小兒細菌性痢疾治疗
(一)治療
1.急性細菌性痢疾
重點在於控制感染、做好液體療法及對癥治療.
(1)抗菌療法:自磺胺藥及抗生素廣泛應用以來,痢疾桿菌的耐藥率逐年增加.該菌對磺胺類藥、氯黴素、四環素、鏈黴素、呋喃唑酮(痢特靈)及氨芐西林(氨芐青黴素)等多數已耐藥(參見病原學).根據現今藥物敏感試驗的結果,敏感有效的藥物如下:喹諾酮類藥比較敏感列為首選.至於喹諾酮類藥對小兒的毒性反應,20世紀70年代美國學者在用小動物做試驗發現有關節軟骨損害,當時英國學者在小嬰兒中應用第一代喹諾酮類藥萘啶酸並未發現有骨骼損害,認為有種族性差異.以後國內外多年的臨床應用均未發現有骨骼損害,國內外許多臨床資料表明喹諾酮類藥在小兒中應用並非與實驗動物一致,表現出相當的安全性.中華兒科雜志(1996)組織全國專傢討論,認為對兒童不應禁用喹諾酮類藥,但要嚴格掌握適應證,劑量不應超過每天10～15mg/kg,療程不要超過7天.
①諾氟沙星(Norfloxacin,氟哌酸):10～15mg/(kg·d),分3次口服.療程,5～7天.
②環丙沙星(Ciprofloxacin,環丙氟哌酸):10～15mg/(kg·d),分3次口服,亦可用等滲氯化鈉或葡萄糖稀釋於100～300ml靜脈滴註,滴註時間不少於30min.
③吡哌酸(PipemidicAcid):15～30mg/(kg·d),分3次口服.為第二代喹諾酮,療效遜於上述第三代喹諾酮,副作用相對較多,已趨於被淘汰.
④小檗堿(黃連素):10～20mg/(kg·d),分3次口服,療程7天.
⑤磺胺甲唑/甲氧芐啶(復方新諾明):50mg/(kg·d),分2次口服,療程7天.
⑥第3代頭孢菌素如頭孢噻肟(cefotaximesodium,又名頭孢噻肟鈉或凱福隆,claforan),頭孢曲松(ceftriaxonesodium,又名頭孢三嗪鈉或羅氏芬rocephin)等,100～150mg/(kg·d),分2次靜脈滴註,用於重癥不能口服的病人.頭孢克肟(cefixime,世伏素)可口服3～6mg/(kg·d),分2次.
⑦巴龍黴素(Paromycin):40mg/(kg·d),分3～4次口服.
⑧其他抗生素:慶大黴素,1萬～2萬U/(kg·d),分3～4次口服.多黏菌素E:5萬～10萬U/(kg·d),分3～4次口服.口服藥在腸道不吸收,無副作用.但因痢疾病變侵入腸黏膜內,故其療效不如能吸收的全身用藥好.
(2)液體療法:按患兒脫水程度,給予及時糾正(參閱小兒腹瀉病液體療法).
(3)對癥治療:
①發熱:>38.5℃給予阿司匹林或對乙酰氨基酚(撲熱息痛)治療.
②嘔吐:給多潘立酮(嗎丁啉)口服,0.3mg/(kg·次).
③腹痛:輕者給顛茄或山莨菪堿(654-2)口服,重者給予山莨菪堿(654-2)肌註,1mg/(kg·次).
(4)中醫治療:中醫稱急性菌痢為濕熱瀉,采用葛根黃芩黃連湯治療,常用藥味,葛根、黃芩、黃連、馬齒莧、茯苓、車前子.嘔吐,加半夏、生薑.腹痛加木香、白芍、元胡.
(5)一般療法及飲食管理:患兒應臥床休息,因地制宜地進行胃腸道清毒、隔離.患兒應繼續飲食,原來吃過的東西均能吃,嘔吐嚴重者,可短時禁食給予靜脈輸液.
2.遷延與慢性痢疾的治療
(1)抗菌療法:同急性痢疾,最好能培養出致病菌,根據藥物敏感試驗選用抗生素,切忌盲目濫用抗生素,否則會造成腸道菌群紊亂,微生態失衡,反促使腹瀉遷延不愈.
(2)液體療法:痢疾腹瀉遷延不愈常合並營養不良,伴有低鈉、低鉀,多呈低滲脫水,因此,要做血生化測定,根據水、電解質紊亂性質補液.
