急性腎小球腎炎 N00.901
急性腎小球腎炎 N00.901 百科
急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis),即急性感染後腎小球腎炎(acutepostinfectiousglomerulonephritis),常簡稱急性腎炎.廣義上系指一組病因及發病機理不一,但臨床上表現為急性起病,以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病,故也常稱為急性腎炎綜合征(acutenephriticsyndrome).臨床上絕大多數屬急性鏈球菌感染後腎小球腎炎
急性腎小球腎炎 N00.901
急性腎小球腎炎 N00.901 病因
根據流行病學、免疫學及臨床方面的研究,證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復合物性腎小球腎炎.其根據如下:①腎炎起病前先有鏈球蓖前驅感染；②沒有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據；③自鏈球菌感染至腎炎發病有一間歇期,此期相當於抗體形成所需時間；④患者血中可檢出對鏈球菌及其產物的抗體、免疫復合物；⑤血中補體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補體成分的沉積.
在β溶血性鏈球菌A組中,由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主,少數為1、3、4、6、26、49型,引起腎炎的侵襲率約5%.由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主,少數為2、55、57和60型,侵襲率可達25%.
急性腎小球腎炎 N00.901
急性腎小球腎炎 N00.901 症状
本癥在臨床上表現輕重懸殊,輕者可為“亞臨床型”即除實驗室檢查異常外,並無具體臨床表現;重者並發高血壓腦病、嚴重循環充血和急性腎功能衰竭.
1.前驅感染和間歇期:前驅病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染,如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結炎、猩紅熱等,或是皮膚感染,包括膿皰病、癤腫等.由前驅感染至發開門見山有一無癥狀間歇期,呼吸道感染引起者約10天(6～14天),皮膚感染引起者為20天(14～28天).
2.典型病例的臨床表現:前驅鏈球菌感染後經1～3周無癥狀間歇期而急性起病,表現為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累.
水腫是最常見的癥狀,系因腎小球濾過率減低水鈉瀦留引起.一般水腫多不十分嚴重,初僅累及眼瞼及顏面,晨起重;重者波及全身,少數可伴胸、腹腔積液;輕者僅體重增加,肢體有脹滿感.急性腎炎的水腫壓之不可凹,與腎病綜合征時明顯的可凹性水腫不同.
半數病兒有肉肯血尿;鏡下血尿幾乎見於所有病例.肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等.血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關;酸性尿呈煙灰或棕紅色,中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣.肉眼血尿嚴重時可伴排尿不適甚至排尿困難.通常肉眼血尿1～2周後即轉為鏡下血尿,少數持續3～4周.也可因感染、勞累而暫時反復.鏡下血尿持續1～3月,少數延續半年或更久,但絕大多數可恢復.血尿同時常伴程度不等的蛋白尿,一般為輕至中度,少數可達腎病水平.尿量減少並不少見,但真正發殿至少尿或無尿者為少數.
高血壓見於30%～80%的病例,系因水鈉瀦留血容量擴大所致,一般為輕或中度增高.大多於1～2周後隨利尿消腫而血壓降至正常,若持續不降應考慮慢性腎炎急性發作的可能.
出現上述癥狀的同時,患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈,年長兒訴腰部鈍痛,年幼兒中訴腹痛.
3.晨典型病例表現:有以下幾種類型:
(1)無癥狀的亞臨床病例,可全無水腫、高血壓、肉眼血尿,僅於鏈球菌感染流行時,或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規檢查時,發現鏡下血尿,甚可尿檢正常,僅血中補體C3降低,待6～8周後恢復.
(2)臨床表現有水腫、高血壓,甚或有嚴重循環充血及高血壓腦病,而尿中改變輕微或常規檢查正常,稱“腎外癥狀性腎炎”,此類患兒血補體C3呈急性期下降,6～8周恢復的典型規律性變化,此點有助於診斷.
(3)尿蛋白及水腫重,甚至與腎病近似,部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥,而與腎病綜合征不易區別.
急性腎小球腎炎 N00.901
急性腎小球腎炎 N00.901 检查
一、檢查1、尿常規檢查鏡檢顯示紅細胞明顯增多,尿沉渣檢查紅細胞達10個滿視野/高倍鏡.也可見顆粒管型、紅細胞管型、腎小管上皮細胞及白細胞;尿蛋白陽性,此種尿常規改變常遷延數月.尿中還可出現纖維蛋白降解產物(FDP).
2、血液化驗常見正色素、正細胞性貧血,血紅蛋白一般在100～120g/L,主要與水鈉瀦留、血液稀釋有關,並與尿毒癥的程度相平等.白細胞計數正常或增加,血沉急性期常增快.
腎功能檢查可見急性期腎小球濾過率(GFR)下降,部分病人可有明顯的氮質血癥,血中BUN、Scr增高,也可出現高血鉀、稀釋性低鈉血癥、高氯性酸血癥,血漿蛋白降低.嚴重者若少尿、無尿或呈急性腎功能不全時,可見顯著氮質血癥,同時有代謝性酸中毒及電解質紊亂;但腎小管功能改變輕微.
