脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病百科
脊柱關節炎(spondyloarthritis,SpA),既往又稱血清陰性脊柱關節病(seronegativespondyloarthropathies)或脊柱關節病(spondyloarthropathies,SpAs),這是一組慢性炎癥性風濕性疾病,具有特定的病理生理、臨床、放射學和遺傳特征,炎性腰背痛伴或不伴外周關節炎,加之一定特征的關節外表現是這類疾病特有的癥狀和體征.這一類疾病包括:強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS),反應性關節炎(reactivearthritis,ReA),銀屑病關節炎(psoriaticarthritis,PsA),炎癥性腸病性關節炎(arthropathyofinflammatoryboweldisease,IBD),未分化脊柱關節炎和幼年慢性關節炎.賴特綜合征(Reiter`ssyndrome,RS)與反應性關節炎為同義詞,現已很少使用.該類疾病常在中青年發病,除銀屑病關節炎發病無性別差異外,其他幾種疾病男性均多於女性.
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病病因
B27抗原增高(45%)
脊柱關節炎包括的所有疾病中B27抗原均顯著增高.研究證實強直性脊柱炎和反應性關節炎有著相似的B27抗原頻率.炎癥性腸病性關節炎的外周關節炎為腸外受累的證據,但其B27抗原表達並不增高.然而,發生脊柱炎的炎癥性腸病性關節炎患者卻75%與B27抗原有關.這些發現提示炎癥性腸病性關節炎關節病的發病機制與強直性脊柱炎相似,攜帶HLA-B27的炎癥性腸病性關節炎患者有發展成強直性脊柱炎的較高風險.單純的銀屑病患者HLA-B27的發生率沒有增高,外周型銀屑病關節炎患者沒有B27增高的證據,但45%銀屑病性脊柱炎有B27抗原,不過與強直性脊柱炎和反應性關節炎與B27抗原的相關性相比明顯減低.盡管如此,這些研究證實銀屑病關節炎應該被包括在脊柱關節炎之中.這些資料提示一定有其它因素在脊柱的炎性關節炎中發揮瞭作用.一定形式的幼年發病的慢性關節炎也應包括在脊柱關節炎的范疇內,少關節病的兒童具有較高的B27頻率.然而,惠普爾病和白塞病由於缺乏與HLA-B27的相關性和具有其它的特征不再包括在脊柱關節炎中.
環境因素(35%)
HLA-B27陽性的單合子雙胞胎中發病不同及10%強直性脊柱炎患者不帶有HLA-B27,表明環境因子也很重要.非基因致病因子中,以感染較多.在HLA-B27轉基因鼠研究中也發現,轉基因鼠生活在無菌環境中,並不發生強直性脊柱炎,提示環境因素是HLA-B27相關疾病發生不可缺少的條件.但是,盡管很多研究表明強直性脊柱炎與感染相關,目前為止,沒有肯定的證據表明強直性脊柱炎的啟動與致病菌有關,微生物在強直性脊柱炎中的作用尚不清楚.腫瘤壞死因子-α(TNF-α),是一種通過兩種腫瘤壞死因子受體(TNFR1及TNFR2)作用的細胞因子,可能會與強直性脊柱炎的發病機制相關.免疫組化分析發現TNF-α是強直性脊柱炎患者骶髂關節中介導炎癥的一種重要細胞因子,這也促成瞭首批TNF抑制劑治療強直性脊柱炎的臨床試驗.
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病症状
1.中軸受累
脊柱關節炎中強直性脊柱炎和銀屑病關節炎脊柱病型以中軸受累為主.廣義的中軸范圍應該是指從骨盆到頸椎,其中包括髖關節;狹義的中軸受累主要指累及到頸、胸、腰椎和骶髂關節.中軸脊柱炎包括骨關節、韌帶肌腱和附著點炎等.
中軸受累包括早期和晚期,早期主要表現為炎性腰背痛,但放射線上還未表現出骶髂關節炎的表現,這部分患者通常在臨床上容易被漏診或誤診.晚期的臨床表現非常明顯,包括骶髂關節炎、脊柱部分或全程受累、病人體型體態變化、活動受限、影像學變化,容易被臨床確診,但即使被臨床正確地診斷,其治療往往也錯過瞭最佳的治療期,或者患者已經出現瞭功能受限或殘疾.因此要重視強直性脊柱炎早期中軸受累的診斷和治療,從而盡早控制病情.
