絕經期乳腺癌
絕經期乳腺癌百科
乳腺癌對所有年齡的婦女都是一個嚴重威脅.絕經後嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的婦女乳腺癌的發病率明顯增加,在圍絕經期後服用雌激素可增加乳腺癌的發病機會,高水平的催乳素亦會增加乳腺癌發病.
絕經期乳腺癌
絕經期乳腺癌病因
(一)發病原因
根本病因尚未能完全瞭解,但有些因素可能是誘發乳腺癌的重要因素,嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的成年婦女絕經後乳腺癌的發病率明顯增加,肥胖可能通過雌激素生物利用度和脂類代謝影響乳腺細胞,卵巢內分泌在乳腺癌的發病機制中占有重要地位,雌激素和孕激素是與乳腺癌發病密切相關的重要內分泌激素,初潮年齡早於13歲,行經40年以上的婦女的乳腺癌危險性較一般婦女要高1倍多,乳腺癌的發病率隨著初產年齡的推遲而逐漸增高,哺乳可降低乳腺癌的發病危險,且哺乳總時間與乳腺癌的危險性呈負相關,口服避孕藥並不增加乳腺癌的危險性,但在圍絕經期後長期服用雌激素可以增加乳腺癌的發病機會,高脂飲食,飲酒可以增加乳腺癌的發病率,與非飲酒者相比乳腺癌風險增加11%,患有乳腺纖維囊性病者乳腺癌的風險可增加2～4倍,遺傳因素在乳腺癌發病中起著重要作用,隨著分子生物學技術的發展和人類基因組計劃的開展,已證實至少存在兩種乳腺癌易感基因,BRCA1和BRCA2,分別定位在17和13號染色體上,均為常染色體顯性遺傳的抑癌基因,BRCA1或BRCA2的遺傳性突變攜帶者一生中有高達90%的乳腺癌患病風險,約有5%～10%的乳腺癌與遺傳易感性有關.
植物雌激素(Phytoestrogen),異黃酮(Isoflavone)它有潛在抗癌作用,飲食中異黃酮的主要來源是黃豆,新加坡的一個研究稱,絕經前婦女每天攝入≥55g豆類食品者,乳腺癌危險減少60%,日本也有同樣報道.
其他因素如環境的污染,有機氯殺蟲劑,放射線等皆有致癌作用,更多的致癌因素仍在探索中.
(二)發病機制
1.發生和增長
乳腺癌主要起源於乳腺較小導管,而源於小葉和末端導管癌很少,近40年來,人們通過全乳腺大連續切片法及對其早期演發過程和癌組織觀察,認為乳腺癌的起源往往不止一個灶區,而是多個灶區,源自多個散在分佈的不典型增生,即多灶性發源學說,在致癌因素的作用下,乳腺導管反應不一,癌變可以從最易患細胞群一處或多處發生,臨床上乳腺癌多位於右側,外上象限多於其他象限,其原因不明.
乳腺癌的增長速度介於某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細胞瘤之間,有人根據乳腺癌倍增時間推算,認為一個上皮細胞惡變為癌細胞後,須經較長一段時間才能在臨床表現出來,當腫瘤直徑達1cm時,半數在2年前已有瞭轉移,還有人根據病人自述情況,統計分析得出的結果是,乳腺癌在3個月內直徑增加約1cm,在一定的時間裡,腫瘤增長速度越快,預後越差.
2.浸潤和轉移
(1)浸潤:當乳腺管上皮細胞癌變後,首先在管腔內生長,隨病程進展癌細胞侵犯周圍腺組織或沿筋膜間隙擴展,引起結締組織反應增生,然後再侵入乳管周圍淋巴管,隨瘤體不斷增長,終於累及乳腺皮膚,胸大肌筋膜及胸肌組織並與之固定,浸潤性強的癌如硬癌,晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋間肌.
