黃熱病
黃熱病百科
黃熱病(yellowfever)是黃熱病毒所致的急性傳染病,主要經伊蚊傳播.重型患者有發熱、黃疸和蛋白尿等.主要媒介在城市是埃及伊蚊,在農村為趨血蚊和非洲伊蚊,傳播途徑是經蚊的叮咬.本病在非洲和南美洲的熱帶和亞熱帶呈地方性流行.亞洲尚無本病的報告.
黃熱病
黃熱病病因
(一)發病原因
黃熱病病毒屬蟲媒病毒B組披膜病毒科,病毒直徑約22～38nm,呈球形,有包膜,含單股正鏈RNA,易被熱,常用消毒劑,乙醚,去氧膽酸鈉等滅活,但在血中能於4℃保存1個月,在50%甘油中於0℃下可存活數月,於-70℃或冷凍幹燥條件下可保持活力數年.
最初分離的黃熱病毒Asibi株通過組織培養弱化成17D株,用以制備減毒活疫苗,預防效果良好.
(二)發病機制
病毒侵入人體後,迅速進入局部淋巴結,並在其中不斷繁殖,3～4天後進入血液循環形成病毒血癥,繼之,病毒侵入肝,脾,腎,心,骨髓,淋巴等處,數日後病毒從血中消失,而淋巴結,脾,骨髓中依然存在.
黃熱病的病理損害是由於病毒聚集於不同器官和組織並在其中繁殖所致,主要受損臟器為肝,腎,心,其他組織器官亦可有不同程度的退行性變.
肝臟病變主要在小葉中帶,肝細胞混濁腫脹,胞核變大,呈多發性微小空泡性脂肪改變,凝固性壞死及嗜酸透明變性,炎癥反應輕微或缺乏,無明顯組織增生,嚴重肝臟病變可導致深度黃疸,出血及低血糖等,腎臟病變輕重不一,自腎小管上皮濁腫至腎小管壞死,特殊染色可見腎小球基底膜增厚,球囊間隙與近端腎小管腔內有蛋白質物質,遠端腎小管存在透明與色素管型,腎功能減退和尿毒癥系因血容量減少,腎小管壞死等所引起,心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤,重癥病例可有灶性出血,病變常累及竇房結和希氏束,臨床可出現心率減慢,心律失常,心衰等癥狀,腦部偶見水腫及小的出血灶,組織學變化以細胞變性,脂肪浸潤,壞死,而無明顯的炎癥細胞浸潤為特點,病灶呈散在性分佈.
黃熱病
黃熱病症状
一、癥狀
臨床表現
潛伏期3～6天.多數受染者癥狀較輕,可僅表現為發熱、頭痛、輕度蛋白尿等,持續數日即恢復.黃熱病根據病情輕重,可分為極輕型、輕型、重型和惡性型.極輕型和輕型僅靠臨床難以作出診斷,因其發熱,頭痛,肌痛僅持續1～2天自愈,難以與流感,登革熱等相鑒別,隻有依靠病原學或血清學試驗方能證實.這兩型病例數多,易忽略,是流行病學上的重要傳染源.重型患者隻發生在約15%的病例.病程經過可分為4期.
1、感染期(病毒血癥期)急起高熱,可達40℃以上,可伴畏寒或寒顫、劇烈頭痛、背痛、腿痛和全身衰竭、眼部充血、鼻衄、惡心嘔吐,舌尖及舌緣鮮紅,中央有苔,相對緩脈,上腹不適,壓痛明顯.隨病情逐漸加重,病人煩躁不安,第3天出現黃疸,第4天出現蛋白尿.血白細胞總數及中性粒細胞比例下降.本期持續3～4天.
2、緩解期發熱部分或完全消退,癥狀緩解,持續數小時至24h.
3、中毒期(器官損傷期)病毒血癥期後,病程第4天左右,病人癥狀可出現短暫的緩解,體溫降低,癥狀改善.但幾小時～24小時後癥狀再度出現並加重,表現為熱度上升,心率減慢,心音低鈍,血壓降低,黃疸加深,尿蛋白量增多,頻繁嘔吐,上腹痛更明顯.各種出血征象相繼出現,如牙齦出血,鼻衄,皮膚瘀斑,嘔血,黑糞,血尿,子宮出血等.如出現頻繁呃逆或嘔吐鮮血,黑便,昏迷,譫妄,無尿等,均為病情轉危的先兆,常於第7～9天內死亡,偶見暴發型病例在病程第2-3天死亡,而無明顯肝腎損害.該期一般3～4天,少數病例可延長至2周以上.
4、恢復期體溫下降至正常.癥狀和蛋白尿逐漸消失,但乏力可持續1～2周或更久.此期仍需密切觀察心臟情況,個別病例可因心律不齊或心功能衰竭死亡.存活病例一般無後遺癥.
診斷
黃熱病根據病情輕重,可分為極輕型、輕型、重型和惡性型.
