非霍奇金氏淋巴瘤
非霍奇金氏淋巴瘤百科
非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinslymphoma,NHL)又稱惡性淋巴瘤,起源於增殖分化過程中的淋巴細胞,它的擴散方式與相應的正常淋巴細胞移行方式相似.
非霍奇金氏淋巴瘤
非霍奇金氏淋巴瘤病因
一、發病原因
大多數兒童NHL的發病機制不明.患者的免疫淋巴祖細胞無控制地增生,失去進一步分化的能力而在宿主體內逐漸積累而引起NHL.有證據表明NHL是克隆性增生引起的,在NHL患者的惡性腫瘤細胞中可以看到克隆性的染色體核型異常.
在感染HIV的患者中,淋巴細胞異常增生發生率高,特別是在伯基特和大B細胞淋巴瘤中,而且在AIDS患者中NHL可以是首發臨床癥狀.在免疫缺陷患者中,EB病毒在淋巴細胞增殖中起瞭重要作用,EB病毒引起的B細胞增殖為隨後的惡性腫瘤的形成提供瞭一個細胞庫.
二、發病機制
大部分伯基特淋巴瘤患者的惡性腫瘤細胞有染色體核型異常,8號染色體長臂遠端與14號染色體易位,即t(8;14)(q24;q32).對T-NHL和T-ALL的研究發現它們有相似的易位,包括TCR的α、β、γ鏈易位,這些易位包括瞭與細胞增殖有關的基因位點.因此,在兒童NHL的所有亞型中,染色體易位在淋巴瘤發生中起瞭核心作用.但這些染色體易位導致淋巴瘤發生的確切機制不明.
組織病理學是NHL最基本也是最重要的診斷手段,有多個分類系統,根據美國國立癌癥研究所工作分類(WF)方案,兒童NHL主要的組織類型為淋巴母細胞型,小無裂型及大細胞型.幾乎所有類型均為彌漫型,高度惡性,少數大細胞型為中、低度惡性.NHL時淋巴組織結構均被破壞,在非淋巴組織中,腫瘤細胞浸潤於正常細胞、膠原、肌纖維之間.
淋巴母細胞型在組織細胞學上無法與急性淋巴細胞白血病(ALL)浸潤相鑒別,兒童腫瘤專傢常把骨髓腫瘤細胞是否超過25%來劃分ALL還是NHL,但這一標準是人為劃分的,臨床上會出現診斷為NHL,但復發時骨髓首發,或診斷為ALL,而復發時隻有局限腫塊.可以認為淋巴母細胞型NHL和ALL,尤其是T-ALL上是同一疾病的不同臨床類型,前者病變細胞較後者稍成熟,治療上可同樣采用治療ALL上的方案.
小無裂型根據多形性表現可分為Burkitt和非Burkitt或稱Burkitt樣,在兒童中尚未發現兩者間有臨床特征、免疫表型、核型及分子學變化的差別.Burkitt在細胞大小及形態上很均一,而非Burkitt有多形性.Burkitt淋巴瘤在腫瘤細胞間常散在吞有核碎片的吞噬細胞,由此形成星空樣特征.有骨髓浸潤時難於與成熟B細胞性ALL鑒別.有學者認為BurkittNHL與成熟B細胞性ALL是有不同臨床表現的同一疾病,可同樣采用針對BurkittNHL的含有大劑量烷化劑的化療方案.
大細胞型中間變型淋巴瘤具特征性地浸潤淋巴竇,腫瘤細胞常常大而畸形,有豐富的漿和不規則核.可將此類腫瘤分為細胞變異型,霍奇金淋巴瘤樣型和不表達CD30的多形T細胞型(即外周T細胞型),這些類型有時伴有噬血細胞增生性反應.有一部分大細胞淋巴瘤可能確實屬於組織細胞來源.
NHL組織形態分類可指導臨床治療,但目前仍有多個分類系統,而且各系統間常有矛盾.采用同一分類系統,不同病理科醫生亦可能報出不同的病理類型,重復性較差,因此需要免疫表型、核型及分子學變化加以補充.
非霍奇金氏淋巴瘤
非霍奇金氏淋巴瘤症状
一、癥狀
NHL臨床表現差異大,一些病人僅有外周淋巴結腫大,幾乎無全身癥狀,病理也一目瞭然,因此在活檢後即明確診斷.但另一些病人臨床表現復雜而危重,而且病理標本的獲得與病理診斷均十分困難.各種病理亞型有相對特殊的臨床表現.
