真菌性腸炎
真菌性腸炎百科
真菌性腸炎主要是由白色念珠菌引起的.白色念珠菌是腸道正常菌群之一,長期使用廣譜抗生素或腎上腺皮質激素,真菌可大量繁殖引起腸炎.2歲以下嬰幼兒發病較多.起病可急可緩,大便次數增加,為黃色稀水便,泡沫多,有黏液,有發黴氣味,有的像豆腐渣樣,嚴重的可為膿便或膿血便,可有低熱、嘔吐、腹脹及腹痛.
真菌性腸炎
真菌性腸炎病因
一)發病原因引起真菌性腸炎的病原主要是念珠菌,其次是曲菌,毛黴菌,組織胞漿菌,副球孢子菌和地絲菌等,偶見球孢子菌,馬爾尼菲青真菌和新型隱球菌.
念珠菌廣泛存在於自然界,也是人體正常菌群之一,為條件致病性真菌中的主要一屬,共有150餘種,其中以白念珠菌和熱帶念珠菌最常見,且致病性較強,念珠菌為雙相型真菌,酵母體呈卵圓形或圓形,帶有單個芽生孢子,直徑2.5～5?m,可相互連接形成假菌絲,菌絲體長為5～10?m,可見成串的孢子,在培養基上24h可形成較大的頂端厚壁孢子,而在含血清沙保培養基上37℃1～3h可見芽管形成,念珠菌胞壁上所含甘露糖蛋白是血清學診斷的靶抗原.
曲菌屬於子囊菌亞門,有性孢子為子囊孢子,無性孢子為分生孢子,但有些種單營無性生殖,曲菌共有132個種和18個亞種,致病菌主要是煙曲菌,黃曲菌,黑曲菌等10種,病灶中的曲菌孢子大小約3～4?m,形狀不整,密集成群,曲菌菌絲長短不一,多呈桿狀,有分隔,直徑較孢子稍大,菌絲呈銳角分支,並有多根菌絲朝同一方向反復分支的傾向,排列呈放射狀或珊瑚狀.
毛黴菌屬於接合菌亞門,有性孢子為接合孢子,無性孢子為孢子囊孢子,菌絲不分隔,較粗大,壁厚具有折光性,約為曲菌菌絲的2～3倍,呈直角分支,可見膨大細胞及彎曲菌絲;孢子囊柄直接由菌絲長出,致病菌以毛黴科中的根黴屬,毛黴屬,犁頭黴屬等3類最為常見,特別是根黴屬中的少根根黴和米根黴,常侵犯胃腸道.
組織胞漿菌有莢膜組織胞漿菌和非洲組織胞漿菌之分,屬不全菌亞門,為雙相型真菌,在組織內和37℃培養基中呈酵母型,直徑2～4?m;在室溫下生長緩慢,為白色菌絲集落,有典型的齒輪狀大分生孢子,菌絲分隔,傳染性很強.
副球孢子菌亦為雙相型,在自然環境中或在25℃沙保培養基上呈菌絲相生長,菌落小,鏡下可見寬1～2?m有分隔的分支菌絲,在菌絲兩側有圓形或卵圓形,約3～6?m大小的側生小分生孢子,在組織內或在37℃血瓊脂上呈酵母相生長,形成大的卵圓形或球形酵母體,直徑10～60?m,周圍環繞多個芽生孢子,小者1～2?m,大者10～30?m.
地絲菌為酵母樣真菌,屬於不全菌亞門,叢梗孢科,地黴屬,糞等標本直接塗片經10%氫氧化鉀溶液處理後,鏡下可見細的分隔菌絲,以及長方形關節孢子,約4μm×8?m大小,革蘭染色陽性,兩個關節孢子之間無間隙,有時關節孢子一角有芽管生出,偶見圓形孢子,胞壁增厚.
真菌性腸炎的發病誘因包括:
廣譜抗生素的應用引起腸道菌群失調.
糖皮質激素,免疫抑制藥,腫瘤化療或放療等導致機體免疫功能受損.
存在某些基礎疾病如慢性肝病,糖尿病,AIDS等.
腸道營養不良和手術創傷.
二)發病機制真菌感染的發病機制較復雜,尚未完全清楚,感染的發生是病原菌與人體相互作用的結果.
機體方面免疫功能低下,尤其是細胞免疫功能受損,吞噬細胞的數量減少,趨化性喪失,殺菌力下降等,是真菌性腸炎發病的主要因素,條件致病性真菌感染的一個特點,就是常發生在有基礎疾病的患者,這些患者的共同之處就是免疫功能低下.
菌體方面如白念珠菌細胞壁含甘露糖,能加強其黏附力,且白念珠菌在組織內常呈菌絲體,與酵母體相比,不易被巨噬細胞吞噬,又如莢膜組織胞漿菌被巨噬細胞吞噬後,不易被殺死,可在巨噬細胞內繁殖,導致感染播散,而曲菌內毒素和溶蛋白酶(類胰蛋白酶)則可導致感染灶周圍組織壞死,此外,一次攝入的真菌數量亦可成為感染發生的決定因素,如Krause曾給健康人口服1012CFU(菌落形成單位)的白念珠菌,數小時後發生腸道感染,隨後出現念珠菌菌血癥.
醫源性因素如應用廣譜抗生素導致腸道菌群失調,條件致病性真菌過度生長,或腸道手術增加瞭感染機會.
