性早熟 E30.101
性早熟 E30.101 百科
性早熟(precociouspuberty)是指青春期提早出現,即女性在8歲以前出現性腺增大和第二性征,或者在10歲之前出現月經,男性在9歲以前發育,按發病機制的不同,性早熟一般可分為兩大類:促性腺激素釋放激素(GnRH)依賴性性早熟(真性性早熟)和非GnRH依賴性性早熟(假性性早熟);前者稱中樞性性早熟或完全性性早熟,後者稱外周性性早熟,此外,不完全性性早熟,如單純性乳房早發育,單純性陰毛早現,有學者歸入青春發育的變異類型.
性早熟 E30.101
性早熟 E30.101 病因
一、發病原因一、顱內來源的性早熟(sexualprecocityofintracranialorigin)下丘腦或垂體病變導致的生殖道發育或功能的過早出現,除瞭卵巢卵泡成熟與排卵發生過早外,與見於正常兒童的發育相同.大多數顱內來源的性早熟為第三腦室(thirdventricle)底部的病變或腫瘤,這些病變常累及下丘腦後部,尤其是灰質結節(tubercinereum):乳頭體(mammillarybodies)及視交叉(opticchiasm)部,先天性腦缺損或腦炎可伴發性發育成熟過早的征象.神經學檢查常可確診.McCune-Albright綜合征的性發育過早,伴有多骨性纖維性發育不良(polyostoticfibrousdysplasia)、皮膚色素沉著及其他內分泌失調,為下丘腦的先天性缺陷.
有些患兒與顱內疾病有關的性活動,最初可無神經系統癥狀.從許多顱內病變起始的性早熟類型看,發現障礙的部位與特征非常重要.
由於顱內疾病引起的性早熟可解釋為下丘腦後部具有抑制由垂體前葉產生促性腺激素及其釋放的能力,因此,下丘腦後部的病變可破壞或抑制某些通常調節通向垂體後葉腺體刺激強度的機制,使下丘腦對垂體的控制作用被解除,從而增加促性腺物質的產生,導致性腺的活動和性的成熟發育.在其他的病例,則可因垂體的直接刺激而致.
二、原因不明的性早熟(cryptogenicsexualprecocity)約80～90%體質性性早熟(constitutionalsexualprecocity)無明顯原因.按病因分類常被歸於中樞神經來源的性早熟,因病人可能有小而未經證實的下丘腦病變.有些患者有性早熟的傢庭史.稱此種情況為原因不明是恰當的,因關於此型性早熟的來源的確知之甚少.
三、卵巢腫瘤所致性早熟(ovariantumorscausingsexualprecocity)卵巢瘤作為性早熟的原因值得強調,但在兒童期實際上以女性化腫瘤為常見.
在兒童期多數女性化間葉瘤,在身體發育與骨齡中的快速增長隨同青春期女性化體型、生殖器的成熟及乳房的增大而發展.陰毛出現,但不如真同性性發育過早為多.盆腔腫瘤常不能觸及.陰道分泌物增加,陰道塗片顯示雌激素效應增強,有不規則陰道流血.產生雌激素腫瘤所致性早熟之發生率,較原因不明者為高.尿雌激素及17酮類固醇水平可高於同齡正常兒.但此類病例一般無排卵,不能妊娠.偶有卵泡性非腫瘤性卵巢囊腫可導致性早熟.剜除囊腫(內含大量雌激素)可緩解性早熟的發展,但如有性腺殘留,則小囊腫仍能增大,性早熟現象又可繼續.
四、其他原因性早熟產生激素的腎上腺腫瘤,可引起異性或混合型性早熟(heterosexualprecocityoramixedtypeofsexualmaturation).外源性雌激素多由於用藥不當或其他來源.幼女誤服其母的避孕藥丸偶可致性早熟;甲狀腺功能低下的患兒偶亦可發生性早熟.後者由於甲狀腺激素與促性腺激素之間存在著交叉性反饋作用,而垂體分泌促性腺激素過多所致.