(1)交替性臀部疼痛
這是強直性脊柱炎患者最常見的早期癥狀.表現為一側臀部或髖部疼痛,較為明顯,重者可導致髖部活動受限,不敢行走,經過治療一段時間後可好轉,但可反復發作,並可出現雙側交替發作.因為骶髂關節位於臀的深部,這些癥狀正是骶髂關節或髖關節炎癥所導致.盡管強直性脊柱炎患者和機械性腰痛患者都有可能出現臀部疼痛,但是強直性脊柱炎患者更特異性的是表現為先是一側臀部疼痛起病,逐漸交替性臀部疼痛.
(2)炎性腰背痛
脊柱關節炎患者的腰背痛常常隱匿性起病,起始部位位於腰臀部區域,漸向背部發展,常在後半夜較為明顯,並伴有明顯僵硬感,可導致夜間翻身困難,且在清晨起床時腰背部明顯僵硬,需活動後方改善.這種晨僵的持續時間與患者的病情輕重有關,輕者數分鐘可緩解,重者不僅持續時間長達數小時甚至全天.這種炎性腰背痛是脊柱椎小關節炎癥、附著點炎的外在表現.炎性腰背痛是強直性脊柱炎最具有標志性的特點之一,作為篩選和鑒別那些慢性腰背痛的患者是否是中軸受累的脊柱關節炎的有力工具.下列5個參數能更好地解釋炎性腰背痛,包括:①活動後癥狀改善;②夜間痛;③隱匿性起病;④40歲以前發病;⑤休息後癥狀無改善.如果患者慢性腰背痛>3個月,並且符合上面5條中的至少4條,即考慮為炎性腰背痛.
(3)前胸壁疼痛
脊柱關節炎患者常常出現前胸壁周圍疼痛,重者可有胸鎖關節腫脹,這是由於胸骨柄關節、胸鎖關節和肋胸關節炎所致,炎癥逐漸發展,可導致患者的胸廓活動度下降,因此,大多數強直性脊柱炎的分類診斷標準都包含有擴胸度受限.
(4)脊柱強直
強直性脊柱炎和銀屑病關節炎脊柱病型的疾病晚期都會出現脊柱強直.主要是由於椎體韌帶、椎骨肋骨和胸肋關節的骨化所致,常常導致脊柱的活動度受損,並增加瞭骨折的風險.強直性脊柱炎的晚期,可見廣泛的椎旁軟組織鈣化,韌帶條狀或帶狀骨化,椎體骨侵蝕常導致跨越於椎間盤邊緣的骨質增生,稱之為韌帶骨贅,是椎間盤纖維環本身骨化的表現,廣泛的韌帶骨贅形成後,則呈現典型的“竹節狀脊柱".銀屑病關節炎脊柱病型則常表現為不對稱的韌帶骨贅形成,椎旁骨化,其特點是相鄰的椎體的中部之間韌帶骨化形成骨橋,並呈不對稱分佈.
2.外周關節受累
脊柱關節炎侵犯中軸(脊柱)關節以外,外周關節受累也是常見的表現.通常意義下的外周關節,包括除脊柱(中軸關節)以外的所有關節,對於強直性脊柱炎患者的肩、髖關節究竟是隸屬於外周還是中軸關節,目前仍存在諸多爭議.很多脊柱關節炎患者病程中先出現外周關節腫痛,經過數年後才出現腰背痛癥狀,這些患者極易被誤診為其他類型的關節炎而不能得到及時、正確的治療,從而延誤患者治療,甚至造成患者的殘疾.脊柱關節炎外周關節發病率的高低與患者年齡有關,呈現發病年齡越小,外周關節受累越明顯,致殘性越高的特點.
強直性脊柱炎外周關節受累主要特點為:下肢關節(膝、踝關節)多於上肢關節、單/寡關節受累多於多關節受累、不對稱多於對稱.與類風濕關節炎不同的是,除髖關節以外,膝和其他關節的關節炎或關節痛癥狀多為間歇性的,臨床癥狀較輕,X線檢查主要以關節周圍軟組織腫脹為主,很少能發現骨質破壞的影像學證據,在關節鏡下常常可以看到不同程度的滑膜增生及炎性滲出,很少或罕見出現受累關節骨質侵蝕、破壞及關節殘毀的嚴重後果.
