痛風性腎病治疗
就診科室:免疫科內科
治療方式:藥物治療支持性治療
治療周期:30天
治愈率:60%
常用藥品:酮洛芬緩釋膠囊奧沙普秦腸溶片
治療費用:根據不同醫院,收費標準不一致,市三甲醫院約(1000--2000元)
(一)治療
治療目的在於:
(1)用抗炎藥物終止急性發作.
(2)每天預防性應用秋水仙堿以防止反復急性發作(若發作頻繁).
(3)通過降低體液內尿酸鹽濃度,預防單鈉尿酸鹽結晶進一步沉積和消除已經存在的痛風石,預防性保護措施應針對兩個方面,即防止骨,關節軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷,特殊療法應根據本病所處不同時期及病情輕重選用,應治療同時存在的高血壓,高脂血癥及肥胖癥.
1、一般處理
蛋白質攝入量,限制在1g/(kg·d)左右,不進高嘌呤食物(動物心,肝,腎,沙丁魚等),嚴格戒酒,避免誘發因素,鼓勵多飲水,使尿量在2000ml/d以上,當尿H濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時,宜服堿性藥物,如碳酸氫鈉1～2g,3次/d,使尿H濃度維持在630.9～316.3nmol/L(pH值6.2～6.5)為宜,若晨尿呈酸性時,晚上加服乙酰唑胺250mg,可使尿保持堿性,增加尿酸溶解度,防止結石形成,同時,不應使用抑制尿酸排泄的藥物,如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺和煙酸等.
2、急性關節炎期的治療
應絕對臥床休息,抬高患肢,避免受累關節負重,持續至關節疼痛緩解後72h左右方可逐漸活動,應盡早應用下列藥物控制關節炎,緩解癥狀.
(1)秋水仙堿:對控制痛風性關節炎具顯著性療效,當為首選,一般於服藥後6～12h癥狀減輕,24～48h約90%以上的患者可得到緩解,常規劑量為每小時0.5mg或每2小時給1mg口服,直至癥狀緩解或出現腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時,則應停用,靜脈註射秋水仙堿能迅速奏效,胃腸道副作用少,用法:秋水仙堿2mg,溶於10ml生理鹽水,緩慢註射(註射時間不短於5min),如病情需要,隔6h後可再給予1mg,一般24h總劑量應控制在3mg以內,但應註意:如果靜脈註射時藥液外漏,則可引起組織壞死,應嚴加防范,此外,秋水仙堿除可引起胃腸道反應外,尚可導致骨髓抑制,肝細胞損害,脫發,精神抑鬱,上行性麻痹,呼吸抑制等,因此,原有骨髓抑制及有肝,腎功能損害患者劑量應減半,並密切觀察,血白細胞減少者禁用.
(2)非甾體類抗炎鎮痛藥:對不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用,此類藥物與秋水仙堿合用可增強止痛效果,但應在餐後服用,以減輕胃腸道反應,常用的藥物有吲哚美辛,吡羅昔康(炎痛喜康),萘普生,佈洛芬,保泰松和羥佈宗等,其中以吲哚美辛應用最廣,本類藥物一般在開始治療時給予接近最大劑量,以達最大程度地控制急性癥狀,然後,在癥狀緩解時逐漸減量.
①吲哚美辛:開始劑量為50mg,每6小時1次,癥狀減輕後逐漸減至25mg,2～3次/d,此藥可有胃腸道刺激,水鈉瀦留,頭暈,皮疹等副作用,有活動性消化性潰瘍癥者禁用.
②佈洛芬:常用劑量為0.2～0.4g,2～3次/d,通常2～3天內可控制癥狀,該藥副作用較小,偶可引起胃腸道反應及肝轉氨酶升高,應加以註意.
③保泰松或羥佈宗:初始劑量為0.2～0.4g,以後每4～6小時0.1g,癥狀好轉後減為0.1g,3次/d,該藥可引起胃炎及水鈉瀦留,偶有白細胞及血小板減少,有活動性潰瘍病及心功能不全者忌用.