五、暫時性性早熟(transitorysexualprecocity)少,但不罕見.患兒常有一種或多種第二性征加速發育.此類兒童多數出現身體發育及乳房發育(約50%).有陰道流血者達45%.陰道穹窿部塗片,上皮細胞呈明顯的雌激素效應.此種性發育過早現象持續數月可恢復正常發育,以後於正常年齡進入正常青春期.
偶有子宮內膜對雌激素特別敏感者,可致子宮出血而無其他性早熟現象.婦科檢查不能明確子宮出血的真正原因,激素測定亦正常.子宮出血於恢復周期性數月後,自然停止.
對暫時性性早熟或過早子宮內膜效應(prematureendometrialresponse)的患兒,應密切隨診數年,直至排除其他(包括子宮出血)特殊原因.
二、發病機制1.病理生理特點(1)下丘腦-垂體-性腺軸:人體從胎兒經青春期到完全的性成熟和生育這一成長過程中,下丘腦(促性腺激素釋放激素,GnRH)-垂體(促性腺激素,Gn)-性腺(性激素)軸(HPG軸)的調控和激活也相應發生一系列變化.下丘腦-垂體-性腺軸主要受兩種機制調控:一種為性激素依賴性負反饋調控機制,即一定濃度的性激素能抑制GnRH和Gn的分泌,主要在2～3歲以內發揮作用;一種為中樞神經系統內在的抑制機制,如腎上腺能藥物可刺激GnRH釋放,內源性腦啡肽可抑制GnRH釋放的頻率,阿片受體拮抗藥鈉曲酮(Naltrexone)可完全抑制Gn的分泌,主要在3～10歲左右發揮作用.
胎兒12周開始,已有GnRH分泌,促進垂體分泌黃體生成素(LH)和促卵泡刺激素(FSH),胎兒20周時,GnRH分泌達高峰,隨即促性腺激素和性激素分泌亦升高.此時,因胎盤大量分泌性激素和胎兒中樞神經系統已具備抑制功能,兩種調控機制作用使活躍的下丘腦-垂體-性腺軸受到負反饋作用而被抑制.出生後,來自胎盤的性激素中斷,負反饋作用減弱,故Gn和性激素分泌再度增加,並可能持續半年.
從嬰兒期至青春前期階段,中樞神經系統內在的抑制機制和性激素的負反饋作用使下丘腦-垂體-性腺軸保持抑制狀態.青春期前,女孩的促卵泡刺激素(FSH)水平高於黃體生成素(LH),女孩的FSH/LH常大於男孩.無論男女,GnRH註入後LH均呈青春期前反應.青春發育開始前一年內僅可以見到FSH、LH的24h分泌量的增加而非分泌頻率的增加.
接近青春期時,中樞神經系統對下丘腦GnRH分泌的抑制作用去除,下丘腦對性激素負反饋的敏感閾逐步上調,即低水平的性激素不足以發揮抑制作用,從而使下丘腦GnRH沖動源激活.GnRH沖動源發生器位於下丘腦中央基底部,下丘腦中央基底部中含有具有轉換器作用的GnRH神經元,GnRH神經元可將來自下丘腦的青春發動的神經信號轉換為化學信號--GnRH,信號以脈沖式釋放,GnRH脈沖式釋放的頻率和幅度調控垂體Gn的釋放.隨著GnRH分泌頻率和幅度的增多,刺激垂體Gn分泌的頻率和幅度也增加,隨即性激素的分泌量亦增多.
GnRH由於分泌量極少,難於檢測,但檢測Gn的脈沖分泌能間接反映GnRH的脈沖釋放情況.青春發育開始時首先可以見到LH夜間脈沖式釋放的頻度及幅度的增加和LH對GnRH註入後的反應增強,這種特性可持續至成人.青春發育期FSH升高早於LH約1年,且女孩的FSH升高(10～11歲)先於男孩(11～12歲),但GnRH註入後FSH的反應強度與青春期前比較無顯著改變.故青春期GnRH脈沖式釋放頻率的增加使LH/FSH的比值增加,LH/FSH的比值增加是青春期的特點.
