狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎治疗
一)治療
對狼瘡性腎炎的治療,應根據臨床表現、實驗室檢查和病理變化來決定治療方案.一般認為,臨床癥狀輕微,腎小球結構正常或輕微病變,輕度系膜增生者,可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或NSAID等治療,可同時加用小劑量激素口服.膜型狼瘡性腎炎,多用激素加細胞毒藥物治療,但要註意本型治療後蛋白尿難以完全陰轉,而病情發展多呈良性經過,因此,在治療過程中,要防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險.WHOⅢ型和Ⅳ型(尤其是WHOⅣ型)在臨床上多表現為腎病綜合征或急進性腎炎,甚至出現進行性腎功能衰竭,多主張激素加細胞毒性藥物聯合治療.下面的治療方法主要針對表現為腎病綜合征的
糖皮質激素自1948年腎上腺皮質激素首次被用於治療SLE後,糖皮質激素(簡稱激素)目前仍然是治療LN的傳統藥物.一般選擇標準療程的潑尼松治療,即首始治療階段,予潑尼松1～1.5mg/(kg·d),每天晨頓服,8周後開始減量,每周減原用量的10%,至小劑量[0.5mg/(kg·d)]時,視情況維持一段時間後,繼續減量至維持量(隔天晨0.4mg/kg).現認為如終生服藥可以減輕復發.有學者認為對腎病綜合征型LN,如首始治療階段激素劑量不足則往往無效,腎小球損害會持續發展而導致尿毒癥.對表現為重癥腎病綜合征或伴有急進性腎功能衰竭者,可先予甲潑尼龍0.5～1.0g加入生理鹽水中靜脈滴註,沖擊治療3天,再改為標準療程潑尼松口服治療.在激素治療首始階段,可配合滋陰降火中藥,以減少外源性大劑量激素的副作用,在激素撤減至小劑量以後,酌加補氣溫腎中藥,以防止病情反跳和激素撤減綜合征
細胞毒性藥物臨床實踐表明細胞毒性藥物聯合激素治療較單純應用激素治療者療效要好得多.常用的細胞毒性藥物有
環磷酰胺(CTX):在眾多的細胞毒性藥物中,環磷酰胺(CTX)是最為廣泛用於治療LN的藥物.狼瘡性腎炎患者用激素加環磷酰胺(CTX)治療,對保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療療效更明顯.重復腎活檢顯示,使用激素加環磷酰胺(CTX)治療的患者,其腎臟狼瘡活動指數和慢性指數均低於單純應用激素的患者.激素治療失敗的患者,如加用環磷酰胺(CTX)也能取得良效.近年來有資料顯示,大劑量靜脈環磷酰胺(CTX)沖擊治療對腎臟的保護效果比口服為好,並且各種副作用反而更輕.靜脈環磷酰胺(CTX)沖擊療法國外多采用每次0.75～1.0g/m2,每月1次,用6次後改為每3個月1次,共2年,同時口服小劑量潑尼松(0.5mg/kg).對於高度狼瘡活動者,也可采用2周沖擊的方法,即在標準激素治療的同時,予以環磷酰胺(CTX)8～12mg/kg加入生理鹽水中靜脈點滴或靜註,連續2天,每隔2周沖擊1次,至累積總量為150mg/kg後,改為每3個月沖擊1次,直至病情穩定1～2年後可考慮停止環磷酰胺(CTX)沖擊治療.美國NIH研究小組的研究結果顯示,長療程環磷酰胺(CTX)治療組(環磷酰胺0.5～1.0g/m2靜脈滴註,每月1次,6次後改為每3個月1次,共2年)對保護腎功能、減少狼瘡復發的效果明顯好於短療程環磷酰胺(CTX)治療組(環磷酰胺0.5～1.0g/m2靜脈滴註,每月1次,共6次
