肝腎綜合征 K76.702

肝腎綜合征 K76.702 百科

肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome,HRS)是嚴重肝病患者病程後期出現的以進行性少尿或無尿,血尿素氮及肌酐升高等為主要表現,但腎臟病理檢查無明顯器質性病變的一種進行性、功能性的腎功能不全.

肝腎綜合征 K76.702

肝腎綜合征 K76.702 病因

(一)發病原因

HRS常見於各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎後肝硬化,乙醇性肝硬化等),也可見於其他嚴重肝病,如暴發性肝功能衰竭,重癥病毒性肝炎,原發性和繼發性肝癌,妊娠脂肪肝等嚴重肝實質病變過程中,患者多有誘因存在,最常見的誘因是上消化道大出血,大量放腹水,利尿過度,外科手術後,感染,腹瀉,應激狀態等,但也有部分病人可在無明顯誘因下發生HRS

(二)病理生理

HRS的確切發病機制目前尚未完全清楚.一般認為主要是由於嚴重的肝功能障礙導致腎臟的血流動力學改變.表現為腎血管收縮和腎內分流,致使腎血流量(RBF)減少,腎小球濾過率(GFR)下降,從而引起腎功能衰竭.這些改變為功能性變化而非器質性損害.至於造成HRS腎臟血流動力學改變的確切機制尚不清楚.多數學者認為非單一因素所致,其發病環節可能與有效循環血容量減少、內毒素血癥、血管活性物質及某些激素的失衡等因素有關.

1.全身血容量控制障礙HRS時嚴重的容量控制障礙,導致有效血漿容量減少,通過神經體液系統反射性地引起腎內血管收縮和腎性水鈉瀦留.如嚴重肝病時由於上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉中造成有效循環血容量急驟降低,導致RBF減少,GFR明顯降低,從而誘發FARF.在肝硬化時,容量控制的自穩性異常,容量調節的肝腎反射也發生障礙,通過容量調節的反射機制,引起支配腎臟的交感神經興奮,導致腎素-血管緊張素的分泌增多,腎內血管收縮,血液自皮質向髓質分流,腎皮質缺血,從而使RBF及GFR降低.醛固酮生成增多,腎小管水、鈉重吸收增加,加上抗利尿激素分泌增多,造成嚴重的腎臟水、鈉瀦留,導致HRS發生.

2.內毒素血癥內毒素血癥(endotoxemia,ETM)可能是嚴重的肝病患者發生HRS的重要因素.在肝硬化患者出現HRS時,血中及腹水中內毒素的陽性率非常高,而無HRS出現時,內毒素的檢測大都為陰性.內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的類脂和多糖體成分,對人體可引起發熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補體激活、schwartzman反應,引起DIC,影響機體免疫功能等.嚴重肝病時由於腸道功能紊亂,腸道內革蘭陰性細菌大量繁殖,產生大量內毒素,腸道對內毒素的吸收明顯增加.肝硬化時,由於患者的免疫狀態相對低下,肝網狀內皮系統功能降低,不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內毒素.如合並感染時,此種狀況更加嚴重.嚴重肝病時由於肝細胞解毒功能降低,故由腸道吸收的內毒素可通過肝臟或側支循環大量進入體循環.ETM還可加重肝損害,二者相互影響,造成惡性循環.內毒素具有明顯的腎臟毒性作用,可引起腎內血管的強烈收縮,腎內血液重新分佈,腎皮質血流量減少,RBF及GFR降低,導致少尿和氮質血癥.

3.血管活性物質及激素失衡血管活性物質及某些激素的產生失衡,導致腎內血管收縮.這些物質主要包括:

(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS):RAAS長期以來被認為是生理和病理情況下調節腎臟血流和內環境穩定的一個重要調節系統.臨床研究證明,晚期肝硬化HRS患者,血漿腎素、醛固酮升高.其機制與晚期肝硬化患者有效血容量減少而刺激腎素分泌增加,導致血管緊張素及醛固酮升高有關,還和腎素底物減少導致血管緊張素減少有關,繼而使正常的負反饋機制損害,腎素得以持續分泌.肝硬化患者使用β受體阻滯藥治療,雖然能降低腎素活性,但由於心搏量減少而影響腎臟血液調節,可導致RBF降低;使用血管緊張素轉換酶抑制劑治療時,RAAS活性增高者血壓可明顯降低,而活性不高者血壓下降不明顯.因此,肝硬化使用這些藥物時應註意到上述問題.

(2)前列腺素(PG):嚴重肝功能損害時,患者體內前列腺素代謝失調在HRS發病中起著重要作用.PG為花生四烯酸的代謝產物,是一組具有多種生理活性的物質.其中PGE2、PGA2和PGI2具有擴張血管作用,PGF2a和血栓烷(TXA2)具有收縮血管的作用.血栓烷B(TXB2)為TXA2的水解產物,HRS時尿內TXB2含量增加.肝硬化患者不論是否存在腹水,其腎臟PGE2合成明顯減少,尿中PGI2下降,TXB2含量增加.花生四烯酸的舒、縮血管代謝物之間不平衡在HRS發病機制中起重要作用,其可導致腎血管痙攣,腎組織缺血.

(3)激肽釋放酶-激肽系統(K-KS):腎臟激肽釋放酶由遠端腎小管細胞合成,然後釋放至小管腔及血循環中.肝硬化時激肽釋放酶原和緩激肽濃度降低,HRS時除有上述改變外,尿激肽釋放酶也降低,這些因素在HRS發病中也起重要作用.