(2)青春發育分期:95%的正常女孩第二性征出現(如乳房增大)於8～13歲,95%的正常男孩第二性征出現(如睪丸增大)於9～13.5歲,伴隨正常青春進展相繼出現陰毛、月經和陰莖的增大等第二性征改變,按Tanner分期被分為Ⅰ～Ⅴ期.女孩從乳房增大到月經初潮平均歷時2～2.5年.男孩從睪丸增大到遺精出現平均歷時3年.女孩青春期生長加速在青春發育早期時發動,男孩青春期生長加速在青春中期時最明顯.女孩平均長高25～27cm,男孩長高28～30cm,,各種性征從開始出現至發育成熟一般需2～4年.性早熟兒童體格發育雖然發生巨大變化,但心理、認知能力和社會心理(社會適應)仍處在兒童期.
男、女兩性性發育分期見表1,2.伴隨青春發育女性子宮卵巢的變化見表3.不同年齡性別的血清FSH/LH的正常值及LHRH激發後值見表4,5.不同年齡性別的血清E2/T的正常值見表6.中樞性性早熟兒童體內激素的改變類似於正常青春期開始時的改變.LH脈沖式釋放增加、LH對GnRH註入後的反應增強、血中性激素水平上升.
2.發病機制(1)真性性早熟:真性性早熟是青春期的真正提前,下丘腦-垂體-性腺軸功能提早激活.過早地LH對GnRH的反應及其脈沖分泌的形式已達到青春期水平.
①特發性性早熟:病因為神經內分泌功能紊亂,過早地啟動GnRH脈沖分泌.指對本征患兒全面檢查未能發現任何導致青春發育提前的器質性病變.本病包括散發性(占大多數)和傢族性.傢族性早熟多累及男孩,由累及本病的父親遺傳給兒子,可能是隻限於男性染色體隱性遺傳病.研究發現,是LH-R基因激活突變引起傢族性男性性早熟.發育在胚胎期的LH-R突變開始表達後,患兒在出生時可見大陰莖,3～4歲時就出現明顯的性早熟,其發病機制是突變的LH-R過早地激活G蛋白,被刺激的Leydig細胞合成分泌大量的雄激素.有LH-R基因突變的女性不表達,可將致病基因傳遞給男性子代.
②繼發性性早熟:繼發於中樞神經系統疾病.位於下丘腦部位的腫瘤,如間腦錯構瘤、神經膠質瘤、顱咽管瘤等.這些腫瘤破壞瞭抑制GnRH分泌的神經通道,使GnRH分泌增加,也有些腫瘤本身可以有釋放GnRH分泌的細胞.患這些腫瘤的患兒以性早熟為首發癥狀,以後會伴有因腫瘤壓迫所致的癥狀,如頭痛、癲癇或視野改變.另外,腦炎、結核、頭部損傷或先天畸形(如腦發育不全、小頭畸形、腦積水)均可破壞下丘腦與腦垂體通道或下丘腦失去更高中樞控制而活性增加,誘發性早熟.
(2)假性性早熟:假性性早熟是非神經內分泌引起的性早熟.本征為非促性腺激素依賴性性早熟,而是血中非中樞依賴性激素增多的結果.性激素的來源可能性:①醫源性或人為地誤用過多的性激素;②促使性征提前發育的雌(雄)激素並非由於下丘腦-垂體-性腺軸的刺激,而是睪丸(卵巢)受到非垂體來源的促性腺激素刺激而產生.
(溫馨提示:以上資料僅提供參考,具體情況請向醫生詳細咨詢.)
