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子宮肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤,也是人體中最常見的腫瘤之一,又稱為纖維肌瘤(fibromyoma)、子宮纖維瘤(fibroid).由於子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成,其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織而存在,故稱為子宮平滑肌瘤(uterineleiomyoma)較為確切.簡稱子宮肌瘤.

妊娠合並子宮肌瘤纖維肌瘤子宮纖維瘤子宮平滑肌瘤子宮肌瘤病因

(一)發病原因

有關子宮肌瘤形成及生長的病因迄今仍不十分清楚,可能涉及到正常肌層的體細胞突變,性激素及局部生長因子間的較為復雜的相互作用.

根據大量臨床觀察和實驗結果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤,雌激素是促使肌瘤生長的主要因素,如臨床上子宮肌瘤多見於30～50歲婦女,而青春期前則罕見,絕經後肌瘤停止生長,逐漸萎縮甚至消失;在妊娠,外源性高雌激素的情況下,肌瘤生長較快;抑制或降低雌激素水平的治療可使肌瘤縮小;子宮肌瘤患者常合並子宮內膜增生過長,子宮內膜異位癥,實驗研究表明,肌瘤組織中雌二醇濃度高於正常肌組織,提示肌瘤局部存在高雌二醇環境,Brandon等還發現,同一子宮中子宮肌瘤中雌激素受體(ER)濃度及ER-mRNA水平顯著高於正常肌組織,近代研究還發現,孕激素也是促進子宮肌瘤生長的因素,研究表明肌瘤組織較周邊肌組織中孕激素受體(PR)濃度及PR-mRNA含量增加,分泌期的子宮肌瘤標本中分裂相明顯高於增殖期的子宮肌瘤,用孕激素安宮黃體酮(MPA)治療的子宮肌瘤病例,組織切片中發現每高倍視野的有絲分裂相明顯高於對照組,Friedman等發現,促生長激素釋放激素激動劑(GnRH-a)誘導的低雌激素狀態可使肌瘤縮小,但這種作用可被孕激素抑制,且能使已縮小的肌瘤迅速長大.

此外,還有學者認為生長激素(growthhormone,GH)與肌瘤生長亦有關,GH能協同雌激素促進有絲分裂而促進肌瘤生長,並推測人胎盤催乳素(HPL)也能協同雌激素促有絲分裂作用,認為妊娠期子宮肌瘤生長加速除與妊娠期高激素環境有關外,可能HPL也參加瞭作用.

近代研究還認為,一些生長因子在子宮肌瘤的生長過程中可能亦起著重要作用,如胰島素樣生長因子Ⅰ和Ⅱ(IGF),表皮生長因子(EGF),血小板生長因子A,B(PDGF-A,B).

近代細胞遺傳學研究提示,染色體結構異常與子宮肌瘤的發生,發展有一定聯系,子宮肌瘤具有染色體的結構異常,如染色體的異位,丟失和重排,有報道子宮肌瘤組織培養中異常核型可達34.4%～46.1%,在組織學特殊的肌瘤其核型異常更為突出.

子宮肌瘤亦可發生於高雄激素水平的腎上腺性腺綜合征患者,其發生機制尚不清楚,此外卵巢功能,激素代謝均受高級神經中樞的控制調節,故神經中樞活動對肌瘤的發病也可能起重要作用,因子宮肌瘤多見於育齡,喪偶及性生活不協調的婦女,長期性生活失調而引起盆腔慢性充血也可能是誘發子宮肌瘤的原因之一,Chiaffarino認為,子宮肌瘤的發病與飲食有關,Zhou等報道,子宮肌瘤病人存在免疫功能改變,主要是NK細胞活性低下.

總之,子宮肌瘤的發生,發展可能是多因素共同作用的結果,其發病涉及機體局部或整體的雌激素(E2),孕激素(P)的變化,局部多肽生長因子反應,細胞有絲分裂率的改變及體細胞突變等諸方面,其中E2,通過增加細胞中EGF受體(EGFR)的表達來調節PCNA的增加;P則通過增加細胞中EGF樣蛋白的表達來調節增值細胞核抗原(PCNA)的增加,最終導致子宮正常平滑肌層體細胞向肌瘤細胞的轉變,這一途徑可為肌瘤的發生提供一新的假設,並將有助於臨床上采用新的方法進行治療.