極輕型和輕型僅靠臨床難以作出診斷,因其發熱,頭痛,肌痛僅持續1～2天自愈,難以與流感,登革熱等相鑒別,隻有依靠病原學或血清學試驗方能證實.這兩型病例數多,易忽略,是流行病學上的重要傳染源.輕癥和隱性感染常需依賴血清免疫學試驗包括單克隆抗體、ELISA等技術始能得出結論,也可采用PCR檢測血標本的病毒RNA,必要時作血液的乳鼠腦內接種以分離病毒.若患者以往未患過同屬病毒感染,則血凝抑制試驗、中和試驗、補結試驗等的陽性結果即可藉以作出診斷.如第2份血清中仍無特異性抗體的出現,則可將黃熱病的可能性除外.
重型和惡性型黃熱病,臨床上可分為三期,全病程10天左右.重癥病例的診斷一般無困難,流行病學資料及一些特殊臨床癥狀如顏面顯著充血、明顯相對緩脈、大量黑色嘔吐物、大量蛋白尿、黃疸等均有重要參考價值.
黃熱病
黃熱病检查
(一)一般常規及生化檢查早期中性粒細胞數減少,血小板計數正常或稍減少,血清膽紅素,ALT,AST等升高,病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L,大便隱血常呈陽性,腦脊液壓力常增高,細胞數正常,心電圖可示ST-T波異常,PR和QT間期改變等,凝血時間,凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長見於黃疸病例.
(二)病毒分離取病程4日以內的患者血液註入乳鼠腦內或傳代的Vero細胞,可分離出病毒,並用血清免疫學進行鑒定.
(三)血清免疫學試驗取急性期及發病後2～4周的恢復期血清作IgM抗獲ELISA(IgMontibodycaptureELISA),血凝抑制試驗,補體結合試驗或中和試驗,IgM抗體,血凝抑制抗體和中抗體在發病後5～7天內出現,CF抗體在病後7～14天內出現,恢復期血清的抗體效價呈4倍以上增高者可確診為本病,由於IgM和CF抗體存在的時間相對較短,效價升高時提示近期感染,如血清內有特異性IgG抗體且效價無動態變化,則提示病人過去曾感染過本病.
采用ELISA方法檢測發病早期血清中的病毒抗原,有助早期診斷,此方法特異,敏感性較高,可在數小時內獲結果,在一般實驗室均可采用.
(四)病毒核酸的檢測應用逆轉錄(RT)-PCR方法檢測黃病毒RNA,特異性強,靈敏度高,國內外均有報道,為本病的早期,快速診斷提供瞭可靠的方法,但此項檢查需要一定的技術和條件,一般實驗室難以推廣.
(五)肝穿刺檢查對患者不宜進行肝穿刺,因可導致出血等嚴重後果,對死亡病例可用內臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查,小鼠接種和酶免疫測定(應用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體).
(六)心電圖可見PR及QT間期延長及ST-T波異常.
黃熱病预防
一、預防
預防措施的重點因不同地區而異,在中、南美洲各城鎮以防蚊滅蚊為主;在非洲由於多數屬於叢林型,且居民點比較分散,宜重點推行預防接種.患者應就地集中收治,予以防蚊隔離,這在病程最初4d內尤為重要.加強國境檢疫,來自疫區的人員必須出示有效的預防接種證明書,必要時留驗觀察.
防蚊滅蚊是防止黃熱病的有效措施之一,方法包括發現和消滅孳生地、捕捉殺滅成蚊等.宜用菊酯類、殺螟松等殺蟲劑.巴西等南美國傢采用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果.對來自疫區的各種交通工具如舟、車、飛機等給予嚴密滅蚊處理.
預防接種是防止本病暴發流行和保護個人的有效措施.當本病流行時宜在一定人群中普遍進行預防接種,而以易感兒童為重點對象.接種1次即可,免疫力於接種後7-9d產生,並可維持10年以上,甚至終身.防疫人員、進入疫區的部隊、林業人員、獵民、與黃熱病病毒接觸的實驗室人員,以及去疫區的旅客等均需接種疫苗.中國采用幹燥黃熱病減毒活疫苗,皮下註射1次,0.5ml.近年來有應用皮膚劃痕法接種者,劃痕3條後滴疫苗各一滴.
二、護理
1、管理傳染源患者宜就地治療,予以防蚊隔離.加強國境檢疫,要求來自疫區的旅行者必需持有效的預防接種證書.
2、切斷傳播途徑本病流行的規模取決於適於媒介蚊蟲密度增加的條件,防蚊、滅蚊是重要措施之一.
3、保護易感者預防接種是防止暴發流行和保護易感者的有效措施.長期使用的歷史證明黃熱病減毒活疫苗17D是一種有效的疫苗,劑量0.5～1.0ml皮下註射一次即可,接種後7～9天即可產生免疫力,保持10年以上,雞蛋過敏者應慎用.自1945年應用以來總劑量已達20億人份,隻發現18例腦炎與疫苗有短暫的聯系,其中15例年齡均在4個月或4個月以下的兒童,提示這種減毒活疫苗有嗜神經性,特別是對未成熟神經系統的毒性作用是明確的.有的國傢規定6個月以下兒童不應接種.近期研究表明黃熱病疫苗與乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫苗、傷寒Vi多糖菌苗聯合接種,均不會減低各自的免疫效果,副反應也未增加.