(3)營養療法:遷延與慢性痢疾常有營養障礙,因此禁食是有害的.通過合理的飲食治療,使患兒在較短時間內改善營養狀況是疾病得以恢復的關鍵,要盡力供給熱量.蛋白質的補充有助於水腫的消退、抗體的形成以及病灶的愈合.一般應不少於3g/(kg·d),逐步提高到4.5～5g/(kg·d).另外應提供多種維生素與微量元素.必要時給予靜脈營養,輸血或血漿.
(4)微生態療法:此類病兒多伴有腸道菌群紊亂與微生態失衡,補充雙歧桿菌或乳酸桿菌等微生態制劑有助於恢復腸道微生態平衡,重建腸道的天然屏障促使疾病的康復.但要註意制劑的質量,沒有足夠數量的活菌制劑是無效的.
(5)中醫治療:中醫稱久瀉必虛,遷延與慢性痢疾按中醫辨證屬脾胃虛寒瀉或脾虛瀉,具體辨證與方藥治療如下:
①脾胃虛寒瀉:適用於急性痢疾之後的遷延與慢性痢疾.
證候表現:病程大於2周,時輕時重,大便稀溏,色淡不臭,食欲不振,面色萎黃,舌淡,苔薄白,脈細滑.
治則:溫中健脾、固澀止瀉.方藥:桃花湯加減.
常用藥:肉蔻、丁香、赤石脂、黨參、蒼術、白術、茯苓、山藥、石榴皮、雞內金、烏梅等.
②脾虛瀉:適用於遷延與慢性痢疾有如下癥狀表現:
證候表現:病程遷延,時輕時重,時發時止,大便稀溏,有奶瓣或不消化食物,色淡不臭,食欲不振,神情倦怠,形體消瘦或虛胖.舌質淡,苔薄白,脈緩弱.
治則:健脾益氣、固澀止瀉.方藥:參苓白術散加減.
常用藥:黨參、茯苓、蒼術、白術、山藥、陳皮、焦三仙或雞內金、赤石脂.
脫肛:加黃芪、升麻.
(二)預後
急性菌痢如果及時得到敏感的抗菌藥治療,可以很快痊愈,預後良好.北京302醫院研究采用安慰劑,即使不用抗生素治療,也有70%患者可以自愈.重度營養不良、免疫功能低下患兒感染痢疾或者感染的是耐藥菌株,患兒可遷延不愈,帶來嚴重後果.若以各類病原菌而論,志賀菌毒力最強,福氏菌次之,但有時福氏菌所致的感染也很猛烈.宋內菌所致者一般比較輕,但如致中毒型痢疾,可同樣嚴重.
小兒細菌性痢疾饮食
在發熱、腹痛、腹瀉明顯時,應禁食,當癥狀稍有減輕時,可進食清淡、營養豐富、易消化、脂肪少的流質飲食.如藕粉、米湯、果汁、菜汁、禁飲牛奶、豆漿及易產氣的飲食,以保證腸道的充分休息,要補充水分和電解質.每日6餐,每餐200毫升～250毫升.
發熱,腹瀉癥狀好轉後,可食少渣無刺激性飲食,由少渣、少油半流過渡到半流、軟食或普食.可食用粥、面條、面片、小餛飩、豆腐、蒸蛋羹、小肉丸、魚丸、燒魚、菜泥等,每日可3餐或5餐,量不宜過多.應多飲水,改善脫水和毒血癥,利於毒素的排泄.禁食油煎或油炸食物,芹菜、韭菜、蘿卜、咖啡、濃茶、酒類、刺激性調味品,生冷食物,待腸道病變康復後再食用普通膳食.
小兒細菌性痢疾并发症
急性菌痢患兒如嘔吐,腹瀉嚴重時,可並發水和電解質紊亂(脫水,酸中毒,低鉀,低鈉,低鈣等),慢性菌痢發生並發癥較多,主要是機體營養不良和免疫功能低下所致,最常見的有營養不良及營養不良性水腫,多種維生素與微量元素缺乏,表現為幹燥性眼病,營養不良性貧血,佝僂病,嚴重者可出現腳氣病及壞血病,後者在我國已很少見到,腸部潰瘍深者可致大量腸出血,腹瀉頻繁者可致脫肛,用抗生素過久可致腸道菌群紊亂或合並真菌感染,個別嚴重營養不良患兒腸道潰瘍長久不能修復,可發生腸穿孔.