(4)假性神經遞質:肝硬化時患者血液中芳香族氨基酸水平升高,通過非特異性脫羧和羥化作用生成苯乙醇胺和鱆胺,這些假性神經遞質能與真性神經遞質和去甲腎上腺素等競爭結合受體,阻斷交感神經正常傳導,引起小血管擴張,周圍血管短路,使腎臟有效血容量降低,導致腎功能衰竭.

(5)心房利鈉肽(心鈉素,ANP)的作用:ANP由心房肌細胞釋放入血後,在肝、腎、肺等臟器中被降解.ANP具有降低血壓,增加GFR及排鈉作用,但不造成持續性RBF增加.此外,ANP還能降低血漿腎素及醛固酮水平.當肝臟受到嚴重損害時,必然會影響到血漿ANP水平.肝硬化時ANP分泌減少與腎臟鈉調節缺陷有關,其相對降低還可能與有效血容量減少致心房內壓和大靜脈內壓降低有關.雖然失償性肝硬化患者循環中ANP水平報道不一致,但在出現HRS時,血中ANP含量均顯著降低.

(6)腎小球加壓素(GP)的作用:GP是一種分子量小於500D的葡糖苷糖,由肝臟分泌,它具有降低腎入球小動脈張力並使之擴張的作用,可促使GFR升高,但不會引起全身血壓升高.嚴重肝功能衰竭時,GP活性顯著降低.這可能與肝臟合成GP減少有關.隨著肝功能衰竭加重,GP的產生明顯減少,則GFR急劇下降,因而可引發HRS的發生.此外,具有擴張血管作用的血管活性腸肽(VIP)可能與HRS的發病有關.抗利尿激素(ADH)升高也與HRS少尿的發生有一定關系.

4.其他因素有報道肝硬化時血中膽紅素升高可引起腎血管收縮.門脈高壓和腹水形成,可使腹腔內壓及腎靜脈壓力增高,可引起腎血流量及腎小球濾過率下降.

肝腎綜合征 K76.702

肝腎綜合征 K76.702 症状

肝腎綜合征的癥狀:

猝死氮質血癥低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥低血壓惡心乏力腹水腹瀉

本綜合征的臨床特點是:

1.嚴重肝病表現HRS多發生於嚴重肝病,如急性重型肝炎,肝腫瘤晚期,大多發生於肝硬化末期,所有患者有均腹水,通常有不同程度的門脈高壓,黃疸,低蛋白血癥,實驗室檢查顯示有不同程度的肝功能異常,可有低鈉血癥,低血壓,嚴重時有肝性腦病存在.

2.多種誘因的表現HRS少數在無明顯誘因下發生,但大多數都有不同的誘因,如強烈利尿,放腹水及消化道出血,病人可有輕度,中度血壓下降,一般沒有嚴重低血壓與休克.

3.腎功能受損表現患者一般無慢性腎病史,原先腎功能可完全正常,氮質血癥和少尿一般進展較緩慢,腎衰可於數月,數周內出現,但也可於數日內迅速出現,表現為進行性及嚴重的少尿或無尿及氮質血癥,並有低鈉血癥和低鉀血癥,嚴重無尿或少尿者亦可呈高鉀血癥,甚至可因高血鉀而致心臟驟停發生猝死;一般肝病先加重,然後出現腎衰,但也可同時出現,隨腎衰出現,肝損害日益加重.

HRS時尿PH為酸性,尿蛋白陰性或微量,尿沉渣正常或可有少量紅,白細胞,透明,顆粒管型或膽汁性腎小管細胞管型,腎小球濾過率及腎血漿流量明顯減少,尿鈉常<10mmol/L,尿滲透壓/血漿滲透壓>1.5,腎臟濃縮功能常維持正常,尿比重>1.020,血肌酐濃度輕度增高,尿肌酐/血肌酐>20.

肝腎綜合征的病程分為3期.

(1)氮質血癥前期:除有肝硬化失代償期的臨床表現外,腎功能方面如肌酐清除率,對氨馬尿酸排泄率和水負荷排泄能力均已受損,血尿素氮一般尚正常,或有短時偏高,血肌酐正常,血鈉偏低,值得註意的是少尿進行性加重,且對一般利尿劑無效,此期維持數天或遷延月餘.

(2)氮質血癥期:一旦進入氮質血癥期,肝腎綜合征的所有癥狀變得明顯.

早期:平均3～7天,尿素氮中度升高,血肌酐尚正常,臨床表現為食欲不振,全身乏力,消瘦,嗜睡,常伴有難治性腹水,肝功能可有進行性惡化.

晚期:幾天內氮質血癥明顯加重,血尿素氮和肌酐進行性增高,並出現口渴,惡心,厭食,淡漠,嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現,有明顯低血鈉,可低於125mmol/L,尿鈉排出量極低,常低於10mmol/L,可有高血鉀,少尿,每天尿量少於400ml,並逐天減少,尿比重正常或增高,部分患者後期發生急性腎小管壞死,尿比重低於正常,鏡檢可出現明顯異常,尿鈉排出量增加,可大於40mmol/L,尿內溶菌酶增高.

(3)氮質血癥終末期:尿量明顯減少或無尿,深度昏迷及低血壓,最後多死於肝功能衰竭,消化道出血,感染及高血鉀等並發癥.

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