外傷性腦積水
外傷性腦積水百科
外傷性腦積水多見於重型腦損傷並伴腦挫裂傷,SAH病人,是造成重型腦損傷昏迷病人高病死率的重要因素之一,及時地行CT檢查確診,並采取有效的手術治療有望挽救病人的生命.
外傷性腦積水
外傷性腦積水病因
(一)發病原因
腦挫傷後蛛網膜下腔出血較常見,大量的血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激,可引起無菌性炎癥反應,因此,可以在軟膜與蛛網膜之間發生粘連,甚至堵塞蛛網膜絨毛,從而造成腦脊液的循環和吸收障礙,這與化膿性腦膜炎所造成的蛛網膜下腔梗阻引起的腦積水相類似,即由脈絡叢產生的腦脊液雖然可以流出腦室,但卻受阻於蛛網膜下腔而在腦基底池,環池及側裂池等處阻礙腦脊液經腦凸面循環至蛛網膜粒吸收,因此,病人往往出現顱內壓增高癥狀,且腦室系統也隨之擴大,如果沒有得到及時合理的治療,病情將日趨惡化,有時腦脊液循環梗阻發生在腦室系統之內,引起一側或雙側腦室積水,這種情況多系腦室穿通傷或髓內血腫破入腦室所致,常在室間孔,導水管或四腦室出口處發生阻塞,間或可因小腦幕切跡疝,腦幹移位而致環池閉塞或導水管受壓迫也能引起腦積水；或因不適當的大骨瓣減壓,腦嚴重膨出,移位,導致腦脊液循環受阻而伴發腦積水亦時有發現.
(二)發病機制
外傷性腦積水可分為急性,慢性兩種,急性腦積水是指傷後2周內發生的腦積水,可能的機制是:
1.血塊直接阻塞腦脊液循環通路或因蛛網膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收.
2.腦水腫,顱內血腫,腦疝,腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網膜下腔,影響腦脊液的循環與吸收.
3.腦室內出血,腦室穿通傷,積血可阻塞室間孔,導水管,第四腦室正中孔,使腦脊液不能回流到蛛網膜下腔.
慢性腦積水是指傷後3周～1年內發生的腦積水,原因可能為蛛網膜下腔出血刺激腦膜,引起無菌性炎癥反應形成粘連,阻塞蛛網膜下腔及蛛網膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流,以腦脊液吸收障礙為主,病理切片可見蛛網膜增厚纖維變性,室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變,Johnston認為腦脊液的吸收與蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網膜絨毛顆粒的阻力有關,當腦外傷後顱內壓增高時,上矢狀竇的壓力隨之升高,使蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小,從而使蛛網膜絨毛微小管系統受壓甚至關閉,直接影響腦脊液的吸收,由於腦脊液的積蓄造成腦室內靜水壓升高,腦室乃進行性擴大.
因此,慢性積水的初期,病人的顱內壓是高於正常的,及至腦室擴大到一定程度之後,由於加大瞭吸收面,才漸使顱內壓下降至正常范圍,故臨床上稱之為正常顱壓腦積水,但由於腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強,使腦室不斷繼續擴大,腦萎縮加重而致進行性癡呆.
外傷性腦積水
外傷性腦積水症状
外傷後腦積水因發病急,緩不同,臨床表現也有所不同,除原有腦挫裂傷,SAH,顱內血腫等臨床表現外,另有:
1.急性外傷性腦積水呈進行顱內壓增高,腦挫裂傷程度較嚴重,傷後持久昏迷或曾有一度好轉又復惡化,雖經脫水,排除血腫,減壓手術及激素等多方治療,但意識恢復欠佳,病人顱內壓持續升高,減壓窗腦膨隆,腦脊液蛋白含量增加,顱內又無其他殘留或遲發血腫存在,故易誤診為遷延性昏迷或植物人.
2.慢性外傷性腦積水慢性者多表現為正常顱壓腦積水,自傷後至出現腦積水癥狀平均為4.18個月,一般都不及1年,病人主要表現為精神癥狀,運動(步態)障礙及尿失禁,可出現淡漠,情緒不穩,癡呆,步態不穩,共濟失調,下肢僵硬,震顫性麻痹等臨床表現,偶爾尚有大,小便失禁,癲癇,情感自制力減退等癥狀,病情發展較緩慢,癥狀時有波動,測壓時腰穿或腦室內壓力大都正常,腦脊液蛋白含量升高,眼底檢查亦無視盤水腫現象.
外傷性腦積水
外傷性腦積水检查
腰椎穿刺:急性外傷性腦積水,多伴顱內壓增高,不宜腰穿；慢性者為正常壓力,腦脊液蛋白含量可升高.
1.CT,MRI檢查腦室系統擴大並尤以側腦室前角為著.側腦室周圍特別是額角部有明顯的間質性水腫帶.腦室擴大的程度甚於腦池的擴大；腦回無萎縮表現,腦溝不加寬,不過,需要與腦萎縮相鑒別,因為嚴重腦挫傷,軸突損傷,腦缺血,缺氧和壞死等造成的腦萎縮也具有腦室擴大的CT影像,後者的特點是:側腦室普遍擴大,腦溝增寬,無腦室周圍的透亮水腫區,MRI檢查雖與CT所見相同,但更為明確和清晰:首先是側腦室前角的擴張及腦室周圍的間質性水腫帶,可於T2加權圖像上顯示出明顯的高信號；其次於冠狀面可以測出兩側室頂之間的夾角小於120°,相反在腦萎縮病人此角則常大於140°；再者於矢狀面尚可看到第三腦室呈球形擴大,視隱窩和漏鬥隱窩變淺變鈍,而在腦萎縮病人,其第三腦室前後壁,漏鬥隱窩,視隱窩則無明顯變形,雖有擴大但仍保持其原有輪廓.
2.放射性核素腦池造影可有核素自腦池到腦室反流,最常見的為核素自第四腦室正中孔反流回腦室,腦室系統顯影而蛛網膜下腔不顯影,說明腦脊液的循環與吸收發生障礙.
外傷性腦積水预防
(1)密切觀察意識、瞳孔變化,生命體征及肢體活動,註意觀察測Bp、P、R及瞳孔變化,記錄在特別記錄單上.
(2)註意T>38.50C以上應采取有效的降溫措施,降低腦細胞的耗氧量及基礎代謝,應給以冰敷、冰枕、冰凍輸液、冰袋放置兩側頸部、雙腋下及腹股溝.對降溫病人應觀察面色、P、R及出汗體征,防止過多引起虛脫.
並發癥觀察
(1)觀察有無P緩慢無力、R快而不規則,頭痛、嘔吐、Bp升高,一側瞳孔散大等顱內壓升高癥狀.
(2)觀察周圍皮膚,如有潰瘍或腦脊液外漏,及時報告醫生進行處理.
(3)觀察有無腹部疼痛或腹部不適.