年Brodsky等報道靜脈註射大劑量環磷酰胺(CTX)[50mg/(kg·d)],連續4天,配合重組人體粒細胞集落刺激因子(G-CSF),而不移植造血幹細胞治療SLE獲得成功.不移植造血幹細胞能恢復造血功能的理論依據是骨髓幹細胞表達高水平的醛脫氫酶,可保護幹細胞免受環磷酰胺(CTX)的細胞毒作用.此方法尚有待進一步的臨床觀察
環磷酰胺(CTX)進入體內代謝後約20%從腎臟排泄,因此,當患者Ccr<30ml/min時,要適當減少用藥劑量.另環磷酰胺(CTX)不能被透析完全清除,因此透析患者用量要減少,約為原量的
硫唑嘌呤:硫唑嘌呤(azathioprine,Aza)具有免疫抑制作用,其能直接抑制B細胞功能,耗竭T淋巴細胞,並能減少狼瘡病人的免疫復合物在腎臟沉積,此外尚有非特異性抗炎作用.有資料顯示,激素加口服硫唑嘌呤(Aza)治療與激素加靜脈環磷酰胺(CTX)治療具有相同的療效,而且不良反應更少.但對本藥的研究報道相對較少,有待進一步觀察,另其對急性或嚴重SLE患者的療效不及靜脈環磷酰胺(CTX).近年來多主張環磷酰胺(CTX)沖擊治療6～8次後改為口服硫唑嘌呤(Aza)治療,待病情穩定後再考慮撤藥.在常規免疫抑制藥量[2～2.5mg/(kg·d)]下長期應用硫唑嘌呤(Aza)的副作用少見
環孢素環孢素(cyclosporineA,CsA)目前越來越多用於SLE,特別是LN的治療.1989年Favre等報道瞭26例LN患者每天使用環孢素(CsA)5mg/kg治療2年後,疾病活動指數、淋巴細胞活化指數明顯降低,組織學顯示狼瘡活動指數和慢性指數也明顯降低,尿蛋白明顯減少,腎功能有輕度改善,並且減少瞭激素用量.Balletta等(1992)對兩組LN患者進行環孢素(CsA)3mg/(kg·d)聯合潑尼松與單獨使用潑尼松治療的對照研究,發現12個月後,盡管兩組的Cer均無明顯改善,但環孢素(CsA)治療組尿蛋白從而2.7g/24h減少到0.3g/24h,而單用激素組尿蛋白從2.1g/24h增加至2.6g/24h.我院曾報道環孢素(CsA)與環磷酰胺(CTX)沖擊療法總體療效相似,環孢素(CsA)能早期誘導LN臨床緩解,減少激素和環磷酰胺(CTX)用量及其相應的副作用.我們也曾報告,在臨床中對某些激素加環磷酰胺(CTX)治療無效或因種種原因不能使用環磷酰胺(CTX)治療的患者,采用環孢素(CsA)聯合激素治療成功.Hussein等(1993)用環孢素(CsA)治療5例女性
其中2例孕婦也獲得良好療效,並正常順產嬰兒良好,因此有認為環孢素(CsA)可代替環磷酰胺(CTX)用於孕婦狼瘡的治療.一般環孢素(CsA)用量為5mg/(kg·d),分2次口服,服用3個月,以後每月減1mg/kg至23mg/(kg·d)做維持治療.在有條件測定血藥濃度的單位,血藥谷濃度應維持在250～350ng/ml.應用期間必須密切監測肝腎功能,另本藥還存在著停藥後極易復發的問題,且藥費昂貴,目前仍暫不推薦作為第一線治療藥物.FK506是另一種與環孢素(CsA)具有相似作用機制的藥物,但毒副作用低於後者,也有用於治療SLE的報道