3、細菌學及血清學檢查未經抗生素治療的患者,約半數咽部或皮膚膿痂分泌物培養示A族溶血性鏈球菌陽性.約70%的患者,血清抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)的滴定度400U.
鏈球菌的菌體外抗原成分進入人體後,能刺激機體產生相應的抗體.這種抗體可作為近期鏈球菌感染的證據,常用的有抗鏈球菌溶血素“O”及“S”(ASO、ASS)、抗鏈球菌激酶、玻璃酸酶、抗DNAM酶B.其中ASO廣泛應用於臨床.於鏈球菌感染後3周滴度上升(1∶200),3～5周達高峰,以後逐漸下降,6個月內約有半數恢復正常.膿皮病後腎炎血清ASO、anti-DPNase效價低,抗玻璃酸酶(ASH)及anti-DNase的陽性率較高.
補體水平測定可見大多數患者補體C3及CH50備解素下降,C30.8mg/ml,病後6～8周多能恢復正常.如補體持續下降而不恢復正常,則應懷疑是系膜毛細血管性腎炎或其他系統性疾病(SLE等).部分病例循環免疫復合物(CIC)測試陽性及冷球蛋白血癥.血中纖維蛋白原、第Ⅷ因子和胞質素活性增高.
4、血生化檢查對存在重度水腫和大量蛋白尿的患者,應進行血漿總蛋白、白蛋白/球蛋白比率、血膽固醇、三酰甘油及脂蛋白的測定,以確定是否存在低蛋白血癥和高脂血癥.
5、檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗組蛋白抗體以除外系統性紅斑狼瘡.
6、肝功能及乙肝病毒感染標志物檢測除外乙肝性腎炎.
1、腹部X線平片可見腎影正常或增大.
2、胸部X線照片心臟可正常或輕度增大,常伴有肺充血的現象.
1、腎活檢(1)光鏡下腎小球增大,細胞成分增多,血管襻肥大,內皮細胞腫脹,系膜細胞及系膜基質增生,毛細血管有不同程度的阻塞.此外常伴有滲出性炎癥,可見中性粒細胞浸潤.由於增生、滲出的程度不同,輕者僅有部分系膜細胞增生;重者內皮細胞也增生,並可部分甚至全部阻塞毛細血管襻;更嚴重者形成新月體.臨床表現為急進過程者則有廣泛新月體形成.
(2)電鏡檢查:於上皮下可見本病典型的駝峰改變(即上皮下有細顆粒的電子致密物沉積).駝峰一般於病後6～8周消失.
(3)免疫熒光檢查:沿毛細血管襻及系膜區可見彌漫顆粒狀的IgG、C3、備解素及纖維蛋白相關抗原沉著,偶見IgM、IgA、C1q、C4等沉著.本病腎活檢的指征是:①少尿1周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化,有急進性腎炎的可能者;②起病後2～3個月病情無好轉,仍有高血壓、持續的低補體血癥者;③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者.
二、鑒別1、全身感染性發熱疾病各種感染引起發熱時,腎血流量及腎小球通透性可增加,也可出現一過性蛋白尿,此種改變於高熱、感染的早期發生,退熱後尿液即恢復正常,無急性腎炎綜合征的其他癥狀.
2、以急性腎炎綜合征為表現的多種原發性腎小球疾病(1)系膜毛細血管性腎炎:起病過程與本病相似,但低補體血癥持續時間較長,且此病無自愈傾向,大量蛋白尿與持續低補體血癥是本病特點.腎活檢可明確鑒別診斷.
(2)急進性腎炎:起病與急性腎炎相似,但癥狀更重,多呈進行性少尿、無尿、病情急驟發展,很快出現腎功衰竭,腎活檢可及時確診並與本病相鑒別.
(3)IgA腎病:多於急性上呼吸道感染後1～3天內出現血尿,或伴蛋白尿,血清補體正常,血IgA水平可升高,病情易反復發作.
3、慢性腎小球腎炎急性發作此類患者既往常有腎臟病和類似發作史,感染後迅速發病,無潛伏期,多伴有貧血、持續高血壓及腎功能不全.B超檢查示兩腎臟縮小.
4、全身系統性疾病系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎可出現急性腎炎綜合征,這兩種疾病多有明顯的皮膚病損和關節酸痛等關節炎癥狀,前者血中狼瘡細胞及抗DNA抗體陽性,後者束臂試驗陽性.隻要詳細詢問病史並進行相關檢查,即可作出正確診斷.
急性腎小球腎炎 N00.901 预防
一、預防積極預防鏈球菌感染,可使本病發病率明顯下降.應做好呼吸道隔離,防止猩紅熱、化膿性扁桃體炎傳播;保持皮膚清潔,預防膿皰病.一旦發生鏈球菌感染,應及早給予有效抗生素治療,臨床上充分的青黴素治療,即可阻止腎炎菌株的流行,對降低腎炎發病率有明顯預防作用.
二、護理
