急進性腎小球腎炎 正水 急性快速進展性腎
急進性腎小球腎炎 正水 急性快速進展性腎百科
急進性腎炎為急性快速進展性腎小球腎炎(acuterapidlyprogressiveglomerulonephritis,APG)的簡稱.它起病急驟,可在數日,數周或數月內腎功能急劇惡化,以少尿(無尿)性急性腎功能衰竭為多見.
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急進性腎小球腎炎 正水 急性快速進展性腎病因
(一)發病原因
本病有多種病因,一般將有腎外表現者或明確原發病者稱為繼發性急進性腎炎,如繼發於過敏性紫癜,系統性紅斑狼瘡等,偶有繼發於某些原發性腎小球疾病,如系膜毛細血管性腎炎及膜性腎病患者,病因不明者則稱為原發性急進性腎炎,這類疾病是此處描述的重點,原發性急進性腎炎約半數以上患者有上呼吸道前驅感染史,其中少數呈典型鏈球菌感染,其他一些病人呈病毒性呼吸道感染,本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學證據,但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升,故本病與病毒感染的關系,尚待進一步觀察,此外,少數急進性腎炎患者有結核桿菌抗原致敏史(結核感染史),在應用利福平治療過程中發生本病,個別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在,其多種病因分類如下:
1.原發性腎小球疾病
2.特發性新月體腎小球腎炎(本病)
(1)第Ⅰ型:抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血).
(2)第Ⅱ型:免疫復合物型.
(3)第Ⅲ型:微量免疫球蛋白沉積型(其中70%～80%為小血管炎腎炎或稱ANCA陽性腎炎).
3.膜增殖性腎炎
(1)膜性腎病.
(2)IgA腎病.
(3)繼發性腎小球疾病.
4.Goodpasture綜合征(肺出血-腎炎綜合征)
5.感染後腎炎
(1)鏈球菌感染後腎炎.
(2)心內膜炎後腎炎.
(3)敗血癥及其他感染後腎炎.
6.繼發於其他系統疾病
(1)紫癜性腎炎.
(2)狼瘡性腎炎.
(3)多發性大動脈炎.
(4)Wegener肉芽腫.
(5)硬皮病.
(6)冷球蛋白血癥.
(7)其他:某些化學毒物亦可能是急進性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因,其中以各種烴化物的污染與本病發生關系密切,應用青黴胺-D後可發生本病,可能與多克隆B細胞激活使自身抗體形成有關,降壓藥肼屈嗪誘發本病的病例亦有報告,免疫遺傳易感性與本病可能有關,HLA-DR2見於85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2,MT3及BfF頻率增高.
(二)發病機制
急進性腎炎根據免疫病理可分為3型,其發病機制各不相同.
1.抗腎小球基底膜(GBM)抗體的沉積(Ⅰ型)
約30%以上的RPGN患者GBM有線性免疫球蛋白沉積,主要成分為IgG,偶為IgA,常伴C3,有人觀察到C3可呈顆粒狀沉積,並伴電鏡下電子致密物沉積,循環抗GBM抗體陽性.
動物實驗研究證明,註射抗GBM成分的抗體,可引起實驗動物腎小球(GBM)上IgG呈線條狀沉積,並導致嚴重的病理過程,快速發生RPGN,本病的抗原是GBM成分,GBM抗原與腎小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性,抗GBM抗體同樣可引起腎間質損傷和肺出血(Goodpasture綜合征).
2.腎小球免疫復合物的沉積(Ⅱ型)
本病患者約30%血清免疫復合物可呈陽性,免疫檢查可見腎小球毛細血管襻和系膜區顆粒樣免疫球蛋白沉積,其主要成分為IgG,IgM,偶有IgA和C3,本型與抗原(感染性或自身抗原)抗體形成的循環免疫物和(或)原位免疫復合物有關.
3.中性粒細胞和中性粒細胞胞質自傢抗體(Ⅲ型)
本型患者的腎小球毛細血襻缺乏免疫沉積,但有明顯的局灶節段性壞死和多形核白細胞滲出,血管炎相關性腎炎患者,血清檢查常見抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性,ANCA可以識別中性粒細胞膜表面(蛋白酶3),使中性粒細胞激活,後者可釋放溶酶體酶,彈性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可導致中性粒細胞酶活性增加,介導細胞免疫反應,故ANCA的改變與病情活動密切相關.
4.細胞免疫介導的機制
約1/3的RPGN患者缺乏腎小球免疫復合物的沉積,此類RPGN患者腎小球及腎間質有大量單核巨噬細胞和T淋巴細胞浸潤,T細胞與巨噬細胞浸潤常呈一致性,主要是CD4,CD8及IL-2受體細胞,實驗證明腎小球細胞浸潤的程度與蛋白尿的多少相一致,在耗竭巨噬細胞或CD8T細胞後,可使蛋白尿減輕,並預防腎組織損害的發生,發展,此外患者外周血淋巴細胞對GBM呈遲發性過敏反應,也提示細胞免疫介導機制的存在.