1、非特異性癥狀發熱,熱型不定,淺表淋巴結腫大,盜汗.腫瘤可原發於身體任何部位並出現與腫瘤部位相關的壓迫癥狀.無有效治療時腫塊活檢部位或腫塊外傷後可長久不愈.晚期病人出現消瘦、蒼白、肢體疼痛、出血傾向,肝、脾腫大,腎臟也可因浸潤而腫大,並可觸及.
2、淋巴母細胞型(70%為T細胞性)70%原發於胸腔,特別是縱隔.當原發於縱隔時常見癥狀有胸痛、刺激性咳嗽、吞咽困難、氣促、平臥困難,重者有發紺、頸頭面部及上肢水腫,胸部X線平片可見中、前縱隔巨大腫塊,可伴有不等量胸腔積液.腹腔為原發部位較少見.少數病人在診斷時就有中樞神經系統浸潤,並出現相應癥狀與體征.在淋巴母細胞型NHL骨髓浸潤較常見,此時無論從細胞形態學、免疫學還是細胞遺傳學均較難確定究竟是ALL還是NHL骨髓浸潤.
3、小無裂型(95%以上為B細胞性)原發於腹腔較多見,可有腹痛、腹圍增大、惡心、嘔吐、大便習慣改變,肝、脾腫大,腹水.有時可表現為腸套疊、胃腸道出血、闌尾炎樣表現,甚至少數病人發生腸穿孔等急腹癥.右下腹腫塊較多見,需與炎性闌尾包塊、闌尾炎鑒別.其次較多見的原發部位為鼻咽部,出現鼻塞、打鼾、血性分泌物及吸氣性呼吸困難.
4、大細胞型(70%為T細胞性,30%為B細胞性)病程相對較長,可有較特殊部位的浸潤,如大細胞性B細胞型NHL浸潤縱隔,而小無裂B細胞型浸潤縱隔較為少見.大細胞間變型可原發於皮膚皮下組織、中樞神經系統、肺、睪丸、骨,甚至肌肉和胃腸道等,並出現相應的癥狀.
5、中樞浸潤以上各型均可發生腫瘤細胞中樞神經系統浸潤,常與骨髓浸潤同時存在,包括腦膜、腦神經、腦實質、脊髓旁及混合性浸潤,出現頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀,或面癱、感覺障礙、肌力改變、截癱等.如不給予中樞神經系統預防性措施,病程中中樞神經系統浸潤機會很高,眼神經與面神經受累機會較多.
6、臨床分期分期的目的是評估疾病進展快慢程度以明確診斷和指導正確治療.AnnArbor分期系統已被廣泛應用於兒童HD,但對兒童NHL則不適用,因為兒童NHL不像HD那樣呈現一個順序和可預見的形式.St.Jude兒童研究醫院的臨床分期系統已被廣泛接受.
經骨髓穿刺,骨髓細胞有大於25%的腫瘤細胞的兒童認為有ALL,局限性部位的一個腫瘤如果骨髓細胞中有5%～25%的腫瘤細胞則認為是Ⅳ期NHL.
在大部分分期系統,兒童NHL分成兩大類:一類是部位良好的局限性疾病(Ⅰ期和Ⅱ期),占兒童NHL的35%～40%,經現代治療有良好的預後;另一類是部位不佳的腫瘤和播散性腫瘤(Ⅲ期和Ⅳ期),大部分治療失敗,預後不良.
確診有賴於組織學活檢(包括免疫組化檢查及分子細胞遺傳學檢查).不僅可確診,還可做出分型診斷,這對瞭解該病的惡性程度、估計預後及做出正確的治療方案都至關重要.
正確處理和固定活檢物質對於正確診斷十分重要.正確處理活檢物質可以做一系列補充檢查,特別是免疫表型分析、細胞基因學分析、融合蛋白的分子學檢查及免疫球蛋白形式和TCR基因重排檢查,對正確診斷起輔助作用.首要原則是盡可能少使用侵入性操作過程.有胸腔積液者行胸穿進行細胞學檢查和免疫學檢查,經常可以在數小時內提供診斷,如果骨穿結果正常及沒有早期可以得到的積液,可以選擇縱隔外淋巴結進行活檢.如果可以取到的外周淋巴結活檢結果陰性,則可以在局麻下行胸骨旁縱隔切開術,也可以在X線指導下行縱隔腫塊的針刺活檢或針刺抽吸.
以淺部淋巴結腫大發病者,活檢可以確診,關鍵是對一些無痛性淋巴結腫大者要提高警惕,而原發於深部淋巴結者,則易漏診,故對長期發熱原因不明者,如懷疑為NHL應進行手術探查.
