乳腺癌 乳癌治疗
一、外科手術治療
手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一,術式有多種,對其選擇尚乏統一意見,總的發展趨勢是,盡量減少手術破壞,在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形,無論選用何種術式,都必須嚴格掌握以根治為主,保留功能及外形為輔的原則.
(一)手術適應癥
Halsted首創乳癌根治術,因手術合理,療效明確,近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式,近半個世紀以來,對乳癌術式進行瞭不少探索性修改,總的趨勢不外保守和擴大兩方面,至今仍爭論不休,乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術,術後需輔以放療,放射劑量不一,一般為30～70Gy,對嚴格選擇的局限性早期癌,可以收到較好的療效,但是否作為早期乳癌的常規治療方法,以及如何準確無誤地選擇此類早期癌,還難得出結論.
(二)手術禁忌癥
1．全身性禁忌癥:①腫瘤遠處轉移者,②年老體弱不能耐受手術者,③一般情況差,呈現惡液質者,④重要臟器功能障礙不能耐受手術者.
2．局部病灶的禁忌癥:Ⅲ期患者出現下列情況之一者:①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;②乳房皮膚出現衛星狀結節;③乳腺癌侵犯胸壁;④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移;⑤患側上肢水腫;⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移;⑦炎性乳腺癌,有下列五種情況之二者:①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內;②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚,深部組織粘連.
(三)手術方式
1．乳腺癌根治術:1894年Halsted及Meger分別發表乳腺癌根治術操作方法的手術原則:①原發灶及區域淋巴結應作整塊切除;②切除全部乳腺及胸大,小肌;③腋淋巴結作整塊徹底的切除,Haagensen改進瞭乳腺癌根治手術,強調瞭手術操作應特別徹底,主要有①細致剝離皮瓣;②皮瓣完全分離後,從胸壁上將胸大,小肌切斷,向外翻起;③解剖腋窩,胸長神徑應予以保留,如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留;④胸壁缺損一律予以植皮,術中常見並發癥有:①腋靜脈損傷:多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時,解剖不清,或因切斷腋靜脈分支時,過於接近腋靜脈主幹所致,因此,清楚暴露及保留少許分支斷端,甚為重要,②氣胸:在切斷胸大肌,胸小肌的肋骨止端時,有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支,下鉗過深,而致觸破肋間肌及胸膜,造成張力性氣胸,術後並發癥有:①皮下積液:多因皮片固定不佳或引流不暢所致,可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續負壓引流而防止,②皮片壞死:皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發生原因,皮膚缺損較多時,宜采用植皮,③患側上肢水腫,患側上肢抬舉受限:主要是術後活動減少,皮下疤痕牽引所致,因此,要求術後及早進行功能鍛煉,一般應在術後一個月左右基本可達到抬舉自如程度.
2．乳腺癌擴大根治術:乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內乳淋巴結清除術,即清除1&mdash4肋間淋巴結,本時需切除第二,三,四肋軟骨,手術方式有胸膜內法及胸膜外法,前者創傷大,並發癥多,因而多用後者.
3．仿根治術(改良根治術):主要用於非浸潤性癌或I期浸潤性癌,Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者,亦可選擇應用.
(1)Ⅰ式:保留胸大肌,胸小肌,皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術,先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一並切除),將全乳解剖至腋側,然後行腋淋巴結清除,清除范圍基本同根治術,胸前神徑應予保留,最後,將全乳和腋淋巴組織整塊切除.
(2)Ⅱ式:保留胸大肌,切除胸小肌,皮膚切口等步驟同前,將乳房解離至胸大肌外緣後,切斷胸大肌第4,5,6肋的附著點並翻向上方以擴大術野,在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點,以下步驟同根治術,但須註意保留胸前神經及伴行血管,最後將全乳腺,胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除.
二、放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分,是局部治療手段之一,與手術治療相比較少受解剖學,病人體質等因素的限制,不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響,用目前常用的放療設施較難達到&ldquo完全殺滅&rdquo腫瘤的目的,效果較手術遜色,因此,目前多數學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療,放射治療多用於綜合治療,包括根治術之前或後作輔助治療,晚期乳腺癌的姑息性治療,近10餘年來,較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多,療效與根治術無明顯差異,放射治療在縮小手術范圍中起瞭重要作用.
(一)術前放射治療
1．適應癥
(1)原發灶較大,估計直接手術有困難者.
(2)腫瘤生長迅速,短期內明顯增長者.
(3)原發灶有明顯皮膚水腫,或胸肌粘連者.
(4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者.
(5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例.
(6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者.
2．術前放療的作用
(1)可以提高手術切除率,使部分不能手術的患者再獲手術機會.