性早熟 E30.101
性早熟 E30.101 症状
1.中樞性性早熟50%中樞性性早熟兒童開始發育年齡早於6歲,女性表現有乳房發育,小陰唇變大,陰道黏膜細胞的雌激素依賴性改變,子宮,卵巢增大,陰毛出現,月經初潮,男性表現為睪丸和陰莖增大,陰毛出現,肌肉發達,聲音變粗,男女性均有生長加速,骨成熟加速,最終可導致終身高低於靶身高,在伴有顱內腫瘤等中樞神經系統病變時,可有頭痛,嘔吐,視力改變或其他神經系統癥狀,體征.
2.外周性性早熟外周性性早熟又稱假性性早熟,臨床表現有第二性征出現,但非青春期發動,與下丘腦-垂體-性腺軸的活動無關,而與內源性或者外源性性激素水平升高有關.
(1)傢族性高睪酮血癥:僅見於男性的常染色體顯性遺傳性性早熟,病因是由於編碼LH受體的基因發生突變,使細胞膜上LH受體處於持續激活狀態,血睪酮水平達青春期或成人水平,但LH的分泌方式和LHRH激發試驗的LH反應呈青春期前反應,表現為雙側睪丸增大,生長加速和骨成熟加速,睪丸活檢可見間質細胞成熟和曲細精管發育.
(2)McCune-Albright綜合征:典型的臨床表現為皮膚出現咖啡牛奶斑,多發性囊性纖維性骨發育不良和外周性性早熟,皮膚咖啡牛奶斑分佈常不超過中線,位於有骨病變的同側軀體,多發性囊性纖維性骨發育不良呈慢性漸進性,骨病變常累及四肢長骨,骨盆,顱骨,可有假性囊腫,變形和骨折,本病女孩發病率較男孩高,還可伴甲狀腺,腎上腺,垂體和甲狀旁腺功能亢進等,表現為結節性甲狀腺腫,甲亢,腎上腺結節性增生,生長激素分泌過多產生巨人癥或肢端肥大征等.
女性性早熟常開始於2歲以內,以後可見到陰道出血,LH,FSH水平受到抑制,對GnRH反應低下,雌激素水平常波動於正常和顯著升高之間,常呈周期性,可能與卵巢囊腫大小變化有關,卵巢囊腫常表現增大和縮小交替發生,男孩性早熟少見,其睪丸對稱性增大,當骨齡接近12歲時,GnRH沖動源激活,此時真性與假性性早熟重疊發生.
McCune-Albright綜合征的病因是由於體細胞上編碼三磷酸鳥苷(GTP)結合蛋白的Gas亞單位發生突變,Gas可使腺苷酸環化酶激活,GTP結合蛋白為激素的信號傳導通路中一個環節.
(3)腫瘤:腎上腺皮質腫瘤在男,女兩性均為引起假性性早熟的主要原因之一,分泌雄激素為主的腎上腺皮質腫瘤(腺瘤,癌)以及包括腎上腺皮質增生引起男孩同性外周性早熟及女孩的異性性早熟,生長減速是本癥與其他性早熟不同之處,確定病灶應依賴腎上腺的影像學檢查.
性腺腫瘤在男,女兩性皆是假性性早熟的原因,發生率較低,睪丸的Leydigs細胞瘤往往表現為單側性睪丸增大,而在先天性腎上腺皮質增生癥或腎上腺腫瘤引起的男性性早熟常引起雙側睪丸增大.
卵巢的實體腫瘤(如顆粒細胞瘤)分泌雌激素,可導致乳暈及陰唇色素加深,盆腔B超仍是卵巢腫瘤診斷的重要手段.
中樞神經系統的生殖細胞瘤或畸胎瘤及位於外周的肝母細胞瘤,畸胎瘤,絨癌能分泌HCG,常引起性早熟,男性明顯多於女性,實驗室檢查表現為血,腦脊液和尿中的HCG水平顯著升高,血睪酮水平顯著升高,伴有血LH水平的反饋性降低,血睪酮水平和甲胎蛋白升高產生男性性早熟,故其發病機制是由於腫瘤分泌的HCG使血睪酮水平升高,引發周圍性性早熟,HCG作用類似於LH,可刺激睪丸間質細胞增生而無精子生成.