銀屑病關節炎則可以累及手遠端指間關節,此點與類風濕關節炎常累及手近端指間關節不同,其關節受累有時較重,可以出現類似類風濕關節炎樣的骨質侵蝕、破壞,此點又與其他類型的脊柱關節炎不同.
3.附著點炎
附著點炎是脊柱關節炎的特征性病變,其他疾病較少出現.在脊柱,附著點炎可見於滑囊和韌帶的附著處,也見於椎間盤、肋椎關節和肋橫突關節,脊柱關節的疼痛、僵硬和活動度受限多源自附著點炎.附著點炎也累及很多中軸外部位,表現為相應部位的局部腫痛,常見部位有:足跟部(包括跟底或跟腱部位)、膝關節周邊的局部腫痛、坐骨結節、髂前上嵴、恥骨聯合以及肋骨軟骨連接處.
4.皮膚、粘膜受累
作為一種慢性系統性炎性疾病,脊柱關節炎常常伴隨著皮膚、粘膜等臟器受累表現.
(1)銀屑病:銀屑病皮疹多先於銀屑病關節炎出現,亦有少數患者先出現關節炎,而後出現皮疹.皮膚銀屑病變好發於頭皮及四肢伸側,尤其肘、膝部位,呈散發或泛發分佈,要特別註意隱藏部位的皮損,如:頭發、會陰、臀部、臍等;皮疹表現為丘疹或斑塊,圓形或不規則形,表面有豐富的銀白色鱗屑,去除鱗屑後為發亮的薄膜,去除薄膜可見點狀出血,該特征對於銀屑病具有診斷意義.存在銀屑病是與其他炎性關節炎的重要區別,皮膚病變嚴重性和關節炎嚴重程度無直接關系,僅35%兩者相關.
(2)指甲病變:約80%的銀屑病關節炎患者存在指(趾)甲病變,而無關節炎的銀屑病患者指(趾)甲病變發生率僅為20%,因此指(趾)甲病變是銀屑病關節炎的特征.常見表現為頂針樣凹陷,炎癥遠端指間關節的指甲有多發性凹陷是銀屑病關節炎的特征性變化.其他有甲板增厚、渾濁,色澤發烏或有白甲,表面高低不平,有橫溝及縱嵴,常有甲下角質增生,重者可有甲剝離,有時形成匙型甲.
(3)溢膿性皮膚角化病:溢膿性皮膚角化病是病變皮膚的過度角化.指皮膚病變開始表現為在紅斑基礎上的囊泡,進而發展為斑疹、丘疹及結節,通常無觸痛,相互可以融合成簇,破潰後皮膚角化形成一層很厚的痂.主要分佈於足底,也可發生於手掌、陰囊等部位.病變皮疹外觀常常難以與銀屑病皮疹相鑒別,此外,患者常常出現指、趾甲板病變,如指甲增厚、混濁,營養不良、甲下過度角化,甚至指甲脫落.
(4)結節性紅斑:結節性紅斑是一種易發於小腿伸側的急性發病的紅色或紫紅色疼痛性炎性結節,皮損突然發生,一般雙側對稱,自蠶豆至核桃大不等,數目達10個或更多,自覺疼痛或壓痛,中等硬度.3～4周後結節逐漸消退,留暫時色素沉著.該皮損也可見於大腿、上臂伸側等處.
(5)結膜炎:結膜炎是反應性關節炎最常見的眼部並發癥,在其它類型的脊柱關節炎中並不多見.患者通常主要表現為單側或雙側受累,眼睛的充血、流淚,出現黏液膿性分泌物伴有結膜表面的乳頭狀突起,這一點很容易與其它類型的感染性結膜炎或“紅眼病"相混淆,癥狀多在2-7天消退.
(6)漩渦狀龜頭炎:通常是指龜頭、尿道口附近出現的無痛性淺表潮濕的潰瘍,表面多潮濕,開始為小的水皰,周圍充血癥狀不明顯,偶爾淺表潰瘍可融合成匐行性斑狀,覆蓋整個龜頭,明顯發紅而觸痛不明顯,有時包皮內側、陰莖及陰囊均可受累.多見於反應性關節炎患者.
(7)口腔潰瘍:主要出現在頰粘膜和舌體的淺表性潰瘍,初期為小水皰,分部在上顎、牙齦、舌體和面頰部,病程多呈現一過性,通常沒有疼痛等不適癥狀,容易被忽略.在反應性關節炎以及合並腸道病變的脊柱關節炎患者更加多見.