④吡羅昔康(炎痛喜康):作用時間長,20mg/d,一次頓服,偶有胃腸道反應,長期用藥應註意周圍血白細胞數和肝,腎功能.
⑤萘普生:抗炎鎮痛作用較強,而胃腸道反應較輕,口服0.25g,2～3次/d.
(3)糖皮質激素:對急性關節炎的發作具有迅速緩解作用,但停藥後容易復發,且長期應用易致糖尿病,高血壓等並發癥,故不宜長期應用,僅對用秋水仙堿,非甾體類抗炎藥治療無效,不能耐受或有禁忌證者,可考慮短期使用,一般用潑尼松(強的松)片10mg,3次/d,癥狀緩解後逐漸減量,以免復發.
(4)抽吸關節和液,隨後註入皮質類固醇酯也可控制痛風急性發作,根據受累關節的大小,註入強的松龍叔丁乙酯10~50mg,ACTH80u單劑量肌內註射是一種非常有效的治療方法,和靜脈用秋水仙堿一樣,特別適用於術後不能服藥的痛風發作的病人,多關節發作時,也可短期應用強的松,如20~30mg/d,偶爾需聯合應用幾種藥物治療痛風急性發作.
(5)除特殊療法外,還需要註意休息,大量攝入液體,防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內的沉積,病人宜進軟食,為瞭控制疼痛,有時需要可待因30~60mg,夾板固定炎癥部位也有幫助,降低血清尿酸鹽濃度的藥物,必須待急性癥狀完全控制之後應用.
3、間歇及慢性期的治療
雖經上述治療但癥狀仍不宜控制,反復發作者,可用小劑量秋水仙堿維持治療,方法:0.5～1.0mg/d,在用藥過程中應密切註意秋水仙堿對骨髓的可能抑制作用和定期復查肝,腎功能,合理應用具有抑制尿酸合成與促進尿酸排泄的藥物,控制高尿酸血癥,使血尿酸水平維持在360μmol/L(6mg/dl)以下.
這兩類藥物均無抗炎,止痛作用,通常依據患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進行選擇,如果腎功能正常,24h尿尿酸排泄量小於3.75mmol者,可選用促進尿酸排泄的藥物；如腎功能減退,24h尿尿酸排泄量大於3.75mmol者,則應應用抑制尿酸合成的藥物.
(1)抑制尿酸合成的藥物:主要有別嘌呤醇,為黃嘌呤氧化酶抑制劑,它可抑制黃嘌呤氧化酶,使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸,因而可迅速降低血尿酸濃度,減少痛風石及尿酸性結石的形成,若合用促進尿酸排泄的藥物,可加快血尿酸水平的下降,並動員沉積在組織中的尿酸鹽,溶解痛風石,常用劑量為100mg,2～4次/d,病情需要時可增至200mg,3次/d,直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)後,逐漸減量,用藥初期可能會因血尿酸轉移性增多而誘發急性關節炎發作,此時可加用秋水仙堿治療,少數患者使用本藥可發生過敏綜合征,表現為發熱,過敏性皮疹,腹痛,腹瀉,白細胞和血小板減少等,應提高警惕,一般經停藥和對癥治療均可恢復,個別患者可發生嚴重的上皮組織中毒性壞死溶解,急性脈管炎,嚴重的肝,腎功能損害等,甚至大面積的肝壞死,病情危重,應積極搶救治療,通常副作用多見於有腎功能不全者,因此,伴有腎功能損害的患者,使用劑量應酌情減少並密切觀察,此外,老年患者使用此藥也應謹慎.
(2)促進尿酸排泄的藥物:此類藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收,增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平,適用於腎功能正常,每天尿酸排泄量不高的患者,對於24h尿尿酸排泄量大於3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結石形成者,應用此類藥有可能造成尿路梗死或促進尿酸性結石的形成,故不宜使用,為避免用藥後因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結石,故應註意從小劑量開始,同時應口服碳酸氫鈉3～6g/d,以堿化尿液；並多飲水,保持尿量在2000ml/d以上,某些藥物如噻嗪類利尿藥,呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,煙酸等,可抑制尿酸的排泄,應避免同時使用.
