感染性心內膜炎 I33.004 治疗
及早治療可以提高治癒率,但在應用抗生素治療前應抽取足夠的血培養,根據病情的輕重推遲抗生素治療幾小時乃至1～2天,並不影響本病的治癒率和預後.而明確病原體,採用最有效的抗生素是治癒本病的最根本的因素.
(一)藥物治療:一般認為應選擇較大劑量的青黴素類、鏈黴素、頭孢菌素類等殺菌劑,它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質,殺滅細菌,達到根治瓣膜的感染、減少複發的危險.抑菌劑和殺菌劑的聯合應用,有時亦獲得良好的療效.療效取決於致病菌對抗生素的敏感度,若血培養陽性,可根據藥敏選擇藥物.由於細菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋,需用大劑量的抗生素,並維持血中有效殺菌濃度.有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度,一般在給藥後1小時抽取,然後按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素.療程亦要足夠長,力求治癒,一般為4～6周.
對疑患本病的患者,在連續送血培養後,立即用靜脈給予青黴素G每日600萬～1200萬u,並與鏈黴素合用,每日～2g肌註.若治療3天發熱不退,應加大青黴素G劑量至2000萬u靜脈滴註,如療效良好,可維持6周.當應用較大劑量青黴素G時,應註意腦脊液中的濃度,過高時可發生神經毒性表現,如肌陣攣、反射亢進、驚厥和昏迷.此時需註意與本病的神經系統表現相鑒別,以免誤診為本病的進一步發展而增加抗生素劑量,造成死亡.如療效欠佳宜改用其他抗生素,如半合成青黴素.苯坐青黴素(oxacillin),阿莫西林(Aspoxicillin),派拉西林(氧派嗪青黴素,piperacillin)等,每日～12g,靜脈給予;頭孢塞吩(cephalothin)6～12g/d或萬古黴素(vacomycin),2～3g/d等.以後若血培養獲得陽性,可根據細菌的藥敏適當調整抗生素的種類和劑量.為瞭提高治癒的百分率,一般主張靜脈或肌肉內間歇註射,後者引起局部疼痛,常使患者不能接受.因此亦可將青黴素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴註(青黴素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L,當予以極大劑量時應警惕高鉀的發生),同時輔以夜間肌註.
草綠色鏈球菌引起者仍以青黴素G為首選,多數患者單獨應用青黴素已足夠.對青黴素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素,如慶大黴素(gentamycin)12萬～24萬u/d;妥佈黴素(tobramycin)3～5mg(kg.d)或阿米卡星(丁胺卡那黴素),1g/d.青黴素是屬細胞壁抑制劑類,和氨基醣甙類藥物合用,可增進後者進入細胞內起作用.對青黴素過敏的患者可用紅黴素、萬古黴素或第一代的頭孢菌素.但要註意的是有青黴素嚴重過敏者,如過敏性休克,忌用頭孢菌素類,因其與青黴素可出現交叉過敏反應(約1).
腸球菌性心內膜炎對青黴素G的敏感性較差,需用200萬～4000萬u/d.因而宜首選氨芐青黴素(ampicillin)6～12g/d或萬古黴素和氨基醣甙類抗生素聯合應用,療程6周.頭孢菌素對腸球菌作用差,不能替代其中的青黴素.近來一些產β-內醯胺酶對氨基醣甘類藥物耐藥的菌株也有所報導,也出現瞭對萬古黴素耐藥的菌株.可選用奎諾酮類的環丙沙星(環丙氟派酸,Ciprofloxacin),舒巴克坦-氨芐西林(優立新,Sulbactam-Ampicillin)和泰寧(Imipenem)等藥物.
金黃色葡萄球菌性心內膜炎,若非耐青黴素的菌株,仍選用青黴素G治療,1000萬～2000萬u/d和慶大黴素聯合應用.耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類,萬古黴素,利福平(Riforpin)和各種耐青黴素酶的青黴素,如苯坐西林(oxacillin)等.治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉移病灶或膿腫,避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植.表皮葡萄球菌侵襲力低,但對青黴素G效果欠佳,宜萬古黴素、慶大黴素、利福平聯合應用.
革蘭陰性桿菌引起的心內膜炎病死率較高,但作為本病的病原菌較少見.一般以β-內醯胺類和氨基醣甘類藥物聯合應用.可根據藥敏選用第三代頭孢菌素,如頭孢派酮(cefoperazone先鋒必)4～8g/d;頭孢塞肟(cefotaxime)6～12g/d;頭孢曲松(ceftriaxone,菌必治)2～4g/d.也可用氨芐青黴素和氨基醣甙類聯合應用.
綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素,其中以頭孢他啶(ceftazidine)最優,6g/d.也可選用派拉西林(piperacillin)和氨基糖類合用或多糖菌素B(polymyxinB)100mg/d,多糖菌素E150mg/d.
