上半勺面漿,兩面煎黃.經常食用,活血補鈣,止痛,解毒.
·蘿卜海帶排骨湯:排骨250克,白蘿卜250克,水發海帶50克,黃酒、薑、精鹽、味精各適量.排骨加水煮沸去掉浮沫,加上薑片,黃酒,小火燉熟.熟後加入蘿卜絲,再煮5-10分鐘,調味後放入海帶絲、味精,煮沸即起.
·排骨豆腐蝦皮湯:豬排骨250克,北豆腐400克,雞蛋1個,洋蔥50克,蒜頭1瓣,蝦皮25克,黃酒、薑、蔥、胡椒粉、精鹽、味精各適量.排骨加水煮沸後去掉浮沫,加上薑和蔥段,黃酒小火煮爛.熟後加豆腐塊,蝦皮煮熟,再加入洋蔥和蒜頭,煮幾分鐘後熟後調味,煮沸即可.經常食用,強筋壯骨,潤滑肌膚,滋養五臟,清熱解毒.
·紅糖芝麻糊:紅糖25克,黑芝麻各25克,藕粉100克.先將黑白芝麻炒熟後,再加藕粉,用沸水沖勻後再放入紅糖攪勻即可食用,1日1次沖飲,適用於中老年缺鈣者.
·粳米100克、水1000毫升,入砂鍋燒開,放入山楂、蓮肉各20克、薏苡仁50克、紅棗10枚,小火熬至粥將成時,入冰糖適量,再熬至冰糖化開,分2次空腹服.
·胡蘿卜200克,蘋果(去皮核)、菠菜各15克,洗凈共搗爛,連渣煮服.此方還適於食欲不振.
·蘋果100克、花椰菜、胡蘿卜各50克,鮮紫菜、蘇葉200片共絞取汁,1日1-2次服完.
·雞塊750克,黃豆50克(泡發好)、核桃仁50克、蔥2根(打成結)、薑2片、黃酒15克及鹽,同入氣鍋,加水至2/3滿,小火蒸2小時,出鍋放些胡椒粉食用.
·經常食用含鈣豐富的食物:芝麻、牛奶、蝦皮、魚、海帶、豆類、綠葉蔬菜、蜂蜜等.
·雞蛋蝦米湯:雞蛋3個,蝦米30克.鍋中加適量清水煮沸後,將攪勻的蛋汁與蝦米共入鍋,煮沸後調味食用.
·赤小豆鯽魚湯:活鯽魚1條,赤小豆20克,作料適量.將鯽魚去鱗、鰓及內臟,加蔥、薑、料酒、鹽等調料,醃制片刻,與赤小豆一起入鍋,加水煮爛,分次食用.
·豬骨湯:豬骨300克,烏豆20克.將烏豆洗凈泡軟,與豬骨共入鍋,加清水煮沸後改文火煲1-2小時,調味後食用.此方還可補腎、活血、祛風、利濕.
·芝麻核桃仁粉:黑芝麻、核桃仁各250克.將黑芝麻撿去雜質,淘洗、曬幹、炒熟;同核桃仁共碾成細末,裝瓶備用.1日2次,每次25克,可加適量白糖,溫開水送服或調服.芝麻含有鈣、磷、鐵等礦物質及VA、VD、VE,有良好的抗骨質疏松作用.核桃仁含有優質油脂,可增加骨密度,延緩骨質衰老.兩者合用效果顯著.
·茯苓羊肉包子:茯苓30克,面粉1000克,鮮羊肉500克.先取茯苓煎煮3次,每次加水適量,沸後1小時取藥汁.3次藥液合並加人面粉,常法發面.將羊肉剁成肉末,與其他佐料拌成肉餡.待面發好後,做成包子,蒸熟.溫補脾腎.可作主食或作早晚餐食用.
·雀兒藥粥:麻雀5隻,枸杞子20克,大棗15克,粳米60克.將麻雀去毛、內臟及頭足切碎,與枸杞子、大棗、粳米一同煎煮,待粥將成時,加入薑、蔥、鹽,再沸即可.補腎溫陽益精.可作早晚餐食用.
·茯苓牡蠣餅:茯苓細粉、米粉、羊骨細粉、生牡蠣細粉、白糖各等份.取以上諸粉,加水適量,調和成軟面,搟成薄片,加適量油、鹽,做成小餅,烙熟即成.補脾腎,壯筋骨.可作點心服食.
·桑椹杞子米飯:桑椹30克,枸杞子30克,梗米80克,白糖20克.取桑椹、枸杞子、粳米加水適量並放入白糖,文火煎煮燜成米飯.滋陰補腎.作主食食用.
·法制黑豆:黑豆500克,山茱萸、茯苓、當歸、桑椹、熟地、補骨脂、菟絲子、旱蓮草、五味子、枸杞子、地骨皮、黑芝麻各10克,食鹽1O0克.將黑豆用溫水浸泡30分鐘,備用.再將其他12味藥裝入紗佈袋內,紮緊,放入鍋中,加水適量,煎煮半小時,取出藥液,如此煎煮4次,將藥液合在一起.取藥液、黑豆、食鹽,至豆熟液涸,取出曝曬至幹,裝入罐內或瓶內備用.補腎養肝,強筋壯骨.每日取適量嚼服.
2、老年人骨質疏松最好不要吃哪些食物:(以上資料僅供參考,詳情請咨詢醫生.)
老年人骨質疏松 老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥并发症
骨折是常見並發癥.