①丙磺舒(羧苯磺胺):初始劑量為0.25g,2次/d,2周後逐漸增至0.5g,3次/d,最大劑量不應超過2g/d,約有5%的患者可發生皮疹,發熱,胃腸道反應等副作用.
②磺吡酮(苯磺唑酮):為保泰松的衍生物,其促進尿酸排泄的作用較丙磺舒強,副作用亦相對較少,與丙磺舒合用具有協同作用,初始劑量一般為50mg,2次/d,漸增至100mg,3次/d,最大劑量為600mg/d,該藥對胃黏膜有刺激作用,潰瘍病患者慎用.
③苯溴馬隆:具有較強的利尿酸作用,常用劑量為25～100mg,1次/d,副作用輕微,少有皮疹,發熱和胃腸道反應.
(3)輔助療法:所有痛風患者都需要攝入大量液體,每日至少3L,尤其是以前患有慢性尿酸結石患者更應如此,服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g,每日3次,使尿液堿化,臨睡前服用乙酰唑胺50mg,能有效堿化晨尿,註意避免尿液過堿化,因為這可能促進草酸鈣結晶沉積,因為藥物完全可以有效降低血清尿酸鹽濃度,所以通常不需要嚴格限制飲食中嘌呤含量,在痛風靜止期應設法減輕肥胖病人的體重,正常皮膚區域的巨大痛風石可以手術切除,其他的痛風石均應通過適當的降低血尿酸治療緩慢地解決,為使腎結石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術.
4、並發急性腎衰竭的治療
由尿酸性腎病所致者,應立即給予乙酰唑胺500mg,其後為250mg,3次/d,同時,靜脈補充足夠的水分,適量滴註1.25%碳酸氫鈉液,為增加尿量,可靜註呋塞米40～100mg,此外,應盡早給予別嘌醇,初始劑量為8mg/(kg·d),3～4天減為100～300mg/d,血尿素氮和肌酐升高顯著者,可行血液透析或腹膜透析.
腎盂或輸尿管尿酸性結石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭,除使用別嘌醇和堿化尿液外,可先行經皮腎造口術,以緩解尿路梗阻,待病情穩定後再去除尿路結石.
5、飲食控制
減少外源性嘌呤來源,避免食入含嘌呤的飲食如動物內臟,魚蝦類,肉類,豌豆等；防止過胖,一般不主張飲酒,提倡多飲水,保持每天尿量在2000ml以上.
(二)預後
痛風是一種終身性疾病,無腎功能損害或關節畸形者經有效治療一般都能維持正常生活和工作,更不會影響壽命,但如果治療不當,急性關節炎的反復發作可引起較大痛苦,有關節畸形和腎石病者則生活質量會受到一定的影響,腎功能損害嚴重者,預後較差.
當今,痛風已遍及全世界,這與社會的發展,經濟的進步,教育的程度密切相關,但是不能因為痛風是一個古老的疾病而有所忽視,現在越是先進的國傢,發病率越高,特別是經濟富裕的國傢和地區,因此,痛風的防治及預後還與重視的程度等有關.
痛風性腎病饮食
痛風飲食食譜
宜
(1)可吃的低嘌呤食物:
①主食類:米(大米、玉米、小米、糯米等)、麥(大麥、小麥、燕麥、蕎麥、麥片等)、面類制品(精白粉、富強粉、面條、玉米面、饅頭、面包、餅幹、蛋糕)、蘇打餅幹、黃油小點心、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯(土豆)、甘薯、山芋、冬粉、荸薺等.
②奶類:鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精、奶粉、冰淇淋等.
③肉類:豬血、鴨血、雞血、鵝血等.
