肺膿腫 J85.201
肺膿腫 J85.201 百科
肺膿腫(lungabscess)是由於多種病因所引起的肺組織化膿性病變.早期為化膿性炎癥,繼而壞死形成膿腫.多發生於壯年,男多於女.根據發病原因有經氣管感染型、血源性感染型和多發膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種.肺膿腫也可以根據相關的病原進行歸類,如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲黴菌性肺膿腫.自抗生素廣泛應用以來,肺膿腫的發生率已大為減少.
肺膿腫 J85.201
肺膿腫 J85.201 病因
肺膿腫發生的因素為細菌感染,支氣管堵塞,加上全身抵抗力降低,原發性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起,繼發性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上,由肺外播散,支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態引起,常見致病因素:
吸入口咽部細菌(20%):
(1)牙,牙周感染:神志不清,濫用乙醇或鎮靜藥,癲癇,頭部外傷,腦血管意外,糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反射消失誤吸.
(2)吞咽紊亂:食管良性或惡性狹窄,延髓麻痹,賁門失弛緩癥,咽囊存在導致誤吸.
原發或繼發免疫缺陷(20%):
能引起肺膿腫的細菌很多,且多為混合感染,一般與上呼吸道,口腔常存細菌一致,包括需氧,兼性厭氧和厭氧細菌:如肺炎球菌,金黃色葡萄球菌,溶血性鏈球菌,變形桿菌,克雷白桿菌,大腸桿菌,銅綠假單胞菌,變形桿菌等;厭氧菌有腖鏈球菌,腖球菌,核粒梭形桿菌等,近年來由於培養技術的進步,發現吸入性厭氧菌感染率可高達90%.
肺膿腫的發生和發展,常有以下三個因素:①細菌感染.②支氣管阻塞.③全身抵抗力減低,臨床常見的病因有兩大類:血源感染和氣管感染,血源感染,主要由敗血癥及膿毒血癥引起,病變廣泛常為多發,主要采用藥物治療,氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物,在睡眠,昏迷,酒醉,麻醉或癲癇發作,腦血管意外之後,被吸入氣管和肺內,造成小支氣管阻塞,在人體抵抗力減低的情況下,就會誘發肺膿腫.
支氣管阻塞遠側端的肺段發生肺不張及炎變,繼而引起肺段血管栓塞產生肺組織壞死及液化,周圍的胸膜肺組織發生炎性反應,終於形成一個有一定范圍的膿腫,膿腫形成後,經過急性和亞急性階段,如支氣管引流不通暢,感染控制不徹底,則逐步轉入慢性階段,在感染的反復發作,交錯衍變的過程中,受累肺及支氣管既有破壞,又有組織修復;既有肺組織的病變,又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎癥;又有慢性炎癥;主要表現為肺組織內的一個膿腔,周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化,相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張.
慢性肺膿腫有以下三個特征:
①膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部.
②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通.
③膿腫向外蔓延擴展,到晚期則不受肺段,肺葉界限的限制,而可跨段,跨葉,形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶.
各種細菌混合感染(20%):
引起壞死性肺炎.如尿道感染,腹部盆腔膿腫,左心心內膜炎,身上各種插管所致感染,感染性血栓性脈管炎.
原有的肺病變(10%):
如支氣管擴張,支氣管堵塞(腫瘤,異物,先天異常).
發病機制:
肺膿腫可根據發病時間和致病菌進行分類,急性肺膿腫不超過4～6周,慢性膿腫時間更長.
由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內後堵塞住一段或小段支氣管,使遠端肺不張,局部細菌迅速繁殖生長,產生炎癥,小血管栓塞,肺組織很快壞死,約1周後液化成膿腫,膿腔擴大,破壞周圍小支氣管,膿液可從大氣管排出,形成一膿腔,體積大小不等,單個或多發,可發生於肺內任何部位,多發性小膿腫(<2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關,部分壞死後的膿腫呈一半固體腫塊,不向支氣管排出膿液,則很像腫瘤,膿腫多在肺邊緣胸膜下,但因胸膜早期即有炎癥粘連,膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的並不多,在急性期如引流通暢,膿順利排出,加上藥物治療,病變可漸愈合,留下少量纖維組織,如細菌毒力強,治療不適當,支氣管引流不暢,則病變擴大,肺裂對感染阻擋作用很少,病變常侵及鄰段及鄰葉,甚至波及全肺,支氣管如有活瓣性堵塞,則可形成張力性空洞,易破向胸腔.