腹部巨大淋巴瘤患者由於代謝紊亂和腎功能異常,特別是快速生長的伯基特淋巴瘤,也給診斷帶來瞭困難.腹水經常包含有大量惡性腫瘤細胞,正確的細胞學檢查結合免疫表型檢查可以提供一個快速的診斷,而使患者免去瞭剖腹探查術和全麻的額外風險.
非霍奇金氏淋巴瘤
非霍奇金氏淋巴瘤检查
一、檢查
懷疑NHL時可先做快速、簡便並可能明確診斷的檢查,如骨髓塗片、體液腫瘤細胞檢查,不能明確診斷時應及時做病理活檢.實驗室診斷應包括以下幾個方面:
1、血液學檢查疾病早期外周血象常不受影響,偶見嗜酸性粒細胞增高.疾病晚期或有骨髓浸潤時出現血紅蛋白及血小板下降,白細胞增高較降低更為多見.血沉可增快,但非特異性.
2、病理組織形態學檢查病理組織形態學診斷仍為最傳統、最主要的方法.形態上需與其他小圓細胞腫瘤相鑒別,如Ewing肉瘤、橫紋肌肉瘤和神經母細胞瘤.非腫瘤性淋巴組織增生過程,特別是兒童自身免疫性疾病有長期的淋巴結腫大時很難單獨以組織形態學來與NHL鑒別,需結合免疫組織化學、細胞及分子遺傳學檢查作最後診斷.根據WF分類,兒童NHL最常見的類型(90%以上)為淋巴母細胞型、小無裂型和大細胞型.
3、免疫表型分析對組織形態學加於補充,大部分免疫標記與相應分化階段的正常淋巴細胞共有,但有克隆性表現或成熟組織出現幼稚細胞所具有的標記時,支持腫瘤的診斷.根據免疫表型將NHL分為T細胞性和B細胞性兩個類型,70%以上的淋巴母細胞型NHL免疫表型為T細胞性,95%以上的小無裂型為B細胞性,大細胞型中以T細胞性多見,小部分為B細胞性.Ki-1抗原(CD30)對間變型大細胞淋巴瘤有診斷意義.
4、有條件時做細胞遺傳學及分子生物學檢查腫瘤細胞有t(8;14)、t(8;22),t(8;2)時支持B細胞性NHL診斷.從分子生物學水平看,如檢測到免疫球蛋白或T細胞抗原受體基因重排可確定腫瘤為淋巴系統來源.真正組織細胞起源的類型十分少見,此時非特異性酯酶陽性,有時T6抗原陽性(Langerhanscell抗原)或出現其他的單核/組織細胞抗原,並可見吞噬細胞增多.
5、分期檢查NHL整的診斷應包括病理形態、免疫分型和分期,分期可指導臨床治療的強度.分期檢查應包括骨髓塗片或活檢、頭顱及胸腹影像學檢查(選擇性CT、MRI、B型超聲或X線平片)、腦脊液離心甩片找腫瘤細胞、全身骨掃描,通過這些檢查確定腫瘤浸潤范圍並據此作出臨床分期.
6、生化檢查、血清學檢查不能提供診斷依據.NHL時VMA,HVA,α-FP,癌胚抗原水平正常.LDH非特異性升高,並與腫瘤負荷成正比.血清可溶性IL-2受體升高(傳單及其他一些良性疾病亦可升高)、β2-微球蛋白升高.小無裂型時可出現單克隆免疫球蛋白條帶.有肝臟浸潤時可有肝功能異常.這些指標均不能用作與其他疾病相鑒別的主要依據.高腫瘤負荷者治療前就可以發生自發性腫瘤細胞溶解綜合征,出現電解質紊亂,如高血鉀、低血鈣、高血磷,高尿酸血癥,高尿素氮等.
可選擇性做胸部X線平片、腹部B超、胸部CT、腹部CT,以確定病變的范圍.由於67Ga對淋巴組織親和力高,可做67Ga掃描作為補充檢查確定腫瘤浸潤范圍.
非霍奇金氏淋巴瘤预防
一、預防
1、避免接觸有害因素避免接觸有害化學物質、電離輻射等引起白血病的因素,接觸毒物或放射性物質時,應加強各種防護措施;避免環境污染,尤其是室內環境污染;註意合理用藥,慎用細胞毒藥物等.
2、大力開展防治各種感染性疾病,尤其是病毒感染性疾病,做好預防接種.
3、做好優生工作,防止某些先天性疾病,如21-三體、范可尼貧血等.加強體育鍛煉,註意飲食衛生,保持心情舒暢,勞逸結合,增強機體抵抗力.