④蔬菜類:白菜、卷心菜、萵苣(萵筍)、莧菜、雪裡蕻、茼蒿、芹菜、芥菜葉、水甕菜、韭菜、韭黃、番茄、茄子、瓜類(黃瓜、冬瓜、絲瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等)、蘿卜(包括胡蘿卜、蘿卜幹等)、甘藍、甘藍菜、葫蘆、青椒、洋蔥、蔥、蒜、薑、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等.
⑤水果類:蘋果、香蕉、紅棗、黑棗、梨、芒果、橘子、橙、檸檬、葡萄、石榴、枇杷、菠蘿、桃子、李子、金橘、西瓜、木瓜、葡萄幹、龍眼幹.
⑥飲料:蘇打水、可樂、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果凍等.
⑦其他:西紅柿醬、花生醬、果醬、醬油、冬瓜糖、蜂蜜.油脂類(瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、幹果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調味品.
(2)宜限量的中等嘌呤食物:
①豆類及其制品:豆制品(豆腐、豆腐幹、乳豆腐、豆奶、豆漿)、幹豆類(綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆)、豆苗、黃豆芽.
②肉類:雞肉、野雞、火雞、斑雞、石雞、鴨肉、鵝肉、鴿肉、鵪鶉、豬肉、豬皮、牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉、兔肉.
③水產類:草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、梭魚、刀魚、螃蟹、鰻魚、鱔魚、香螺、紅繪、鮑魚、魚丸、魚翅.
④蔬菜類:菠菜、筍(冬筍、蘆筍、筍幹)、豆類(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花、龍須菜.
⑤油脂類及其他:花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁.
忌
禁忌的高嘌呤食物:
①豆類及蔬菜類:黃豆、扁豆、紫菜、香菇.
②肉類:肝(豬肝、牛肝、雞肝、鴨肝、鵝肝)、腸(豬腸、牛腸、雞腸、鴨腸、鵝腸)、心(豬心、牛心、雞心、鴨心、鵝心)、肚與胃(豬肝、牛肝、雞胃、鴨胃、鵝胃)、腎(豬腎、牛腎)、肺腦、胰、肉脯、濃肉汁、肉餡等.
③水產類:魚類(魚皮、魚卵、魚幹、沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、鰱魚、烏魚、鯊魚、帶魚、吻仔魚、海鰻、鯿魚幹、鯧魚)、貝殼類(蛤蜊、牡蠣、蛤子、蠔、淡菜、幹貝)、蝦類(草蝦、金鉤蝦、小蝦、蝦米)、海參.
④其他:酵母粉、各種酒類(尤其是啤酒).
痛風性腎病并发症
依據歐美對痛風患者死亡原因的統計,因痛風而產生的並發癥中,以合並缺血性心臟病占最多,其次是尿毒癥,腦血管疾病,惡性腫瘤等,但在亞洲地區日本的研究卻以以尿毒癥居首位,其次才是缺血性心臟病,腦血管疾病及惡性腫瘤,不論是什麼樣的並發癥,這些研究統計數據都值得我們重視.
1、尿酸性腎石病
有10%～25%的痛風患者可發生尿酸性腎石病,部分患者甚至是以尿酸性腎石病作為首發癥狀而就診,細小的泥沙樣結石容易隨尿液排出,患者可無任何癥狀,較大的結石常引起腎絞痛和血尿,並發尿路感染者,可有尿頻,尿急,尿痛等尿路刺激癥狀或腰痛.
2、痛風性腎病
早期常表現為間歇性的蛋白尿,一般病程進展較為緩慢,隨著病情的發展,蛋白尿逐漸轉變為持續性,腎臟濃縮功能受損,出現夜尿增多,等張尿等,晚期則可發生慢性腎功能不全,表現為水腫,高血壓,血尿素氮和肌酐升高,最終患者可因腎功能衰竭而死亡,少數患者以痛風性腎病為主要臨床表現,而關節炎癥狀不明顯,由於腎臟濾過功能不全時,尿酸的排泄減少,可引起血尿酸水平的升高,故對於慢性腎功能不全伴高尿酸血癥的患者,很難判斷其高尿酸血癥與腎病之間的因果關系.