綜上所述,本病是一組由多種病因和不同發病機制引起的包括多種疾病的綜合征,新月體形成的基本機制與腎小球基底膜穿破有關,抗GBM抗體和免疫復合物介導的免疫反應及多形核白細胞和巨噬細胞浸潤,造成GBM損傷,血中蛋白成分(纖維蛋白原和纖維蛋白等)及血管中的單核巨噬細胞大量逸出至腎囊,後者為組成新月體的細胞成分之一,且對纖維蛋白沉積起著關鍵作用,新月體細胞於1～2天開始表達膠基因,同時間質的成纖維細胞通過斷裂的腎囊進入,分泌膠原蛋白形成纖維化.
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急進性腎小球腎炎 正水 急性快速進展性腎症状
多為急驟起病,主要表現為少尿或無尿、血尿(常為肉眼血尿且反復發作)、大量蛋白尿、紅細胞管型伴或不伴水腫和高血壓,病程迅速進展,病情持續發作,致使腎功能進行性損害,可在數周或數月發展至腎功能衰竭終末期.它可有三種轉歸:①在數周內迅速發展為尿毒癥,呈急性腎功能衰竭表現；②腎功能損害的進行速度較慢,在幾個月或1年內發展為尿毒癥；③少數病人治療後病情穩定,甚至痊愈或殘留不同程度腎功能損害.
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急進性腎小球腎炎 正水 急性快速進展性腎检查
1.尿液分析
常見肉眼血尿,大量蛋白尿,白細胞尿及管型尿,尿比重及滲透壓降低.
2.血常規
多有嚴重貧血,白細胞及血小板可正常或增高.
3.腎功能不全
表現為血尿素氮,肌酐濃度進行性升高,肌酐清除率明顯降低,酚紅排泄實驗明顯減少.
4.免疫球蛋白
多增高,表現為γ球蛋白增高,IgG增高,C3可正常或降低,降低主要見於狼瘡性腎炎,急性鏈球菌感染後腎炎的病人.
5.血中抗腎小球基底膜抗體
陽性主要見於Goodpasture綜合征,還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度,一般補體C3正常,降低者見於鏈球菌感染後腎炎,狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎.
6.抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)
陽性見於ANCA陽性的RPGN,ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA,前者陽性主要見於韋格肉芽腫,後者陽性主要見於顯微鏡下結節性多動脈炎即所謂特發性RPGN,該病可能是顯微鏡下結節性多動脈炎的一種特殊形式,僅局限於腎小球毛細血管內.
1.急進性腎小球腎炎的病理及活檢檢查
(1)光鏡:正常腎小球囊壁層上皮細胞是單層細胞,在病理情況下,壁層上皮細胞增生使細胞增多(多於三層)形成新月體,急進性腎小球腎炎的病理特征是廣泛新月體形成,急進性腎炎的新月體體積大,常累及腎小球囊腔的50%以上,而且比較廣泛,通常50%以上的腎小球有新月體,新月體形成是腎小球毛細血管襻嚴重損害的結果,故在與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常可見有襻壞死,不同亞型急進性腎炎的新月體略有不同,抗基底膜腎小球腎炎的新月體比較一致,在疾病的比較早期階段,所有新月體均為細胞性新月體;在稍晚的階段,細胞性新月體轉化為細胞纖維性新月體,本病進展相當快,起病4周後腎活檢即可見到纖維性新月體和腎小球硬化,與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻常有纖維素樣壞死,但也可見到正常或基本正常的腎小球,呈“全或無”現象,即有新月體形成的腎小球病變相當嚴重而沒有受累及的腎小球可幾乎正常,腎小球基底膜染色(PAS染色或六銨銀染色)可見腎小球基底膜完整性破壞和腎小球囊(Bowman囊)基底膜斷裂,嚴重者可有全球性腎小球毛細血管襻壞死,環形新月體形成和腎小球囊基底膜的廣泛斷裂和消失,腎小管損害和腎小球疾病相一致,在腎小球損害嚴重處有嚴重的腎小管間質損害,可有小管炎;腎間質有大量炎癥細胞浸潤,甚至可見多核巨細胞形成,血管病變通常不顯著,如果有動脈或小動脈壞死性炎癥,則提示可能同時合並有血管炎(Ⅳ型急進性腎炎).
免疫復合物型急進性腎炎的新月體數目沒有抗GBM腎炎多,新月體體積也比較小,與新月體相鄰的腎小球毛細血管襻可見有核碎裂等壞死現象,但纖維素樣壞死少見,腎小球囊基底膜破壞,斷裂比較少見,腎小球周圍和腎小管間質損害也比較輕,與抗GBM腎炎不同,前者呈“全或無”現象,而免疫復合物型沒有新月體的腎小球一般也有系膜增生,基底膜增厚或內皮細胞增生等病變,病變特征主要取決於其基礎疾病,如膜性腎病有基底膜的彌漫性增厚.