沙雷菌屬可用氧派嗪青黴素或氨芐青黴素加上氨基醣甙類藥物.厭氧菌感染可用0.5%甲硝坐(metronidazole,滅滴靈)1.5～2g/d,分3次靜脈滴註,或頭孢西丁(cefoxitin)4～8g/d.也可選用先鋒必(對厭氧菌屬中的弱擬桿菌無效).
真菌性心內膜炎死亡率高達80%～100%,藥物治癒極為罕見,應在抗真菌治療期間早期手術切除受累的瓣膜組織,尤其是真菌性的PVE,且術後繼續抗真菌治療才有可能提供治癒的機會.藥物治療仍以二性黴素B(amphotericinB)為優,0.1mg/kg/d開始,逐步增加至1mg/(kg.d),總劑量1.5～3g.二性黴素B的毒性較大,可引起發熱、頭痛、顯著胃腸道反應、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害,並可引起神經系統和精神方面的改變.5-氟胞嘧啶(5-FC,flurocytosine)是一種毒性較低的抗真菌藥物,單獨使用僅有抑菌作用,且易產生耐藥性.和二性黴素B合併應用,可增強殺真菌作用,減少二性黴素B的用量及減輕5-FC的耐藥性.後者用量為150mg/(kg.d)靜脈滴註.
立克次體心內膜炎可選用四環素2g/d靜脈給藥治療6周.
對臨床高度懷疑本病,而血培養反覆陰性者,可憑經驗按腸球菌及金葡菌感染,選用大劑量青黴素和氨基醣甙類藥物治療2周,同時作血培養和血清學檢查,除外真菌、支原體、立克次體引起的感染.若無效,改用其它殺菌劑藥物,如萬古黴素和頭孢菌素.
感染心內膜炎複發時,應再治療,且療程宜適當延長.
(二)手術治療:近年來手術治療的開展,使感染性心內膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明顯心衰者,死亡率降低得更為明顯.
自然瓣心內膜炎的手術治療主要是難治性心力衰竭;其它有藥物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內膜炎;多發性栓塞;化膿性併發癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動脈瘤(或破裂)、心室間膈穿孔、心肌膿腫等.當出現完全性或高度房室傳導阻滯時,可給予臨時人工心臟起搏,必需時作永久性心臟起搏治療.
人造瓣膜心內膜炎病死率較自然瓣心內膜炎為高.單用抗生素治療的PVE死亡率為60%,採用抗生素和人造瓣再手術方法可使死亡率降至40%左右.因此一旦懷疑PVE宜數小時內至少抽取3次血培養後即使用至少兩種抗生素治療.早期PVE致病菌大多侵襲力強,一般主張早期手術.後期PVE大多為鏈球菌引起,宜內科治療為主.真菌性PVE內科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術的輔助手術,應早期作再換瓣術.耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術治療.其他如瓣膜功能失調所致中、重度心衰,瓣膜破壞嚴重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄,和新的傳導阻滯出現.頑固性感染,反覆周圍栓塞,都應考慮更換感染的人造瓣.
絕大多數右側心臟心內膜炎的藥物治療可收到良效,同時由於右心室對三尖瓣和肺動脈瓣的功能不全有較好的耐受性,一般不考慮手術治療.對內科治療無效,進行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術,將三尖瓣切除或置換.
為瞭降低感染活動期間手術後的殘馀感染率,術後應持續使用維生素4～6周.
感染性心內膜炎 I33.004 饮食
一、感染性心內膜炎術後食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生).
術後幫助身體元氣恢復的飲食:
1.吉林參4克,西洋參3克燉瘦肉.
2.冬菇4-5個燉瘦肉或雞胸肉(飲湯).
3.北芪15克,黨參21克,淮山30克,蓮子15克煲瘦肉.
4.土茯苓30克,生苡仁30克,元肉3枚煲草魚或水魚.
5.黨參17克,茨實21克,杞子10克,苡仁15克煲瘦肉或雞肉.
6.田七3克,人參(或紅參)3克燉瘦肉或雞肉.
二、感染性心內膜炎患者宜食
1、供給易消化吸收的蛋白質食物,如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等.
2、防止感染發熱可用綠豆、油菜、香椿、芋艿、地耳、苦瓜、百合、鯉魚、馬蘭頭、泥鰍等.
3、多食用可增加免疫功能的食物,如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等.
三、感染性心內膜炎患者忌食
1、飲食上要禁忌辛辣刺激性食物.
2、少吃油膩過重的食物.
3、少吃狗肉、羊肉等溫補食物.
4、少吃不帶殼的海鮮、筍、芋等容易過敏的"發物".
5、少吃含化學物質、防腐劑、添加劑的飲料和零食.
6、忌食過酸、過辣、過咸、煙酒等刺激物.