(8)腸炎:潰瘍性結腸炎和克羅恩病伴發的關節炎稱為炎性腸病性關節炎.而大約有6%以上的強直性脊柱炎患者合並有肉眼或顯微鏡下可見的腸道粘膜炎癥.炎癥部位主要分佈在回腸,偶爾也會有鏡下結腸炎的報道.
5.其他表現
(1)全身癥狀:反應性關節炎較常出現中高度發熱,而其他類型脊柱關節炎在病情較重時常出現低至中等度發熱.病情較重時體重減輕、貧血和全身乏力亦較為常見.
(2)其他器官受累表現:色素膜炎是脊柱關節炎最常合並的眼部損害,文獻報道,約25%的患者可發生眼色素膜炎等.強直性脊柱炎心臟受累的常見表現包括心臟瓣膜功能不全(主動脈瓣和二尖瓣反流)、不同程度的心臟傳導系統功能異常和左心室功能不全.由於胸椎強直、肋椎及胸肋關節的炎癥,使得胸廓擴張受限.強直性脊柱炎最常見的肺胸膜受累是雙上肺的纖維化病變,發生率可達1.3%~30%.進展期的強直性脊柱炎出現脊柱骨折並非罕見.強直性脊柱炎的腎臟病變最常見的是繼發淀粉樣變性.IgA腎病在強直性脊柱炎不常見.其它常見的腎臟表現包括系膜增殖性腎小球腎炎.
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病检查
1.實驗室檢查
強直性脊柱炎患者中HLA-B27基因陽性率為90%~95%,但人群中HLA-B27陽性者僅有約10%患強直性脊柱炎,因此,盡管HLA-B27檢查對於強直性脊柱炎具有高度特異性和敏感性,但HLA-B27檢測結果既不能作為診斷依據,也不能預見患者的預後,隻能增加診斷的可能性.
活動期患者可見血沉(ESR)增快,C反應蛋白(CRP)增高、血小板增多及輕度貧血.類風濕因子(RF)陰性和免疫球蛋白輕度升高.
2.影像學檢查:X線、CT、MRI
X線表現對強直性脊柱炎具有診斷意義.強直性脊柱炎最早的變化發生在骶髂關節.該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊,骨質糜爛,關節間隙模糊,骨密度增高及關節融合.通常按X線片骶髂關節炎的病變程度分為5級:0級為正常;Ⅰ級可疑;Ⅱ級有輕度骶髂關節炎;Ⅲ級有中度骶髂關節炎;Ⅳ級為關節融合強直.
對於臨床可疑病例,而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側骶髂關節炎改變者,應該采用計算機斷層(CT)檢查.該技術的優點還在於假陽性少.但是,由於骶髂關節解剖學的上部為韌帶,因其附著引起影像學上的關節間隙不規則和增寬,給判斷帶來困難.另外,類似於關節間隙狹窄和糜爛的骶髂關節髂骨部分的軟骨下老化是一自然現象,不應該視為異常.
磁共振成像技術(MRI)對於骶髂關節炎癥以及脊柱炎癥的判斷價值要優於CT,隻有MRI檢查能夠顯示強直性脊柱炎骶髂關節炎0級病變,MRI的優勢在於通過觀察強直性脊柱炎骶髂關節滑膜軟骨和關節面下骨的形態和信號改變,達到早期發現和診斷強直性脊柱炎的目的.
3.肌肉骨骼超聲
肌肉骨骼超聲逐漸成為炎性關節炎的評估的有力成像方法,在脊柱關節炎肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎及囊腫、骨與軟骨病變等方面的判斷,以及對脊柱關節炎疾病活動性、預後及治療效果等方面的評估上均有其獨特的優勢.
脊柱關節炎 血清陰性脊柱關節病预防
本類疾病臨床表現的輕重程度差異較大,有的患者病情反復持續進展,有的長期處於相對靜止狀態,可以正常工作和生活.幾種脊柱關節炎病情逐漸進展,都可能發展成典型的強直性脊柱炎,而經過治療,病情也可能得到控制.發病年齡較小,髖關節受累較早,反復發作虹膜睫狀體炎,診斷延遲,治療不及時和不合理,以及不堅持長期功能鍛煉者預後較差.盡管生物制劑的出現令本病的預後已經有瞭較大改觀,但本病仍是一種慢性進展性疾病,應在專科醫師指導下長期隨診.
