頸椎結核 A18.007+ 治疗
關於脊椎結核治療的歷史可以追朔到17世紀,當時有效的治療方法僅限於長期臥床和休息.隨著抗結核藥物在臨床應用,外科技術的進一步發展,尤其自六十年代以後頸椎結核的治療方法的改進,頸椎結核的治愈率有瞭很大的提高.頸椎結核也是全身結核感染的局部表現,因此治療本病時不應忽視全身性治療,在強調手術治療的同時不應忽視行之有效的非手術療法.
一、非手術療法:
血運豐富的頸椎不但發病率低,而且病變吸收快,修復能力強.因此,不少病例可以通過非手術療法獲得治愈.
1.一般治療:
頸椎結核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥.全身狀況好壞與病灶好轉或惡化有密切關系.休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結核所不可缺少的.休息使機體代謝作用降低,消耗減少,體溫下降,體重增加,有利於體力恢復.因此,患者要有足夠的休息和睡眠.同時改善營養狀況也很重要.積極補充營養,給予可口、易消化、富於營養的食物.營養狀況較差的可補給魚肝油,維生素B、C等.貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等.嚴重貧血的患者可間斷輸血,每周1～2次,每次100～200ml.肝功能不好的需進行保肝治療.合並感染的可給廣譜抗生素,或根據藥物敏感試驗給敏感藥物.對截癱患者應加強護理,預防褥瘡,並防止肺部感染和泌尿系感染.
2.局部制動:
為瞭緩解、防止增加畸形,避免病變擴散,減少體力消耗,及時使患者休息,頸部制動非常重要.病情較重者可采用頸托、支架或石膏保護.病情較重或已發生截癱者,應絕對臥床.必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引.枕頜帶牽引適用於小兒及病期較短、肌力較弱的患者,牽引重量為1～2kg.吃飯時可將牽引暫時拿下,以便開口.顱骨牽引比較安全、舒適,而且能給予較大的牽引重量,成年人可用5kg重量,兒童酌減,畸形糾正後可使用2kg維持.牽引時可以使患者仰臥,身下墊一厚褥子,枕部放在床上,使頸椎處於過伸位.對於長期應用牽引治療的患者應註意預防枕骨結節處發生褥瘡.預防的方法是定時翻身,在枕骨結節下方墊一氣圈,定時按摩並用酒精塗擦.
3.抗結核藥物治療:
抗結核藥物的應用在頸椎結核治療中起重要作用,可提高療效,促進病變的愈合.目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈黴素.二線藥物包括丁胺卡那黴素、卷須黴素、卡那黴素、環絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等.
①異煙肼(INH)具有最強的早期殺菌作用,預防藥物產生耐藥性最好.口服吸收快,易滲入胸腔、腹腔,腦脊液和關節液中,且能滲入細胞內,故亦能殺滅細胞內的結核桿菌.成人每天用量300mg,分3次服用.小兒用量,每天每kg體重10～20mg.異煙肼對肝功能有損害,還有引起神經炎及精神癥狀,服用期間註意定期檢查肝功能,大量服用可加服維生B6.
②利福平(RFP)滅菌作用最強.口服後經腸道吸收,在血液中能較長時間維持高濃度,能通過血腦屏障進入腦脊液.利福平對結核病的治療效果較好.成人劑量為每天450～600mg,可於清晨空腹服用,亦可分兩次服用.兒童一般用量為每日每千克體重20mg.利福平有肝功能損害,胃腸道反應,皮膚反應,流感樣反應等副作用.故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用,老年人、兒童、營養不良者慎用.
③吡嗪酰胺(PZA)具有對酸性環境中細胞內結核菌群的特殊的滅菌作用.PZA和RFP聯合則具有最強的滅菌作用.成人每天用量1～1.5g,分2～3次口服.中毒作用為肝功能損害,並能引起關節疼痛.
④乙胺下醇(EMB)抗結核作用較強,可彌漫到人體各組織中.成人用量為每天750mg,一次服完以便獲得高峰血濃度.副作用有視力障礙.當早期出現色覺障礙時即應停藥.
⑤鏈黴素(SM)屬抑菌藥,僅對細胞外的結核桿菌有殺滅作用.口服不易吸收,肌肉註射可以滲入到各種組織中,但不能或很少通過血腦屏障.長期服用可有聽神經損害和腎功能損害,註意定期檢查腎功能.成人使用劑量,每天1g,分兩次肌註.兒童用量為每天15～30mg/kg體重.
抗結核藥物的使用原則是早期、足量、聯合、規律用藥.目前臨床所用的聯合用藥方案很多,有人研究表明:INH、RFP和PZA三藥聯合使用能發揮各自作用和協同作用,作用於三種不同代謝菌群和細胞內外菌群,藥物在不同pH值的情況下達到殺菌和滅菌作用,從而大大縮短治療時間.療程一般為6～9個月.用藥期間註意觀察毒副反應.定期檢查並及時調整.
二、手術治療:
在抗結核藥物的控制下,及時徹底地清除結核病灶,可以大大縮短療程,預防畸形或截癱的發生,大大提高瞭頸椎結核的治愈率.同時應強調手術適應證,不應濫用手術.
手術適應證:
①有較大的寒性膿腫;
②影像學顯示病灶內死骨及空洞形成者;
③有脊髓壓迫癥狀者;
④竇道經久不愈者;
⑤局部病灶穩定,患者全身狀況允許.
手術前準備:
除瞭常規的術前準備外,還應系統使用抗結核藥物,使病變相對穩定,體溫、血沉接近正常.對全身狀況較差者應加強營養,盡量糾正貧血和低蛋白血癥等.必要時輸血、人體白蛋白等.寰樞椎結核有脫位發生和出現嚴重畸形的患者術前作牽引治療,使脫位整復,糾正畸形.