如急性膿腫未能及時控制,肺部炎癥及膿腔遷延至2～3個月以上,則成為慢性肺膿腫,肺多處被破壞,中有紆曲的竇道相通,病變在破壞的同時又有組織修復,膿腔漸為較厚的纖維壁包繞,支氣管因炎癥侵犯及開口堵塞,產生不同程度的擴張,膿腫可以處於靜止狀態,也可能因為痰液外溢使感染播散,肺組織因纖維化而收縮,胸膜因反復炎癥形成緊密的粘連,體循環與肺循環形成許多血管溝通,粘連中有較粗大的血管,甚至在體表也能聽到收縮期或連續性血管雜音(胸膜粘連雜音),肺門的粘連很緊,支氣管動脈增粗擴大.
重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素,因此雙下肺背段和右上葉前,後段外側亞段是誤吸好發部位,占肺膿腫的85%,仰臥位肺膿腫發生在右側的較左側多,以右下葉背段最常見,因右總支氣管與中線夾角小,且較粗,污染物易進入,同樣的理由,下葉背段,上葉後段,“腋段”是多發處,在右前段,中葉和舌段發生肺膿腫,應懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因.
肺膿腫 J85.201
肺膿腫 J85.201 症状
癥狀:
1、急性吸入性肺膿腫起病急驟,患者畏寒,發熱,體溫可高達39～40℃,伴咳嗽,咳粘液痰或粘液膿痰,炎癥波及局部胸膜可引起胸痛,病變范圍較大,可出現氣急,此外,還有精神不振,乏力,胃納差,約7～10天後,咳嗽加劇,膿腫破潰於支氣管,咳出大量膿臭痰,每日可達300～500ml,因有厭氧菌感染,痰有臭味,靜置後分為3層,由上而下為泡沫,黏液及膿渣,膿排出後,全身癥狀好轉,體溫下降,如能及時應用有效抗生素,則病變可在數周內漸好轉,體溫趨於正常,痰量減少,一般情況恢復正常,有時痰中帶血或中等量咯血,如治療不及時不徹底,用藥不合適,不充分,身體抵抗力低,病變可漸轉為慢性,有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺,此時癥狀時輕時重,主要是咳嗽,咳膿痰,不少有咯血,從痰帶血至大咯血,間斷發熱及胸痛等.
2、慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽,咳膿痰,反復咯血,繼發感染和不規則發熱等,常呈貧血,消瘦慢性消耗病態.
3、血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒,高熱等全身膿毒血癥的癥狀,經數日至兩周才出現肺部癥狀,如咳嗽,咳痰等,通常痰量不多,極少咯血.
體征:
與肺膿腫的大小和部位有關,病變較小或位於肺臟的深部,可無異常體征,病變較大,膿腫周圍有大量炎癥,叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音減低,有時可聞濕羅音,血源性肺膿腫體征大多陰性,慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷,叩診濁音,呼吸音減低,可有杵狀指(趾),胸廓也有塌陷畸形,活動差,有膿氣胸,支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應的體征.
肺膿腫 J85.201
肺膿腫 J85.201 检查
1.血液檢查:繼發感染時可有白細腦計數增高,核左移,病程長或咯血嚴重者可有貧血,血沉增快等.
2.痰液檢查:痰液塗片可發現革蘭陽性及陰性細菌,培養可檢出致病菌,痰培養有助於敏感抗生索的選擇.