非免疫復合物型急進性腎炎的光鏡表現和抗GBM腎炎相似,腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死比較常見,伴有廣泛大新月體形成,腎小球囊基底膜斷裂和腎小球周圍嚴重的腎小管間質炎癥與抗GBM腎炎相似,未受累及的腎小球可以比較正常,腎小球和腎小管間質浸潤的炎癥細胞包括瞭各種細胞成分,有中性粒細胞,嗜酸性粒細胞,淋巴細胞,單核細胞和巨噬細胞,甚至可見到多核巨細胞,呈肉芽腫樣改變,本型病變可僅局限於腎臟(稱為原發性非免疫復合物型急進性腎炎),也可繼發於全身性血管炎如顯微型多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)或Wegner肉芽腫(Wegnei’sgranulomatosis),兩者腎臟病變基本相同,但繼發於全身性血管炎者尚有腎外病變,如果在腎臟發現有小血管炎表現,常提示繼發於全身性血管炎腎損害,由於血管炎的病程可呈發作-緩解交替的慢性過程,所以腎活檢時可見到有新鮮的活動性病變,如纖維素樣壞死,細胞增生和細胞性新月體,也可見到慢性病變,如纖維性新月體,腎小球硬化和腎間質纖維化,這一點和抗GBM腎炎不同,後者病變步調比較一致,總體來說,免疫復合物型急進性腎炎(特別是繼發於其他腎小球腎炎者)的病理改變比較輕,新月體數目比較少,體積也較小,新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較低;而抗腎小球基底膜型和非免疫復合物型則病理改變較重,新月體多而大,新月體中巨噬細胞和上皮細胞的比例較高.
(2)免疫熒光:免疫病理是區別3種急進性腎炎的主要依據,IgG沿腎小球毛細血管基底膜呈細線狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現,幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強陽性,其他免疫球蛋白一般陰性,有報道IgA型抗GBM腎炎,主要表現為IgA沿基底膜線狀沉積,如果λ鏈也呈線狀沉積,則提示重鏈沉積病,本型可見C3沿基底膜呈連續或不連續的線狀或細顆粒狀沉積,但C3隻有2/3的患者陽性,有時還可見IgG沿腎小管基底膜沉積,在糖尿病腎病,有時可見IgG沿基底膜呈線狀沉積,但兩者的臨床表現和光鏡特點容易鑒別,糖尿病腎病的IgG沉積是由於血管通透性增加導致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積,因而前者白蛋白染色陽性.
免疫復合物型急進性腎炎的免疫熒光主要表現為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積,由於該型可繼發於各種免疫復合物腎炎,因此,繼發於免疫復合物腎炎的急進性腎炎同時還有原發病的免疫熒光表現,如繼發於IgA腎病者,主要表現為系膜區IgA沉積;繼發於感染後腎小球腎炎的急進性腎炎表現為粗大顆粒或團塊狀的沉積;繼發於膜性腎病者可見IgG沿毛細血管呈細顆粒狀沉積,膜性腎病可合並抗GBM腎炎,這時IgG沿毛細血管基底膜的細線狀沉積在細顆粒狀沉積的下面.
顧名思義,非免疫復合物型急進性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性,偶爾可見散在IgM和C3沉積,在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性,有學者報道,新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少,其血清ANCA陽性機會較大.
(3)電鏡:急進性腎炎的電鏡表現與其光鏡和免疫病理相對應,抗GBM腎炎和非免疫復合物型急進性腎炎電鏡下沒有電子致密物(免疫復合物)沉積,可見到毛細血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂,伴中性粒細胞和單核細胞浸潤,而免疫復合物型急進性腎炎的電鏡特征是可見有多量電子致密的免疫復合物的沉積,主要在系膜區沉積,繼發於免疫復合物腎炎的急進性腎炎電子致密物沉積部位取決於原發性腎小球腎炎的類型,可見於系膜區,上皮下或內皮下,有時也可見毛細血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口,但比其他亞型的急進性腎炎少見.
2.影像學檢查
核素腎圖顯示腎臟灌註和濾過減少;數字減影血管造影(DSA)可發現無功能的皮質區域,腹部平片檢查可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮質與髓質交界不清,靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良,但腎動脈造影血管內徑正常,血流量不減少,甚至在系統性血管炎也是如此.
3.腎臟超聲檢查
可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮,髓質交界不清.
急進性腎小球腎炎 正水 急性快速進展性腎预防
1.註意休息,避免勞累,預防感染,飲食以低蛋白為主,註意補充維生素,避免應用損害腎臟的藥物.
2.在藥物治療期間,每1～2周門診復診,觀察尿常規,肝,腎功能,生長發育情況,以指導療程的完成.
3.活動性病變控制後及療程完成後,應重復腎活檢,評價腎組織病理改變情況,觀察是否存在慢性化傾向,以便及時采取措施.
總之,註意保護殘存腎功能,糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥,脫水,低血壓等)以及預防感染,都是預防中不可忽視的重要環節.