(2)淋巴道轉移:已證實淋巴道轉移主要是以癌細胞栓的方式隨淋巴液流向淋巴結,癌細胞侵犯淋巴結後,在適當的條件下不斷增殖,直到累及整個淋巴結,進而癌組織可穿透淋巴結被膜向膜外浸潤,近年,國外學者對區域淋巴結抗拒癌栓擴散能力的研究證明,區域淋巴結可暫時阻抗癌細胞,但淋巴管之間有一些互相交通的管道,進入到輸入淋巴管內的淋巴液有時可循短路繞過前面淋巴結,這解釋瞭何以有時癌瘤會越過一個淋巴結而轉移到下一個淋巴結,而且有時不經淋巴結而直接進入胸導管匯入血道,還有人證實,循環血中的癌細胞可重返淋巴系統,後再經胸導管入血循環,另外,淋巴管與靜脈間有許多吻合支,故有人提出乳腺癌自發生始即為全身性疾病,單純手術已失去根治意義,乳腺癌最常轉移的淋巴結為腋窩淋巴結,乳內淋巴結和鎖骨上淋巴結,乳內淋巴結是否受累,除受病程程度影響外,尚受腫瘤的位置影響,腫瘤僅位於乳腺內側時易出現內乳淋巴結轉移,鎖骨上淋巴結轉移為晚期表現,系癌細胞通過腋窩頂部淋巴結的過濾作用,然後沿鎖骨下靜脈擴散轉移的結果.
(3)血運轉移:乳腺癌晚期,癌瘤可經血道轉移到遠處器官,主要為肺,肝與骨骼,其轉移途徑:
①血管侵犯,癌組織侵犯靜脈壁入血轉移是最常見的途徑,此種轉移與腫瘤分化程度有一定關系,分化越低,靜脈受侵率也越高.
②經淋巴途徑進入血管,侵入淋巴管的癌細胞可隨淋巴液流入胸導管或右淋巴管導管,分別在左右兩側頸靜脈角附近流入體靜脈,引起血道轉移,③滲入血道,當癌瘤受意外創傷,癌灶內血管壁出現缺損,且瞬間血管外壓力超過血管內壓力時,癌細胞可經血管壁破口滲入血道,其他如檢查癌瘤手法過重或活檢方法不當,都可使癌細胞入血,因此在檢查,活檢或手術時,操作必須輕柔細致,以免造成人為播散.
各臟器轉移:
①肺轉移,肺為乳腺癌的首發轉移器官,肺出現轉移後,隨之也將發生周身的多發性轉移.
②胸膜轉移,多繼肺轉移後而侵犯胸膜所致,胸膜受累後所引起的胸膜痛和胸膜滲液常為肺轉移的首發癥狀,而肺實質可能尚無異常發現.
③骨轉移,乳腺癌很容易發生骨轉移,以脊椎骨和盆骨為最多見,其次為肋骨,股骨,肩胛骨和顱骨,肘及膝關節遠端的骨轉移極為少見,一般說來,乳腺癌病人有骨骼轉移者,首先感覺受累的骨骼有明顯疼痛,壓痛或叩痛,疼痛為持續且逐漸加重,通常夜間最為劇烈,骨掃描對於骨轉移診斷是一個很敏感的方法.
④肝轉移,為少見的一種轉移,早期很難發現,⑤對側乳腺轉移,預後不良.
3.乳腺癌的分期
(1)TNM分期:
①T-原發腫瘤:
TX:原發瘤無法確定(例如已切除).
T0:原發瘤未查出.
Tis:原位癌(導管內癌,小葉原位癌,無腫塊的乳頭Paget病),伴有腫塊的乳頭.
Paget病按腫塊大小分類:
T1:原發灶最大徑<2cm.
T1mic:微小浸潤性癌,最大徑≤0.1cm.
T1a:腫瘤最大徑>0.1cm,≤0.5cm.
T1b:腫瘤最大徑>0.5cm,≤1.0cm.
T1c:腫瘤最大徑>1.0cm,≤2.0cm.
T2:腫瘤最大徑>2.0cm,≤5.0cm.
T3:腫瘤最大徑>5.0cm.
T4:無論腫瘤大小,直接侵犯胸壁或皮膚(胸壁包括肋骨,肋間肌,前鋸肌,但不包括胸肌).