3、急性腎功能衰竭
大量的尿酸鹽結晶堵塞在腎小管,腎盂及輸尿管內,引起尿路梗阻,導致患者突然出現少尿甚至無尿,如不及時處理可迅速發展為急性腎功能衰竭,甚至引起死亡.
4、缺血性心臟病
所謂缺血性心臟病,是指輸送氧氣及營養給心臟肌肉的冠狀動脈硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻礙,因而引起胸痛及心肌壞死,主要有狹心癥及心肌梗塞,這就好像自來水管一樣,由於污垢阻塞的關系,水管口徑愈來愈小,終致水流量減少或完全不通,嚴格來說這種情況所有人均會發生,所不同的是有些人會受到特殊因素的影響而加速進行而已,目前美國心臟病協會就把痛風列為缺血性心臟病的危險因素及動脈硬化的促進因子,因為痛風如未好好治療,持續的高尿酸血癥會使過多的尿酸鹽結晶沈淀在冠狀動脈內,加上血小板的凝集亢進,均加速瞭動脈硬化的進展.
5、腎結石
根據統計,痛風病人出現腎結石的機率為正常人的一千倍左右;由於尿中的尿酸量越多,酸堿度越酸,越容易發生結石,因此必須多暍開水,服用小蘇打以防止腎結石之發生.
6、肥胖癥
我國由於經濟快速成長,糧食充足,因此肥胖的人越來越多;肥胖不但會使尿酸合成亢進,造成高尿酸血癥,也會阻礙尿酸的排泄,易引起痛風,合並高血脂癥,糖尿病等,其主要原因為經常暴飲暴食,因此肥胖者應減肥.
7、高血脂癥
痛風的人較常暴飲暴食,且多有肥胖現象,因此合並高血脂癥的很多,這與發生動脈硬化有很密切的關系.
8、糖尿病
對痛風病患做口服葡萄糖負荷試驗,結果發現有30-40%合並[輕癥非胰島素依賴型]糖尿病;那是肥胖及暴飲暴食引起胰島素感受性低所致,如能早期就用飲食療法,並控制體重,胰島素的感受性很快即可復原.
9、高血壓
痛風病人大約一半合並高血壓,除瞭上述因腎機能障礙引起的腎性高血壓之外,痛風病人合並肥胖也是原因之一,由於高血壓治療藥常使用降壓利尿劑,會抑制尿酸排泄,而使尿酸值升高,此點必須註意.
10、股骨頭壞死
痛風患者可發生骨的缺血壞死,特別是股骨頭,主要是由於高脂蛋白血癥Ⅱ型和Ⅳ型,有脂肪栓塞引起骨骼的壞死,還有一些病例與慢性酒精中毒和(或)使用糖皮質激素有關,這些病例多在手術時病理證實為痛風的,當痛風患者出現股骨頭壞死時,應想到痛風可能為其病因,痛風患者臨床上有股骨頭缺血癥狀時,應予以警惕,除痛風常規治療外,有手術指征者尚須進行股骨頭置換手術,文獻報道,個別病例進行瞭全髖置換手術.
11、類風濕性關節炎
國內外文獻時有報道,痛風伴發類風濕性關節炎,系統性紅斑狼瘡及肌筋膜炎硬化等結締組織病的報道,但對他們伴發的流行病學關系及其伴發的機制,尚待進一步研究,有人認為類風濕和痛風是互相制約的關節炎,這種關系可能與免疫有關,30%慢性痛風關節炎和10%急性痛風患者,有IgM類風濕因子低滴度升高,還認為尿酸結晶可以從滑膜中吸收IgG,刺激巨噬細胞,並使其增加,在該過程中含有細胞反應物質的尿酸結晶與血清蛋白apoB相互作用,有抑制炎癥過程的作用,從而使病情自限;部分為結晶吸收的IgG退變,可增加類風濕因子的滴度,見圖1,2.