(2)由於放射抑制瞭腫瘤細胞的活力,可降低術後復發率及轉移率,從而提高生存率;
(3)由於放射,延長瞭術前觀察時間,有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術.
3．術前放療的缺點
增加手術並發癥,影響術後正確分期及激素受體測定.
4．術前放療的應用方法
術前放射應盡可能采用高能射線照射,可以更好地保護正常組織,減少並發癥,放射技術方面,目前多數采用常規分割,中等劑量,一般不用快速放射或超分割放射,放射結束後4～6周施行手術較為理想.
(二)術後放射治療
根治術後是否需要放射,曾經是乳腺癌治療中爭論最多的問題,近年來,較多作者承認術後放療能夠降低局部,區域性復發率,自從Fishor對乳腺癌提出新的看法後,乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療,術後輔助化療廣泛應用,術後放射已不再作為根治術後的常規治療,而是選擇性地應用.
1．適應癥
(1)單純乳房切除術後;
(2)根治術後病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者.
(3)根治術後病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數一半以上或有4個以上淋巴結轉移者.
(4)病理證實乳內淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區).
(5)原發灶位於乳房中央或內側者作根治術後,尤其有腋淋巴結轉移者.
2．放療原則
(1)Ⅰ,Ⅱ期乳腺癌根治術或仿根治術後,原發灶在乳腺外象限,腋淋巴結病理檢查陰性者,術後不放療;腋淋巴結陽性時,術後照射內乳區及鎖骨上下區;原發灶在乳腺中央區或內象限,腋淋巴結病理檢查陰性時,術後僅照射內乳區,腋淋巴結陽性時,加照鎖骨上下區.
(2)Ⅲ期乳腺癌根治術後,無論腋淋巴結陽性或陰性,一律照射內乳區及鎖骨上下區,根據腋淋巴結陽性數的多少及胸壁受累情況,可考慮加或不加胸壁照射.
(3)乳腺癌根治術後,腋淋巴結已經清除,一般不再照射腋窩區,除非手術清除不徹底或有病灶殘留時,才考慮補加腋窩區照射.
(4)放療宜在手術後4～6周內開始,有植皮者可延至8周.
(三)放射治療為主的治療
以往對局部晚期腫瘤,無手術指征者作放射治療,往往是姑息性的,近年來,隨著放射設備和技術的改進及提高,以及放射生物學研究的進展,放射可使局部腫瘤獲較高劑量,而周圍正常組織損傷較少,治療效果明顯提高,目前,開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究,使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性,多數作者認為對原發灶小於3cm,N0或N1的病人可考慮小手術加放療,對於局部晚期的乳腺癌,放射治療仍是一種有效的局部治療手段,放射前切除全部腫瘤或作單純乳房切除可提高療效.
(四)復發,轉移灶的放射治療
乳腺癌術後復發是一個不良征兆,但並非毫無希望.
適當的局部治療可以提高生存質量,延長生存期,照射方面,大野照射比小野照射療效好,應當盡量采用大野照射,對於復發病例,應當使用放射,化療綜合治療,尤其對於發展迅速的復發病例,乳癌發生遠處轉移時首先考慮化療,適當地配合放射可緩解癥狀,減輕病人痛苦,如骨轉移病人經放療後疼痛可減輕或消失,對於有胸,腰椎轉移的病人,放射可以防止或延遲截癱的發生.
乳腺癌 乳癌饮食
乳腺癌飲食宜忌
宜
(1)宜多吃具有抗乳腺癌作用的食物,如海馬、鱟、眼鏡蛇肉、抹香鯨油、蟾蜍肉、蟹、赤、文蛤、牡蠣、玳瑁肉、海帶、蘆筍、石花菜.
(2)宜多吃具有增強免疫力、防止復發的食物,包括桑椹、獼猴桃、蘆筍、南瓜、薏米、菜豆、山藥、香菇、蝦皮、蟹、青魚、對蝦、蛇.
(3)腫脹宜吃薏米、絲瓜、赤豆、芋艿、葡萄、荔枝、荸薺、鯽魚、塘虱、鮫魚、海帶、泥鰍、黃顙魚、田螺.
(4)脹痛、乳頭回縮宜吃茴香、蔥花、蝦、海龍、抹香油鯨、橘餅、柚子、鱟.
忌
(1)忌煙、酒、咖啡、可可.
(2)忌辛椒、薑、桂皮等辛辣刺激性食物.
(3)忌肥膩、油煎、黴變、醃制食物.
(4)忌公雞等發物.
乳腺癌 乳癌并发症
乳腺癌常見的並發癥
乳腺癌常見的並發癥為腫瘤食欲不振-惡病質綜合征,食欲不振既是惡病質的原因之一,又是惡病質的臨床表現.