(4)外源性性激素:食物,藥物,美容用品等含有性激素成分也可引起的性早熟,應該仔細詢問病史,註意患兒有無意外接觸或攝入避孕藥,誤服避孕藥可引起乳房增大,陰道出血,乳暈可呈顯著的深棕色.
3.青春發育變異(1)單純性乳房早發育(prematurethelarche):本征指8歲前隻有單側或雙側乳房發育而無其他第二性征(陰毛,子宮大小和小陰唇的改變)出現,常見於2歲內,4歲後較少發生,少數可持續時間較長,長期隨訪發現對患兒的健康,生長和生育均無影響,血中雌激素水平可正常或輕度升高,血中性激素結合蛋白常升高,但無FSH升高,FSH對GnRH刺激的反應大於正常對照者,卵巢B超可見到反復出現的一個或多個直徑大於5mm的囊腫,囊腫的出現與乳房大小的變化有相關性,卵巢和子宮的大小為青春期前狀態,由於單純性乳房早發育開始時不易與真性性早熟相區別,故持續觀察非常重要.
(2)單純性陰毛早發育(prematurepubarche):單純性陰毛早發育可見於兩性,大多數在6歲左右出現陰毛或者伴有腋毛,但無下丘腦-垂體-性腺軸的發動,無其他任何副性征發育表現,部分患兒可有輕度的生長加速和骨齡提前(在正常～-2SD范圍內),血脫氫表雄酮,17-羥孕酮,17-羥孕烯醇酮,雄烯二酮水平可達正常兒童陰毛Ⅱ期時水平,ACTH激發後脫氫表雄酮可升高,但17-羥孕酮,17-羥孕烯醇酮升高程度不如先天性腎上腺皮質增生癥高,病程呈非進行性,真正的青春發動在正常年齡開始,本征需與引起兒童期其他雄激素分泌增多的病變加以區別.
性早熟 E30.101
性早熟 E30.101 检查
診斷性早熟的診斷首先要除外對機體危害較重的疾病如中樞病變和腫瘤,卵巢和腎上腺腫瘤,以及非內分泌異常引起的陰道出血,如炎癥,異位,外傷和腫瘤等,其次要區另U完全性或不完全性性早熟.
一般是乳房發育與陰毛生長先於月經初潮數月,有些患兒性早熟的唯一特征是乳房發育(prematurethelarche)或青春期陰毛早現(prematurepubarche),但大多數為身體發育的加速.
對於女性同性性早熟診斷步驟的主要目的,在於明確所致加速性成熟的病因,約90%的病例屬體質型(尤其是原因不明或特發性者),但對任何病例在作出這種解釋前,必須排除其他病因.
病史中應瞭解有否誘發因素,如攝入性激素和營養食品等情況,瞭解發病年齡,病程快慢和生長情況.
體格檢查時應記錄身長,體重和性征發育的分期,外生殖器發育的情況,腹部和盆腔檢查情況,全身檢查註意McCune-Albright綜合征,甲狀腺功能減退的特有體征以及神經系統異常.
實驗室診斷應瞭解骨齡和生殖激素測定(如FSH,LH,E2,必要時測定DHAS,睪酮,孕酮,17一羥孕翻和HCG),DHAS與實足年齡和骨齡的關系能反映腎上腺功能初現,有助於真性性早熟的診斷,手腕部正位X線攝片可判斷骨齡,瞭解發育過程的進度,蝶鞍(sellaturcica)正側位X線攝片可確定垂體有無病變,如可疑,可進一步行腦室造CT或/及MRI以明確診斷,中樞性真性性早熟除有腎上腺功能初現外,尚有下丘腦和垂體的功能活動,因此,作GnRH興奮試驗可瞭解垂體的功能狀況,FT4和TSH有助於反映甲狀腺功能,cT或MRI頭部檢查可瞭解腦部的腫瘤,腹部和盆腔的超聲檢查可瞭解腎上腺和卵巢大小及形態,以及卵泡情況,征發育,陰道出血,而身材矮小,骨齡小手實際年齡則提示為甲狀腺功能減退,若伴有.PRu升高,可出現溢乳.
