外傷性腦膿腫
外傷性腦膿腫百科
外傷性腦膿腫多見於開放性顱腦損傷及顱腦火器傷,異物進入顱內對於腦膿腫的發生有重要意義,此外還與傷口處理是否及時,是否徹底有密切關系.
外傷性腦膿腫
外傷性腦膿腫病因
感染(50%):
常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多,溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之,偶爾可有產氣莢膜桿菌的感染,近年來有關厭氧菌感染的報道日見增多.
腦膨出的直接感染.組織從顱骨缺損口向外膨出猶如蕈狀,故又稱腦蕈.男性好發顱前部腦膨出,女性多見顱後部腦膨出.神經系統癥狀輕者無明顯神經系統癥狀,重者與發生的部位及受損的程度有關,可表現智力低下,抽搐及不同程度的癱瘓,腱反射亢進,不恒定的病理反射.
其他因素(25%):
(如頭皮,砂礫,碎骨片,金屬片)直接進入腦組織最多見.顱腔與感染區或污染區(如鼻旁竇,中耳)的溝通等,均可引起外傷性腦膿腫.
發病機制
腦外傷後腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關,在火器性穿透傷中,污染的彈片殘留較高速射入的槍彈更易引起感染,後者在飛行中因摩擦而產生的高溫已達到滅菌的效果,此外,經由頜面部,鼻旁竇或耳顳部,乳突氣房等處射人顱內的穿透傷,感染的可能性則明顯增多,尤其是在病人患有鼻旁竇炎癥的情況下,更易發生,外傷性腦膿腫的發病時間差異很大,可自傷後數周乃至多年之後,甚至數十年.
細菌入腦後形成腦膿腫是一個連續的過程,它經過急性腦炎期,化膿期,最後到膿腫形成,膿腫的發生多在傷後2周～3個月,尤以1個月內多見,3個月以後逐漸減少,少數可達數年甚至數十年.
膿腫部位與細菌侵入顱內途徑有關,開放性腦外傷的膿腫多發生在腦損傷灶或其附近,而火器傷則多沿傷道或其附近發展,污染的異物進入腦內時,則膿腫多以異物為中心,或在其附近形成.
外傷性腦膿腫多為單發,但可有多房,膿壁的厚薄依時間而異,感染早期2周前後,處於化膿性腦炎及腦膜炎階段,此時腦組織壞死,軟化,炎性細胞浸潤,充血,水腫較明顯,尚無膿壁形成,至3周左右膿腫形成,周圍有肉芽組織,纖維組織,網狀內皮細胞及膠質細胞增生,構成完整的包膜,膿壁的厚度與時間成正比,1個月的壁厚約1mm,為時較久的慢性膿腫,其壁厚度可超過膿腔直徑.
外傷性腦膿腫
外傷性腦膿腫症状
外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應常被腦外傷所掩飾,所表現的發熱,頭疼,顱內壓增高以及局限性神經功能障礙,均易與腦外傷相混淆,尤其是位於腦的非功能區,如額極,顳尖等所謂“啞區”,故時有遺誤,當膿腫形成之後,臨床表現又與顱內占位病變相似,這時全無顱內感染的征象,僅有顱內高壓,除頭痛,嗜睡,脈緩,或偶有癲癇發作外,別無特點,如果膿腫位於重要腦功能區,則常有局部神經缺損體征可有助於定位.
1.全身感染癥狀
在細菌侵入顱內階段大多數病人有全身不適,發疹,發熱,頭痛,嘔吐等急性腦炎或腦膜炎表現,一般在2～3周內癥狀減輕,少數可持續2～3月,當膿腫包膜形成後,病人體溫大多正常或低熱,而顱內壓增高或腦壓迫的癥狀逐漸加重,腦膿腫進入局限階段,臨床上可出現一個潛伏期,此期可由數天到數月甚至數年,在潛伏期內病人可有頭痛,消瘦,疲倦,記憶力減退,表情淡漠或反應遲鈍等癥狀,廣泛使用大劑量抗生素,使早期的全身感染癥狀消失加快,潛伏期延長.
2.顱內壓增高癥狀
隨著腦膿腫包膜形成和增大,又出現顱內壓增高,病人再度伴有不同程度的頭痛,可為持續性並陣發性加劇,多清晨較重或用力時加重,可出現嘔吐,尤其是小腦膿腫病人多呈噴射性嘔吐,病人可伴有不同程度的精神和意識障礙,反映出病情嚴重,昏迷多見於晚期危重病人,約半數病人有視盤水腫,顱內壓增高常引起生命體征的改變,呈Cushing反應.
3.腦局灶定位癥狀和體征
常在外傷所致的腦機能障礙的基礎上,使已有的癥狀逐漸加重或出現新的癥狀和體征.
4.腦疝或膿腫破潰
是腦膿腫病人兩大嚴重危象,前者與其他顱內占位性病變(如顱內血腫)所致的腦疝相似；後者為膿腫接近腦表面或腦室時,由於膿腫內壓力驟然改變而致膿腫突然破潰,膿液流入蛛網膜下腔或腦室內引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎,病人突然出現高熱,昏迷,抽搐,外周血白細胞劇增,腦脊液常呈膿性,如搶救不及時,常致病人死亡.
外傷性腦膿腫
外傷性腦膿腫检查
腰椎穿刺術,一般認為,腰椎穿刺對腦膿腫的診斷價值不大,相反它可能誘發腦疝和腦膿腫破裂的危險,故僅在鑒別診斷很必要或明顯腦膜炎時才小心進行,腦膿腫早期的顱內壓常稍高,腦脊液中白細胞數增多,一般在(5～10)×108/L范圍,若伴有化膿性腦膜炎者較高,當膿腫形成後,顱內壓增高,腦脊液中的細胞數正常或以淋巴細胞增多為主,腦脊液蛋白含量大多增加至2～4g/L或更高,糖和氯化物含量大致正常.
1.X線平片檢查
可顯示顱內碎骨片和金屬異物,慢性腦膿腫可顯示顱內壓增高的骨質改變或松果體向對側移位,偶見膿腫囊壁的鈣化.
2.顱腦CT掃描
腦膿腫的CT表現依膿腫發展階段而異,急性化膿性腦炎階段,病灶表現為邊界模糊的低密度區,不強化,化膿與膿腫壁形成期,在低密度區周圍可顯示等密度膿腫壁,膿腫壁可輕度強化,強化厚度多不均勻,膿腫較小時,可呈結節狀強化,強化厚度多不均勻,膿腫較小可呈結節狀強化,膿腫周圍有不規則腦水腫帶,多較顯著,CT不僅可以確定膿腫的存在,位置,大小,數目,形狀及其周圍腦組織水腫情況,而且可幫助選擇治療方法和確定手術時機.
3.MRI檢查
MRI檢查有其獨到的優點,不僅在膿腫形成期,於T2加權圖像上能顯示壞死區周圍的屬特征性的低信號帶,而且在腦炎期也能根據T1和T2弛豫時間的變化,做出早期診斷,即在T1加權圖像上可見白質內不規則的略低信號區,在T2加權圖像上呈明顯的高信號,腦炎中心區為稍低信號,並有占位效應,若采用Gd-DTPA增強,則在T2加權圖像上可以看到不規則的彌漫性強化,並有助於臨床治療上的參考.
外傷性腦膿腫预防
傷後註意對頭皮,顱骨等部位感染的控制,對於穿透傷的碎片,異物等,應及時手術進行清除.