3.胸部X線檢查:是肺膿腫的主要診斷方法,由於膿腫有向不同葉蔓延的特點,可波及多葉甚至全肺,但如一開始就發生在上述以外的部位,要懷疑有特殊的病因,如腫瘤堵塞性膿腫或肺囊腫感染等,肺膿腫在各不同階段病理改變很大,X線也有很大不同,急性期(在1周內)為大片致密模糊陰影,按葉段分佈呈楔形,尖向肺門,外側緊貼胸廓,縱隔或葉間胸膜面;在治療下,陰影改變較快.
當膿腫與支氣管相通時,即出現空腔,由於引流支氣管多不通暢,加上體位因素,膿液不能完全排出,片上常見液平面,因壁厚,加上周圍仍有炎癥,腔外有厚層,雲霧狀炎癥浸潤影,慢性的周圍還有纖維化,空腔大小,形態不一,可呈圓形,橢圓形或不規則形,不少是多房的,經治療後如好轉,則空腔漸縮小,消失,留下纖維條索狀陰影及胸膜肥厚影.
4.CT檢查:斷層(包括CT)可更好瞭解病變范圍,部位,空腔情況,少數膿腫內膿液未排出,表現為圓形塊影,但在可見內有小空洞,真正呈實塊的不多,易誤為腫瘤,纖維化明顯的肺體積縮小,支氣管完全閉塞可有肺不張,可見葉間胸膜增厚,膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸,片上有相應改變.
5.纖維支氣管鏡檢查:纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩定時進行,不要在高熱及呼吸道炎癥嚴重時檢查,檢查目的:
①除外支氣管內的異物及腫瘤,如有異物即可取出,疑有腫瘤的行活檢及刷片.
②瞭解支氣管內情況,一般可見支氣管充血,水腫,炎性或瘢痕性狹窄,便於進一步決定治療方式,已有瘢痕狹窄的,遠端肺可能有支擴或不張,多需要手術.
③瞭解膿來源,明確病變部位,同時吸膿,註入支氣管擴張劑及抗生素等,這種治療性的檢查每周可以進行1次,也可經支氣管活檢孔放入細導管至膿腔內吸膿及註藥,效果更好.
④細菌學診斷不清或結核不能除外的,可以從支氣管深部取分泌物查結核菌及一般菌培養和藥物敏感試驗.
6.支氣管造影:肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的,支氣管造影可瞭解病變部位及范圍,發現平片未見到或斷層上也不明確的病變,對確定治療原則及手術方式有幫助,造影能見到擴張的支氣管,充盈的膿腔,支氣管的扭曲變形,狹窄及支氣管胸膜瘺,肺膿腫的特點“三多”在造影中可以見到,即:
①多房的膿腔,由不規則的竇道相通.
②多支引流,即一膿腔有1支以上的支氣管引流.
③多葉侵犯.
造影最好在不咯血,痰少時做,必要時通過纖支鏡把痰吸幹凈後再註造影劑,充盈較好,攝片後還可以把造影劑吸出,由於造影有一定的痛苦及危險(如導致大咯血),如準備行全肺切除的,可以不做.
7.肺功能檢查:主要表現為阻塞性通氣障礙,晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降.
肺膿腫 J85.201 预防
1、應重視口腔,上呼吸道慢性感染的預防與治療,以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機會,對口腔和胸腹手術病例,要認真細致做好術前準備,術中註意麻醉深度,及時清除口腔,呼吸道血塊和分泌物,加強術後口腔呼吸道護理,如慎用鎮靜,鎮痛止咳藥物,重視呼吸道濕化,稀釋分泌物,鼓勵患者咳嗽,保持呼吸道的引流通暢,從而有效地防止呼吸道吸入性感染.
2、積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶,不擠壓癰癤,可以防止血源性肺膿腫的發病,積極治療呼吸道感染如鼻竇炎,扁桃體炎等.尤其是高度重視幼年時期的麻疹,百口咳,支氣管肺炎,肺膿腫以及肺結核等的防治,對預防肺膿腫的發生具有重要意義,對肺膿腫患者退免吸入有毒濃煙,有害粉塵等,具有降低肺膿腫嚴重程度的作用.