子宮肌瘤對妊娠的影響則視腫瘤的大小和部位而異,小肌瘤,漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微,但多發性肌瘤或向宮腔內突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤會妨礙受孕,引起不孕或流產,早孕期的子宮肌瘤在妊娠激素的作用下,生長可以加快,瘤體增大,在妊娠中期之後,由於肌瘤的供血相對減少,容易產生紅色變性或感染,孕婦子宮的增大可引發漿膜下肌瘤之蒂扭轉,位於子宮峽部或宮頸後唇的肌瘤可阻塞產道,影響子宮收縮引起難產,肌瘤的存在會影響子宮縮復,妨礙分娩後胎盤自行剝離,由此而引發產後出血,此外肌瘤生長可使宮腔變形,子宮內膜受壓變薄,血供受阻,胎盤如在該處附著,可向周圍擴展而造成前置胎盤.

(二)發病機制

1.巨檢子宮肌瘤可單個,但常為多發性,大小不一,小的隻有米粒大,甚至隻有在顯微鏡下才能識別,大的可達到足月妊娠子宮大,有報道甚至超過45kg(100磅)者.

子宮肌瘤可能發生在子宮的任何部位,但最多生長在子宮體部,占子宮肌瘤的90%～96%,生長於子宮頸部者僅占2.2%～8%,此外還偶見生長於圓韌帶,闊韌帶,宮骶韌帶.

子宮肌瘤按其生長位置與子宮壁各層的關系可分為3類:

(1)肌壁間子宮肌瘤(intramuralmyoma):此類肌瘤最多見,占總數的60%～70%,肌瘤位於子宮肌層內,周圍為正常肌層包繞,肌瘤與肌壁間界限清楚,被擠壓的周圍肌壁的結締組織束形成“假包膜",肌瘤可單個或多個,大小不一,肌瘤小者子宮形狀無明顯改變,肌瘤大者可使子宮增大或使之變形而呈不規則狀,宮腔也隨之變形.

(2)漿膜下子宮肌瘤(subserousmyoma):肌瘤向子宮表面突出,其表面僅覆蓋少許肌壁及漿膜層時,稱為“漿膜下子宮肌瘤",有時肌瘤僅有一蒂與子宮壁相連,稱為帶蒂漿膜下肌瘤(pedunculatemyoma),帶蒂漿膜下子宮肌瘤可發生蒂扭轉,腫瘤壞死脫落,並與鄰近器官粘連,從而獲得血供而生長,稱為寄生性肌瘤(parasiticmyoma),肌瘤長在子宮側壁並向闊韌帶內生長時,稱為闊韌帶內肌瘤(intraligamentarymyoma),漿膜下肌瘤占肌瘤總數的20%～30%.

(3)黏膜下子宮肌瘤(submucousmyoma):近宮腔的肌壁間肌瘤向宮腔方向生長,其表面覆蓋子宮內膜者,稱為黏膜下子宮肌瘤,因其突向宮腔而使宮腔變形,有時帶蒂,蒂長的肌瘤甚至可突出於宮頸口外,肌瘤表面的內膜可有出血,壞死,繼發感染.

以上各類肌瘤可單獨發生亦可同時發生,2個或2個以上肌瘤發生在同一子宮者,稱為多發性子宮肌瘤.

典型肌瘤為實質性球形腫塊,表面光滑且與周圍肌組織有明顯界限,肌瘤雖無包膜,但由於肌瘤周圍的子宮肌層受壓而形成假包膜,其與肌瘤間有一層疏松網隙區域,切開此包膜後肌瘤即會躍出,易於剝除,血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養,肌瘤越大,血管越粗,假包膜中的血管呈放射狀排列,瘤壁缺乏外膜,受壓後易引起循環障礙而使肌瘤發生各種退行性變,一般肌瘤呈白色,質硬,剖面呈灰白色漩渦狀線紋,略顯不平,肌瘤含纖維組織越多,肌瘤越白而堅硬.

2.顯微鏡檢查肌瘤由平滑肌組成,胞質內有肌原纖維,細胞束向不同方向排列,形成漩渦狀,縱切面細胞呈梭形,大小較一致,胞質呈伊紅色,核呈桿狀,兩端較鈍,若為橫切面則細胞呈圓形或多邊形,胞質豐富,核圓位於中央,肌瘤中含有不等數量的膠原纖維.

3.特殊組織類型

(1)富細胞平滑肌瘤(cellularleiomyoma):腫瘤中有豐富的平滑肌細胞,排列緊密,細胞大小及形態尚一致,僅個別細胞有異形,偶見核分裂象1～4個/10個高倍視野.

(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarreleiomyoma):腫瘤以圓形或多邊形細胞為主,胞質嗜酸,核周呈透亮空隙,其特征為細胞多形性,核異型甚至出現巨核細胞,無分裂象可見,臨床呈良性表現.