黴酚酸酯黴酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)是一種新一代的免疫抑制藥,其作用機制為:選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經典合成途徑,抑制T和B細胞增殖,抑制抗體生成;還可阻斷細胞表面黏附分子合成,抑制血管平滑肌細胞增殖.1997年Corna等首先報道黴酚酸酯對實驗性狼瘡性腎炎治療有明顯效果,隨後,有學者將之用於對CTX無效或不能耐受的狼瘡性腎炎患者,蛋白尿明顯減少,腎功能穩定.1998年國內也有報道用黴酚酸酯(MMF)治療17例難治性Ⅳ型LN患者3～9個月,蛋白尿明顯減少,重復腎活檢示腎小球活動性病變顯著減輕.近年我們應用黴酚酸酯(MMF)治療LN,初步結果令人滿意.目前,黴酚酸酯(MMF)對LN的治療尚缺乏多中心、大樣本、長時期的觀察,有待進一步深入研究.由於黴酚酸酯(MMF)副作用輕,肝腎毒性小,無骨髓抑制作用,應用前景令人鼓舞.用量為0.5～1.5g/d,分2～3次口服.用藥期間需註意血象改變及防止感染發生.本藥昂貴,目前仍暫不宜作為治療LN的第一線藥物
大劑量免疫球蛋白自1981年Imbach等首次應用靜脈註射大劑量免疫球蛋白(IVIG)成功治療特發性血小板減少性紫癜以來,已陸續有應用於治療SLE.Francioni對12例頑固性SLE患者用IVIG治療,0.4g/kg,1次/d,連續5天,每4周重復1次,觀察26～24個月,11例獲得明顯臨床改善,並且未見不良反應.對某些重癥LN患者;體質極度衰弱,肝功能差,白細胞、血小板低下,環磷酰胺(CTX)及激素應用有禁忌者;並發全身性嚴重感染者;SLE合並妊娠且出現抗磷脂抗體綜合征者,是一種強有力的輔助治療措施.我們用IVIG已成功地搶救瞭不少危重的難治性LN患者.劑量尚未統一,多為0.4g/(kg·d),每天靜脈點滴,連用3～5天為一療程,1個月後可重復
血漿置換與免疫吸附法對危害生命的SLE、暴發型狼瘡、急進性LN、迅速發展的腎綜、高度免疫活動者、常規治療無效、或對激素免疫抑制藥治療無效或有應用禁忌者可考慮應用.免疫吸附法對致病性免疫物質清除更好,目前多用蛋白A作吸附劑.一般每次按公斤體重除去40ml血漿,每周3次,共2～6周.此療法須同時使用免疫抑制藥,可預防或改善血漿置換後體內抗體產生反跳.但一個多中心對86例嚴重活動期狼瘡性腎炎進行對照研究,未顯示出該療法對腎臟存活率和患者生存率有任何優越性,故尚需進一步觀察
造血幹細胞移植對嚴重的頑固性SLE用預處理劑量環磷酰胺(CTX)對患者的造血細胞和免疫系統進行深層次清除,隨後進行自體或異體造血幹細胞移植,使患者體內免疫系統得到重建,有可能成為治愈SLE的方法.目前國內外均有報道用自體幹細胞移植治療SLE,Burt等用自體骨髓幹細胞移植治療SLE,病情顯著改善可完全緩解,南京大學醫學院鼓樓醫院也報道瞭應用自體骨髓幹細胞治療1例頑固性SLE的經驗.國外也有用同種異體幹細胞移植治療人類SLE的報道,但目前造血幹細胞移植仍處於初步嘗試階段,尚待進一步的臨床試驗和總結
狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎饮食
患者平日多喝溫開水,平常不吃蔥薑蒜辣椒羊肉花椒茴香櫻桃龍眼菠蘿等熱性食物和料理.可以吃香蕉梨獼猴桃楊桃、黃瓜菠菜、茄子、空心菜、鴨蛋、鴨肉、兔肉、紅薯綠豆湯苦瓜等苦味的東西,因為按中醫說,它們是涼性的,敗火的好東西,尤其是苦味的東西,更是敗火的天敵.但要適可而止,一次吃得太多會拉肚子
狼瘡腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡性腎炎并发症
主要並發急慢性腎炎綜合征,腎病綜合征,腎小管綜合征,並可合並較大腎血管血栓栓塞,腎毛細血管血栓性微血管病變,引起腎功能損害,特別是腎功能衰竭