麻醉及其註意事項:
頸椎結核患者的手術,麻醉多采用氣管插管靜脈復合麻醉.必要時可行氣管切開後插管.頸椎結核患者體質較弱,尤其是合並高位截癱、咽後壁膿腫等情況,給麻醉帶來一定困難.頸椎活動受限,聲門難以暴露;頸椎椎體骨質破壞,嚴重者合並頸椎脫位,用力不當導致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過猛、咽後壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差,對麻醉藥物耐受性亦差.故插管應小心完成,並發咽後壁膿腫以及截癱者,均行清醒插管.咽後壁膿腫較大者,於插管前抽吸膿汁.
手術方法:
頸椎結核的手術治療主要為結核病灶清除術.根據不同病情可行病灶清除植骨術、病灶清除椎管探查術、單純膿腫切開排膿術、枕頸融合術等.
①寰樞椎結核病灶清除術寰樞椎結核病灶多位於寰椎前弓和樞椎齒狀突,多數病例經過牽引、休息及抗結核藥物治療後可吸收.若保守治療無效,則病灶清除可經口腔入路.術前3天開始清潔口腔,並用廣譜抗菌素咽部噴霧.手術時患者仰臥,頸部過伸位.先在局麻下行氣管切開插管給全麻.用開口器將口張大.口腔及咽後壁粘膜用硫柳汞液消毒.懸雍垂用絲線縫合在軟腭上,用壓舌器將舌根向下壓.在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住,防止膿液和血液流入.在咽後壁正中膿腫最隆起處縱形切開,切口長約4cm,一般出血不多.切開膿腫壁後立即將膿汁吸走.經此切口伸入小刮匙將幹酪樣壞死物質,死骨和肉芽等刮凈.向兩側刮除病灶時須註意避免損傷椎動、靜脈.病灶清除完畢後沖洗,註入抗結核藥物,最後分兩層縫合創口.
②頸2～7椎體病灶清除術手術一般從前方入路.麻醉成效後,患者仰臥,頸部過伸位.選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口,頸後三角的寒性膿腫可采用鎖骨上切口.按頸前路途徑顯露膿腫後,保護好皮膚和正常組織,用手指觸摸椎前軟組織,確定膿腫的部位和范圍,必要時可用空針試探穿刺.在膿腫正中切開,以免損傷位於椎旁的頸交感神經和膈神經.切開膿腫壁後吸凈膿汁,將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及幹酪樣物質等徹底清除,膿腫壁應盡量切除幹凈.椎體病變應清除徹底,直至周圍出血的健康骨質為止.如病變椎體較多,其間未受累的椎間盤亦應同時摘除.沖洗病灶後,放入抗結核藥物.必要時植入自體髂骨或肋骨塊.放置橡皮半管引流條後,按層縫合創口.術後24～48小時拔出引流條等.
③其他手術寰樞椎結核行病灶清除術後,為瞭維持頸椎穩定性,大多在半年後行頸1～2或枕頸融合術.寒性膿腫較大,病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術者,可行單純膿腫切開排膿術.病變嚴重造成椎管狹窄者,可行椎體病灶清除和椎管探查術.後路病灶清除融合術目前多不主張采用.
術後處理及康復:
術後一般需臥硬板床休息.兒童患者可石膏制動.一般需1個月左右,最好經X線檢查,證明患者的病灶已穩定.植骨已融合,血沉已恢復正常時,才允許其下地活動.下地活動時須頸托或支架保護,一般要維持保護10～16周.術後應繼續使用抗癆藥物,並根據患者全身情況及病灶穩定程度制定合適的化療方案和用藥時間.為瞭防止感染,手術後可加抗感染藥物7～10天.加強營養和全身支持治療.每3個月復查肝腎功能、血沉和X線片以瞭解病灶愈合和病變穩定情況.鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,加強功能鍛煉.經過各項治療處理頸椎結核患者有很高的治愈率,約有95%.
頸椎結核 A18.007+ 饮食
1、多以清淡食物為主,註意飲食規律.
2、根據醫生的建議合理飲食.
頸椎結核 A18.007+ 并发症
1.頸椎結核常可形成寒性膿腫,頸椎椎體病變的結核性肉芽組織,炎性滲出物,壞死組織等形成膿汁穿破椎體皮質匯集到椎體一側的骨膜下,形成局限性椎旁膿腫,病變繼續發展,膿汁增加,膿汁可突破椎體前方骨膜和前縱韌帶,匯集到椎體骨膜的前方和頸長肌的後方,頸4以上病變,膿腫多位於咽腔後方,因而也稱咽後膿腫,頸5以下病變,膿腫多位於食管後方,巨大的咽後膿腫,可將咽後壁推向前方,與舌根靠攏,因而患者睡眠時鼾聲甚大,甚至引起呼吸和吞咽困難,下頸椎病變的膿汁可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩側,使上縱隔的陰影擴大,有如腫瘤的外觀,咽後,食管後膿腫都可穿破咽腔或食管,形成內瘺,使膿汁,死骨片由口腔吞下或吐出,椎體側方病變的膿汁也可在頸部兩側形成膿腫,或沿椎前筋膜及斜角肌向鎖骨上窩流註,該處膿腫可向體外穿破形成竇道,竇道形成後常經久不愈,當存在混合感染後十分難處理.
2.頸椎結核產生的膿汁,肉芽,幹酪樣物質,死骨和壞死椎間盤等可凸入椎管內,壓迫神經根和脊髓,病變椎體的脫位或半脫位亦可使脊髓受壓,患者可出現痙攣性癱瘓.