(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma):平滑肌瘤中血管豐富,瘤細胞圍繞血管排列,與血管平滑肌緊密相連,腫瘤切面色澤較紅.

(4)上皮樣平滑肌瘤(epitheliodleiomyoma):平滑肌瘤以圓或多變形細胞組成,常排列成上皮樣索或巢,肌瘤呈黃或灰色,應註意其邊緣部分是否有肌層浸潤,若有浸潤應視為惡性.

(5)神經纖維樣平滑肌瘤:腫瘤細胞核呈柵欄狀排列,像神經纖維瘤.

4.平滑肌瘤的幾種特殊生長方式

(1)脈管內平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis):子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內,稱為脈管內平滑肌瘤病,以進入靜脈管內多見,脈管內平滑肌瘤在組織形態上是良性的,但在臨床上平滑肌瘤可呈蠕蟲狀生長入下腔靜脈,可引起死亡,國內外文獻均有過平滑肌瘤長入下腔靜脈進入右心房引起心力衰竭的報道.

靜脈內瘤體組織呈灰白色息肉狀,叢狀或蠕蟲樣索條,這種脈管內平滑肌瘤可以從血管內拉出,可以遊離存在,亦可與肌壁相連,顯微鏡檢瘤體由良性平滑肌所組成,生長在內襯內皮細胞的脈管內,有學者認為其組織發生來源於血管壁本身的平滑肌組織,有的學者認為是肌瘤組織浸潤至肌層中的血管內,該腫瘤細胞中富有雌激素受體,內源性雌激素在復發中起一定作用,故對一些不能完全切除的病例,不宜保留卵巢.

(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosisperitonealisdisseminata):多見於妊娠期,與性激素的刺激有關,腫瘤可發生於卵巢,圓韌帶,內生殖器漿膜面,大網膜,腸系膜及胃腸壁等處,酷似惡性腫瘤的種植及轉移,大體形態與肌瘤一樣呈結節狀,質地堅硬,表面光滑,組織學上為良性平滑肌瘤,很少有分裂象,無浸潤性生長,其組織發生不明,有認為是腹膜下的間葉組織可以化生為平滑肌組織,激素促進其增生成結節狀生長,也有學者認為是同源多中心性平滑肌瘤的發展,行全子宮及雙附件切除術後,去除特殊激素的刺激,腹腔病灶常可消退,妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠結束後亦可部分或完全自然消退.

(3)良性轉移性平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma):較罕見,除子宮肌瘤外,還可合並肺,腎,四肢橫紋肌,淋巴結等處轉移,臨床上呈現相應部位的各種癥狀,患者常有多年前因子宮肌瘤而切除子宮的病史,組織學上顯示良性平滑肌瘤相同的組織改變,當臨床上發生播散和轉移時,需要除外確實無惡變時才能肯定是良性轉移性平滑肌瘤.

5.變性當肌瘤生長較快或瘤蒂形成後,易造成血供不足和營養缺乏,使肌瘤失去原有的典型結構及外觀,稱為變性(degenemtion),變性可分為良性變性和惡性變性兩類.

(1)良性變性:

①玻璃樣變性:肌瘤血供不足,部分組織水腫變軟,失去漩渦狀紋理,呈光滑的灰白色透明外觀,鏡檢可見寬帶狀透明結締組織,偶見肌細胞陰影,此類變性最多見,一般進展緩慢,不引起臨床癥狀.

②囊性變性:玻璃樣變性進一步發展,組織液化,形成內含黏液樣或透明液體的囊腔,若囊腔較大,可使整個肌瘤變軟如囊腫,鏡檢可見有不規則空隙,囊腔由透明變性的肌瘤組織構成,內壁無上皮襯托,有別於真正的囊腫.

③紅色變性:多見於妊娠期和產褥期,肌瘤體積迅速增大,表現為缺血,梗死,淤血,血栓阻塞及溶血,血溢入瘤體,肌瘤呈紅色,似生牛肉狀,失去原漩渦狀結構,鏡下見假包膜內大靜脈及瘤體小靜脈有栓塞,並有溶血,肌細胞減少,有較多脂肪小球沉積.

④脂肪變性:多見於絕經後婦女的肌瘤中,剖面呈黃色,漩渦狀結構消失,用特殊染色法鏡下可見變性區為均勻的無細胞結構,脂肪組織沉積,有脂肪溶解形成的空泡.