若性征發育且GnRH試驗的反應似青春期的模式,則為真性性早熟,若神經系統檢查,頭部影像檢查無異常發現時,則最可能為特發性,應予註意的是顱腦部病灶較小不易發現應長期觀察隨訪,以免漏診,當促性腺素未升高則考慮有異源HCG分泌,卵巢分泌的雌激素常促使生長加速,骨成熟,乳房發育約相當於骨齡11歲;月經來潮約相當於骨齡13歲,血孕酮升高提示為黃體瘤,性征發育,陰道出血,而身材矮小,骨齡小於實際年齡則提示為甲狀腺功能減退,若伴有PRL升高,可出現溢乳.
鑒別診斷首先應與乳房早發育和(或)陰毛早現鑒別,二者均為部分性性早熟,無骨齡增速或輕度增速,性激素分泌增高不明顯,另外應該查出存在的顱內病變以便及早適當治療,其他非促性腺性早熟GnRH試驗陰性,腹部B超可排除腎上腺或卵巢腫瘤,此外還需與多發性骨纖維發育不良伴性早熟鑒別,詳細的病史,仔細全面的體格檢查和必要的化驗檢查有助於鑒別.
先天性腎上腺皮質增生癥和腎上腺皮質腫瘤時,陰莖增大,睪丸相對較小或無睪丸增大,原發性甲狀腺功能低下男孩睪丸增大,但無雄性化表現,睪丸間質細胞瘤(Leydigscelltumor)常引起單側睪丸增大.
性早熟 E30.101 预防
一、預防1、普及科學育兒知識性早熟與盲目進補.有些傢長盲目買增高、增智保健品,或不分析兒童厭食的真正原因,盲目地給不愛吃飯的孩子服用可以增強食欲的保健品.殊不知,一般能夠增加食欲的保健品常常含有激素成分,長期服用,可引起兒童血液中激素水平上升,進而導致性早熟.
普及膳食平衡知識.由於營養的改善、傢庭生活條件優越、疾病減少等因素的作用,兒童生長和發育出現瞭加速趨勢.有些傢長太講究進補,如在煲湯時將動物內臟一起煲,其中動物的甲狀腺、性腺等內分泌腺體含有激素物質,通過進餐可進入人體,導致性發育提前及性早熟者增多.
2、治理環境污染避免環境類激素危害患兒.洗滌劑、農藥及塑料工業向環境排放的物質及其分解產物,可在自然界產生一系列類激素污染物.如洗滌劑中的烷基化苯酚類,制造塑料制品過程中使用的添加劑、增塑劑鄰苯二甲酸酯類及雙酚A等,多達70餘種,這些物質每天都被大量排放到環境中.
如果污染水源、食物或經皮膚吸收,被兒童攝入,即可引起生殖器官及骨骼的發育異常.因此,環境類激素污染物可作為假性性早熟的直接病因.如果在胚胎早期受到此類物質的作用還可導致性別分化障礙.
3、避免誤服避孕藥一位5歲的小女孩,誤服媽媽的避孕藥,導致雌激素增高至性早熟.這種現象已屢見不鮮,尤其在農村發生較多.
4、受某些疾病(如顱內腫瘤、遺傳等因素)的影響兒童也會出現性早熟.因此,傢長們要註意觀察兒童的發育情況,特別是毛發、生殖器、胡須、喉結等是否過早發育.一旦發現孩子過早出現第二性征,應該及時到內分泌科檢查診治,以免病情發展.
二、護理(溫馨提示:以上資料僅提供參考,具體情況請向醫生詳細咨詢.)