T4a:腫瘤侵犯胸壁.
T4b:患側乳房皮膚水腫(包括橘皮樣變),潰破或衛星狀結節.
T4c:T4a和T4b並存.
T4d:炎性乳腺癌.
②N-區域淋巴結:
Nx:區域淋巴結無法分析(例如曾經切除).
N0:區域淋巴結無轉移.
N1:同側腋淋巴結轉移,可活動.
N2:同側轉移性腋淋巴結相互融合或與其他組織固定.
N3:同側內乳區淋巴結轉移.
③M-遠處轉移:
MX:不能肯定有無遠處轉移.
M0:無遠處轉移.
ML:有遠處轉移(包括鎖骨上淋巴結轉移).
(2)病理學分期(PTNM)見表1:
①PT-原發腫瘤:與T分類一致,要求標本周圍切緣應無肉眼可見腫瘤,鏡下才能發現的癌灶不影響分類.
②PN-區域淋巴結:要求手術切除的標本最少需包括腋下低位組(LovelI)淋巴結,並且一般需包括6個或更多數目淋巴結.
PNx:區域淋巴結無法分析(手術未包括該部位或過去已切除).
PN0:無區域淋巴結轉移.
PN1:同側腋淋巴結轉移,可活動.
PN1a:隻有微小轉移灶≤0.2cm.
PNlb:淋巴結轉移灶>0.2cm.
PNlbI:轉移淋巴結1～3個,轉移灶>0.2cm,<2.0cm.
PNlbⅡ:轉移淋巴結≥4個,轉移灶>0.2cm,<2.0cm.
PNlbⅢ:淋巴結轉移灶侵出包膜,<2.0cm.
PNlbⅣ:轉移淋巴結>2.0cm.
PN2:同側腋窩多個轉移淋巴結相互融合或與其他組織固定.
PN3:同側內乳區淋巴結轉移.
③PM-遠處轉移:與臨床TNM分期的M相同.
(3)組織病理學分級(G):
Gx:不能判斷分化程度.
G1:高分化.
G2:中度分化.
G3:低分化.
(4)手術治療後有無殘存瘤情況分類(R):
Rx:無法肯定有無殘存瘤.
R0:無殘存瘤.
R1:鏡下可見殘存瘤.
R2:肉眼可見殘存瘤.
(5)臨床分期:
0期:TisN0M0.
Ⅰ期:T1N0M0.
ⅡA期:T0NlM0T1N1M0T2NOM0.
ⅡB期:T2N1M0T3NOM0.
ⅢA期:TON2MoT1N2MoT2N2M0T3N1.2M0.
ⅢB期:T4任何NM0任何TN3M0.
Ⅳ期:任何T任何NML.
絕經期乳腺癌
絕經期乳腺癌症状
一、癥狀
乳腺癌最多見於乳腺的外上象限(45%～50%),其次是乳頭、乳暈(15%～20%)和內上象限(12%～15%),內下和外下象限較少(各占10%左右).
1、主要的癥狀為乳腺內無痛、單發的腫塊.腫塊質硬、表面不光滑,與周圍組織分界不清楚,在乳腺內不易被推動.
2、乳腺疼痛不是乳腺癌的常見癥狀,多數婦女乳腺疼痛是生理性的,僅因乳腺疼痛而就診的乳腺癌患者臨床上非常少見.
3、乳頭溢液可有血性、漿液性、膿性,但因溢液而就診者多系良性病變,常見於導管擴張癥和導管內乳頭狀瘤,但不經手術活檢不能排除導管內乳頭狀瘤惡變的可能性.
4、乳頭及乳腺皮膚的改變多見於進展期的乳腺癌,表現為乳頭的內陷和指向不正常、皮膚的水腫和橘皮樣改變、乳房皮膚內陷形成的酒窩征.
5、淋巴結有轉移時,可以觸及到腋窩內腫大的團塊.有肺、骨骼、肝臟以及腦等遠處轉移的患者會出現相應的癥狀.