同其他晚期癌癥的惡病質表現一樣,患者可出現食欲不振或厭食,消瘦,乏力,貧血及發熱等,嚴重衰竭以至死亡.
乳腺癌手術的常見並發癥
乳腺癌手術治療屬於體表手術,但由於手術范圍較廣泛,創傷較大,故術後亦可以出現多種並發癥,與乳腺腫瘤有關的手術並發癥常見的有:
一、出血
術後常見的並發癥之一,在行腫塊切除或根治性切除術後均可有此種並發癥的出現,出血的原因常為:
1.術中止血不徹底,遺留有活動性出血點
2.術後由於應用持續負壓引流,體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結紮的絲線滑脫,導致引流出血
3.術前應用化療或激素類藥物使傷口容易滲血
術中徹底止血,尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應予以結紮對肌肉殘端及剖面的出血點應予以註意,結紮或電凝術畢沖洗創面並仔細檢查有無出活動性出血註意引流管放置的位置,適當加壓包紮有助於防止術後出血此外術後要註意負壓引流管的通暢及引流量,引流液的性質,對有凝血機制不良的患者應針對病因及時對癥處理.
二、積液
指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚,造成皮瓣不能緊貼於創面,它也是乳腺腫瘤術後常見的並發癥之一,常見的原因有:
1.引流不暢使創面的滲出液不能及時引出而積聚
2.創面內血液凝固形成凝血塊,不能引流出,以後液化形成積液
3.解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時,一些小的淋巴管損傷而未結紮伴引流不暢形成積液,一般發生在腋窩外側
4.用電刀解剖腋靜脈時發生積液的機會較使用手術刀為多,可能電刀對創面的愈合有一定的影響,且經電刀解剖後一些小的淋巴管暫時封閉而在負壓吸引後又有開放,造成積液
此外,皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關系.
術時腋部解剖發現有細小的滲液時應予以結紮,減少皮瓣的張力,保持負壓通暢,適當加壓包紮將有利於減少積液的發生,如出現積液,若量較少時可以反復用空針抽吸若量較大或多次抽吸無效時,宜重置負壓吸引或皮片引流以及加壓包紮.
三、皮瓣壞死
也是乳腺癌術後常見的並發癥,由於皮片壞死愈合延遲可能影響後續的治療,乳腺癌根治術常需切除較多的皮膚,加之皮瓣分離的范圍較大,皮瓣剝離得過薄或厚薄不均,會使真皮內毛細血管破壞而影響術後皮瓣的血供或者皮瓣縫合時張力過大,術後傷口積液時也會引起皮瓣的缺血壞死有時因使用電刀操作不當造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導致皮瓣壞死,皮瓣壞死一般術後24小時即見缺血的皮膚變蒼白,逐步呈青紫色水腫,表面有小水泡,3～7日後壞死區域的界限逐步清楚,皮膚逐漸呈黑色硬痂狀.
手術前合理的設計切口,避免一側皮瓣過長註意皮瓣分離的層面,減少皮瓣張力,必要時予以植皮避免積液,適當的包紮等措施將有助於減少皮瓣的壞死,如果發生皮瓣壞死,在壞死區域界限明顯後可將壞死皮瓣去除,如為切口邊緣性壞死,面積小於2cm,在清創後予以濕敷,換藥,常可自行愈合壞死面積較大者應予以植皮若壞死面積大而患者又不願接受植皮時,常使傷口愈合延遲,且以後生長的表皮常呈白色菲薄,摩擦後易破損.
四、上肢水腫
乳腺癌根治術後,由於上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫,上肢水腫的發生率各傢報道自5%～40%不等,近年來嚴重上肢水腫的發生率已明顯下降,不超過5%,造成上肢嚴重回流障礙的原因:
1.腋窩清掃范圍不當,破壞瞭局部的側枝循環.以往對腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖,常同時將腋鞘一並刪除,亦影響術後的淋巴回流,因而手術時如未見有明顯腫大淋巴結時,可不必將腋血管鞘撥除,實際上腋窩如有腫大淋巴結侵犯腋鞘時,常已非手術所能完全達到根治目的.
2.腋區有積液或感染,造成局部充血,纖維化,疤痕形成防礙瞭側枝循環的建立.
3.術後鎖骨上,下區及腋區的放射治療,引起局部水腫,結締組織增生,局部纖維化繼而引起水腫.
上肢水腫可在術後數天以致數年後出現,腫脹部位往往在上臂,亦可在前臂或手背,術後經常鍛煉上肢功能,避免上肢進行過重的體力勞動以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發生,一旦上肢出現水腫僅能應用對癥治療以減輕水腫.
五、上肢及手部肌肉萎縮
常因手術時損傷臂叢神經或其鞘膜所致,常見有小魚際肌的萎縮.