感染性心內膜炎 I33.004 并发症
(一)充血性心力衰竭和心律失常:心力衰竭是本病最常見的併發癥.早期不發生,但在以後瓣膜被破壞並穿孔,以及其支持結構如乳頭肌、腱索等受損,發生瓣膜功能不全,或使原有的功能不全加重,是產生心力衰竭的主要原因.嚴重的二尖瓣感染引起乳頭肌敗血性膿腫或二尖瓣環的破壞導致連枷樣二尖瓣,造成嚴重二尖瓣返流,或病變發生在主動脈瓣,導致嚴重的主動脈瓣關閉不全時尤易發生心衰.另外,感染也可影響心肌,炎癥、心肌局部膿腫或大量微栓子落入心肌血管;或較大的栓子進入冠狀動脈引起心肌梗塞等均可引起心衰.其他少見的心衰原因為大的左向右分流,如感染的瓦氏竇瘤破裂或室間隔被膿腫穿破.
心力衰竭是本病的首要致死原因.主動脈瓣返流引起的心力衰竭可由病變累及二尖瓣造成嚴重的二尖瓣關閉不全而加劇,甚至演變成難治性心力衰竭,病死率可高達97%.
當感染累及心肌、侵犯傳導組織時,可致心律失常.多數為室性過早搏動,少數發生心房顫動.發生在主動脈瓣的心內膜炎或發生主動脈竇的細菌性動脈瘤,則感染可侵襲到房室束或壓迫心室間隔引起房室傳導阻滯和束支傳導阻滯.
(二)栓塞:是僅次於心力衰竭的常見併發癥.發生率為15%～35%.受損瓣膜上的贅生物被內皮細胞完整覆蓋需6個月,故栓塞可在發熱開始後數天起至數月內發生.早期出現栓塞的大多起病急,病情風險.全身各處動脈都可發生栓塞,最常見部位是腦、腎、脾和冠狀動脈.心肌、腎和脾臟栓塞不易察覺,多於屍檢中發現,而腦、肺和周圍血管栓塞的表現則較明顯.
較大的脾栓塞時可突然發生左上腹或左肋部疼痛和脾腫大,並有發熱和脾區摩擦音.偶可因脾破裂而引起腹腔內出血或腹膜炎和膈下膿腫.腎栓塞時可有腰痛或腹痛、血尿或菌尿,但較小的栓塞不一定引起癥狀,尿檢查變化亦不多,易被漏診.腦血管栓塞的發生率約30%,好發在大腦中動脈及其分支,偏癱癥狀最常見.肺栓塞多見於右側心臟心內膜炎,如果左側心瓣上的贅生物小於未閉的卵圓孔時,則可到達肺部造成肺梗塞.發生肺栓塞後可有突發胸痛、氣急、紫紺、咳嗽、咯血或休克等癥狀,但較小的肺梗塞可無明顯癥狀.在X線胸片上表現為不規則的小塊陰影,亦可呈大葉楔形陰影,要註意與其他肺部病變鑒別.冠狀動脈栓塞可引起突發胸痛、休克、心力衰竭、嚴重的心律失常甚至猝死.四肢動脈栓塞可引起肢體疼痛、軟弱、蒼白而冷、紫紺、甚至壞死.中心視網膜動脈栓塞可引起突然失明.本病痊癒後1～2年內仍有發生栓塞的可能,然而並不一定就是複發,需密切觀察.
(三)心臟其他併發癥:心肌膿腫常見於金葡菌和腸球菌感染,特別是凝固酶陽性的葡萄球菌.可為多發性或單個大膿腫.心肌膿腫的直接播散或主動脈瓣環膿腫破入心包可引起化膿性心包炎、心肌瘺管或心臟穿孔.二尖瓣膿腫及繼發於主動脈瓣感染的室間隔膿腫,常位於間隔上部,均可累及房室結和希氏束,引起房室傳導阻滯或束支傳導阻滯,宜及時作外科手術切除和修補.其他尚有由於冠狀動脈栓塞而繼發的心肌缺血,由細菌毒素損害或免疫複合物的作用而致的心肌炎等.非化膿性心包炎也可以由於免疫反應,充血性心力衰竭引起.
(四)菌性動脈瘤:以真菌性動脈瘤最為常見.菌性動脈瘤最常發生於主動脈竇,其次為腦動脈、已結紮的動脈導管、腹部血管、肺動脈、冠狀動脈等.不壓迫鄰近組織的動脈瘤本身幾無癥狀,可在破裂後出現臨床癥狀.不能緩解的局限性頭痛提示腦動脈有動脈瘤,局部壓痛或有搏動性包塊提示該處有動脈瘤存在.
(五)神經精神方面的併發癥:發生率約10%～15%.臨床表現有頭痛、精神錯亂、噁心、失眠、眩暈等中毒癥狀,腦部血管感染性栓塞引起的一系列癥狀,以及由於顱神經和脊髓或周圍神經損害引起的偏癱、截癱、失語、定向障礙、共濟失調等運動、感覺障礙和周圍神經病變.
其他併發癥還有免疫複合物引起的間質性腎炎和急性或慢性增殖性腎小球腎炎.