⑤鈣化:多見於蒂部狹小,血供不足的漿膜下肌瘤,脂肪變性後分解成三酰甘油,再與鈣鹽結合成碳酸鈣石,可在肌瘤周圍形成鈣化外殼,也可播散於整個瘤體,使子宮堅硬如石,形成所謂子宮石,鏡下鈣化區為層狀沉積,呈圓形或不規則形,蘇木精染色有深藍色的微細顆粒浸潤.

(2)惡性變性:子宮肌瘤惡變即為肉瘤變,發生率低,占子宮肌瘤的0.5%左右,多見於年齡較大婦女,因無明顯癥狀而易被忽視,病變區域組織呈灰黃色,質軟如生魚肉樣,腫瘤生長較快,因此肌瘤在短期內迅速增大或伴有不規則陰道流血者應考慮有肉瘤變可能,若絕經婦女肌瘤有增大趨勢,更應警惕惡變可能.

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1.癥狀

多數患者無癥狀,僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發現,如有癥狀則與肌瘤生長部位,速度,有無變性及有無並發癥關系密切,而與肌瘤大小,數目多少關系不大,患有多個漿膜下肌瘤者未必有癥狀,而一個較小的黏膜下肌瘤常可引起不規則陰道流血或月經過多,臨床上常見的癥狀有:

(1)子宮出血:為子宮肌瘤最主要的癥狀,出現於半數以上的患者,其中以周期性出血為多,可表現為月經量增多,經期延長或周期縮短,亦可表現為無一定月經周期性的不規則陰道流血,子宮出血原因與下列因素有關:

①隨子宮的增大,宮腔內膜面積也隨之增加,經時子宮內膜脫落面大,修復時間較長,以至經量增多,經期延長;

;②肌壁間肌瘤影響子宮收縮,以至經量增多;

③隨肌瘤增大,肌瘤附近的靜脈受壓,導致子宮內膜及肌層內靜脈叢擴張及充血,從而引起月經量多;

④肌瘤患者常可合並子宮內膜增生過長;⑤黏膜下肌瘤表面常可發生潰瘍,壞死,導致不規則子宮出血.

子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見,而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血.

(2)腹部腫塊及壓迫癥狀:肌瘤逐漸生長,當其使子宮增大超過3個月妊娠子宮大小或為位於宮底部的較大漿膜下肌瘤時,常能在腹部捫到腫塊,清晨膀胱充盈時更為明顯,腫塊呈實性,可活動,無壓痛,肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀,子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產生尿頻,尿急;巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿瀦留;子宮後壁肌瘤特別是峽部或宮頸後唇肌瘤可壓迫直腸,引起大便不暢,排便後不適感;巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管,甚至引起腎盂積水.

(3)疼痛:一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛,但不少患者可訴有下腹墜脹感,腰背酸痛,當漿膜下肌瘤發生蒂扭轉或子宮肌瘤發生紅色變性時可產生急性腹痛,肌瘤合並子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥者則有痛經.

(4)白帶增多:子宮腔增大,子宮內膜腺體增多,加之盆腔充血,可使白帶增加,子宮或宮頸的黏膜下肌瘤發生潰瘍,感染,壞死時,則產生血性或膿性白帶.

(5)不孕與流產:有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發生流產,對受孕及妊娠結局的影響可能與肌瘤的生長部位,大小及數目有關,巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形,妨礙孕囊著床及胚胎生長發育;肌瘤壓迫輸卵管可導致管腔不通暢;黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進入宮腔,肌瘤患者自然流產率高於正常人群,其比約4∶1.

(6)貧血:由於長期月經過多或不規則陰道流血可引起失血性貧血,較嚴重的貧血多見於黏膜下肌瘤患者.

(7)其他:極少數子宮肌瘤患者可產生紅細胞增多癥,低血糖,一般認為與腫瘤產生異位激素有關.

2.體征

(1)腹部檢查:子宮增大超過3個月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤,可在恥骨聯合上方或下腹部正中捫及腫塊,實性,無壓痛,若為多發性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規則狀.

(2)盆腔檢查:婦科雙合診,三合診檢查,子宮呈不同程度增大,欠規則,子宮表面有不規則突起,呈實性,若有變性則質地較軟,婦科檢查時子宮肌瘤的體征根據其不同類型而異,帶蒂漿膜下肌瘤若蒂較長,於宮旁可捫及實質性腫塊,活動自如,此種情況易與卵巢腫瘤混淆,黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處,宮口松,檢查者手指伸入宮頸口內可觸及光滑球形的瘤體,若已脫出於宮頸口外則可見到腫瘤,表面呈暗紅色,有時有潰瘍,壞死,較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形,宮頸可被展平或上移至恥骨聯合後方.

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