在乳腺癌生長的自然病程中,臨床前期約占全病程的2/3.而不少早期癌處於亞臨床期,且乳腺又為體表器官,故乳腺腫瘤應易被查出,但目前臨床檢出1cm的癌多不超過3%～4%.表明在檢查時大多數已從檢查者手中漏過.其原因主要歸於臨床醫師仍沿用乳腺腫塊作為診斷乳腺的首要體征的傳統概念,忽略瞭一些輕微征象.有經驗的外科醫師對1cm的腫瘤可通過觸診發現.但任何一種檢查均有其局限性.近年乳腺癌的診斷已從單純觸診發展到綜合性診斷方法.國內外已報道綜合診斷方法可使Ⅰ期癌確診達95%以上.因此,綜合性診斷已成為早期乳腺癌診斷的發展趨勢.另一方面,提高婦女自我檢查的意識對早期發現也尤為重要.
絕經期乳腺癌
絕經期乳腺癌检查
利用腫瘤標志物進行診斷已有較廣泛的研究,很多項目已應用於臨床,這種診斷方法要求有高度特異性和高度敏感性;腫瘤的增殖或縮小可直接影響血中標志物的含量;方法簡便易行,效果可以重復,用於乳腺癌標志診斷有:癌胚抗原,降鈣素,絨毛膜促性腺激素,胎盤促乳激素,單克隆抗體,凝血酶,糖蛋白,妊娠結合巨球蛋白,乳白蛋白,酶蛋白,鐵蛋白等,目前廣泛應用於臨床,具有參考和實用價值的應屬於癌胚抗原(CEA),多種癌瘤可分泌CEA,晚期乳腺癌血中CEA含量升高,但是應用放免法測定乳頭溢液中CEA水平,結果表明乳腺癌患者乳頭溢液中含有大量CEA,應用此種方法診斷早期乳腺癌特別是導管癌意義重大.
1.X線診斷方法
(1)鉬靶陽極軟X線攝影:近10年來使用瞭鉬靶陽極軟X線機,增強瞭乳房內各種組織的對比,從而使乳腺病變細節的顯示效果有瞭提高,此檢查缺點是對於位於乳腺底部較厚部位的病變顯示欠佳.
(2)幹板乳腺攝影:與鉬靶軟X線攝影相比,幹板攝影具有清晰,費用低及對深部病灶診斷率高的優點,故特別適合乳腺癌檢查.
(3)乳腺導管造影術:適合於乳頭溢液病人,對未觸及腫塊而有溢液的病人,可選擇相應的乳管開口造影,最好多檢查幾支乳管,以便提高陽性率.
(4)CT及磁共振檢查:此兩種方法優於鉬靶攝影,但由於費用較高,故難普及.
(5)乳腺血管造影術:可采用肱動脈及內乳動脈插管法註入造影劑,連續攝片,血管造影對鑒別乳腺的良惡性病變有很大價值.
2.超聲檢查
由於灰階及實時超聲的發展,使超聲顯像對乳腺癌的診斷正確率達到80%～85%,近年應用彩色多普勒超聲診斷,使乳腺癌的診斷敏感性及特異性已達到95%和97%.
3.計算機近紅外線掃描檢查
利用乳腺軟組織密度和血紅蛋白含量對紅外光十分敏感的特性,用紅外光對乳腺軟組織進行掃描,並經過圖像處理後,在熒光屏上獲取清晰的圖像,陽性率90%,但對早期癌的診斷價值如何尚待探討.
4.其他方法
如冷光透照檢查,放射性核素檢查,熱圖檢查及針吸細胞學檢查均對乳腺癌診斷有較好價值.
絕經期乳腺癌预防
到目前為止,雖然在乳腺癌病因學領域做瞭大量的實驗研究及調查,提出瞭各種病因學假說,但還未發現引起乳腺癌的真正病因,要像對待病因明確的傳染病那樣對乳腺癌采取有效的預防措施,目前似難實現,因而人們寄希望於乳腺癌的普查,希望在人群中早期發現與檢出那些尚未出現臨床較明顯癥狀的早期乳腺癌病人,許多國傢通過各自實踐,證明瞭乳腺癌的二級預防是降低死亡率,提高生存率的有效途徑.
1.病因及發病學的預防(一級預防)
乳腺癌的病因與多種因素有關,如何開展一級預防,目前考慮的可行途徑有3條:①研究清楚癌腫的病因,采取相應的阻斷措施,固然是預防癌的根本途徑,但恐非短時期內所能做到的;②發病學的預防,目前多認為人體內經常有細胞發生突變或癌變,但並非都能發展為癌,有癌細胞一旦出現,便可被免疫監視系統識別而被排斥掉,因此健全及增強人體免疫功能,可預防乳腺癌的發生;③及時和正確地治療乳腺癌癌前疾病及癌前病變,在防止乳腺癌發生上是有實際意義的,也是目前比較行之有效的途徑.
目前應在已獲得的乳腺癌流行因素的基礎上,加強對婦女的防癌知識宣教工作,可行的措施為控制高脂肪膳食及減肥,流行病學及實驗室資料均證明,日本每天食肉,蛋白,黃油,幹酪的婦女乳腺癌發病率要提高1.1～2.83倍,而每人每天豬肉攝入量與乳腺癌的相關系數最高,次為脂肪攝入量,高個子(>155cm)及肥胖(>65kg)婦女較瘦小的婦女危險性高11.5倍,膳食對身高,體重及初潮年齡的影響是明顯的,可能直接影響乳腺癌的發病,其機制可能是影響激素的分泌和代謝,美國於1984年開始在乳腺癌高危險因素婦女進行降低膳食脂肪攝取的幹預試驗研究,要求參加試驗的人將食物脂肪由40%降至20%,觀察的終點乳腺癌發病率降低,食物幹預試驗最困難的問題是如何使受試對象堅持食物幹預措施,目前能做到的比較可行的辦法是由防癌普查人員加強對試驗對象的聯系和督促,這在大規模預防試驗中是不現實的,因此要加強宣傳教育,使受試者堅持合作.
2.提倡乳腺癌“三早"(二級預防)
“三早"即早期發現,早期診斷,早期治療,在乳腺癌的預防方面起重要作用,隨著衛生事業的發展,建立健全死亡報告制度,加強基層初級保健單位的建設是乳腺癌“三早發現的關鍵",基層保健應掌握乳腺癌危險人群並登記造冊定期觀察,目的在於提高“三早"的機會,從而達到預防的目的.
早期發現早期乳腺癌是“三早"的核心與關鍵,近年由於衛生知識較普及,門診已能發現少量早期乳腺癌病人,但由於條件限制,很多早期乳腺癌病人未得以診治,因此,需開展防癌普查,向群眾進行廣泛宣傳,並推行婦女乳腺自我檢查法,為早期發現乳腺癌可應用流動檢查車將乳腺幹板照相,B超,細胞學檢查設備等結合起來到基層單位普查,以發現與掌握乳腺癌高危人群並定期隨訪隨診,美國腫瘤協會普查主要依靠乳腺X線攝片,全部乳腺癌病人有48%可單憑乳腺攝片發現,該協會於1984年建議:
①有乳腺疾病表現者,不論年齡大小,均應經常體檢並行乳腺攝片;
②35～40歲婦女應攝基本乳腺片,對已發現有乳腺可疑病變者,應力爭早期作出正確診斷在X線指導下行針吸細胞學檢查,B超及病理組織學檢查等綜合診斷,可望提高乳腺癌的早期診斷率,早期治療常能獲得較滿意的效果.
3.促進病人康復(三級預防)
對早,中期乳腺癌積極手術,並開展對各種乳腺癌適應證,禁忌證及療效的比較,觀察及研究,積極施行並研究,改進以手術為主的綜合治療措施,對晚期乳腺癌應加強綜合療法的應用以提高乳腺癌生存率,對已生存的病人加強隨訪觀察,采取措施促進其康復,並對病人開展整形,心理治療以提高其生活質量.