真菌性腸炎之病理變化,主要見於真菌侵襲腸壁各層,毛黴菌,曲菌和少數由白色念珠菌所致的腸炎,而且還可侵犯漿膜下層及腸系膜的小動脈和小靜脈,破壞管壁引起真菌性脈管炎和真菌性血栓的形成,這些病變在毛黴菌感染時尤為突出,本病有時還可由兩種真菌混合感染,如白色念珠菌合並毛黴菌,或白色念珠菌合並曲菌感染,因此病理檢查時,最好同時結合真菌培養,對病原菌進行分離鑒定,有利於診斷,而真菌感染所引起的肉芽腫和纖維性病灶,在真菌性腸炎中則少見,顯微鏡下所見:腸黏膜有局灶性壞死及潰瘍形成,潰瘍有的表淺,有的深達黏膜下層,有的表面有假膜形成,假膜有大量的真菌,纖維蛋白,壞死組織及少量炎性細胞組成,腸壁各層,尤其是黏膜下層呈充血,水腫及炎性細胞浸潤,炎性細胞多少不一,以中性粒細胞為主,並有單核細胞和淋巴細胞,有時可見到膿腫.
真菌性腸炎
真菌性腸炎症状
念珠菌腸炎最常見,好發於兒童,尤其是營養不良或嚴重衰竭的嬰兒,主要表現為腹瀉,大便每天10～20次,呈水樣或豆腐渣樣,泡沫比較多且呈黃綠色,可伴有腹脹,低熱,甚至嘔吐,但腹痛少見,糞標本碘塗片可見大量出芽酵母和菌絲,培養多為白色念珠菌,患兒常伴有鵝口瘡,有基礎疾病的患者則往往於發病前有應用廣譜抗生素史,免疫缺陷患者易發展為播散性念珠菌病,如按一般細菌性腸炎治療,癥狀反而加劇,腹瀉呈遷延性經過,常數月不愈,且愈後易復發.
曲菌腸炎好發於有基礎疾病的體力勞動者,多為煙曲菌所致,由於煙曲菌並非腸道正常菌群,故感染是外源性的,往往繼發於肺曲菌病,曲菌有侵犯血管之傾向,菌絲可穿入血管壁導致血栓形成,曲菌腸炎的臨床表現以腹痛和血便為主,可引起消化道大出血,而腹瀉常不典型,也缺乏念珠菌腸炎的遷延性經過,侵犯血管後易發展為播散性曲菌病.
毛黴菌腸炎因攝入被真菌孢子污染的食物所致,好發於營養不良的兒童或有胃腸道慢性疾病的患者,臨床表現由於受累部位和感染程度的不同而差異較大,其特點是血管栓塞後引起黏膜潰瘍甚至穿孔的表現,多伴有胃的感染和胃潰瘍,可出現腹痛,腹瀉,嘔血和黑便,或腸穿孔導致腹膜炎,或侵入胃腸血管導致血行播散,病情發展快,病死率高.
組織胞漿菌腸炎具有地方流行性,多見於艾滋病患者或兒童,因吸入或攝入來自污染土壤中的孢子所致,臨床經過酷似局限性腸炎或潰瘍性結腸炎,起病緩慢,有發熱,消化不良,腹瀉,黑便,腹痛,有時嘔吐,常伴有肺部感染灶,但以腸炎為主要表現.
副球孢子菌腸炎繼發於肺部感染灶或經血行播散而感染,本病亦具有地方流行性,主要見於巴西中部高原,經常接觸土壤的人群較易患此病,病變多在回盲部,引起有膿腫形成的潰瘍性肉芽腫,病原菌可通過淋巴播散至局部淋巴結,肝,脾,主要癥狀是腹痛,右下腹可觸及腫塊,伴腹瀉,嘔吐,往往由於出現腹水和腹腔淋巴結腫大而易誤診為結核或腫瘤.
地絲菌腸炎地絲菌和念珠菌相似,是一種內源性條件致病菌,地絲菌腸炎多見於有免疫缺陷的慢性病患者和應用免疫抑制藥,抗生素或糖皮質激素者,癥狀有腹痛,腹瀉,膿血便或黏液便,與痢疾相似,但膿血便中可查到大量地絲菌和長方形關節孢子,患者多伴有口腔地絲菌病,類似鵝口瘡.
真菌性腸炎
真菌性腸炎检查
病原學檢查由於真菌廣泛分佈於自然界,甚至空氣中也常有孢子飛揚,采集糞標本和檢查操作中,應盡可能減少污染,標本要新鮮,有些真菌傳染性很強如莢膜組織胞漿菌,應註意安全防護,以免造成實驗室人員感染.
直接鏡檢標本:以10%氫氧化鉀或生理鹽水制片,高倍鏡下發現大量菌絲和孢子有診斷意義,對於雙相型真菌,僅查到孢子可能是正常帶菌,真菌性腸炎的6種常見病原多數情況下直接鏡檢即可鑒定,但孢子,菌絲和其他背景物質有時相互混淆,不易辨認.
①菌絲和孢子:菌絲粗細一致,除毛黴菌外均有分隔,可見不同角度的分支,細胞質均勻,內含大小不等的顆粒,孢子多為圓形或卵圓形,多數大小一致,邊緣整齊,可見細胞構造.
②細胞壁:在氫氧化鉀溶液處理的標本中,細胞壁常變寬,連接成弧狀,類似菌絲,但無菌絲的構造.
③石棉體:比菌絲更細,不分節,無菌絲顆粒.
④植物纖維:未消化的食物殘渣,邊緣不整,無分支.
⑤脂細胞:圓形,構造模糊,無細胞壁.
⑥磷脂小球:大小不一,形狀不整,無細胞構造.
⑦氫氧化鉀結晶:雪花樣或珊瑚狀,邊緣呈鋸齒形,折光性強.
⑧小水皰:圓形,透亮,無細胞構造.
染色鏡檢常用的染色方法:
①革蘭染色:適用於念珠菌,孢子,菌絲染成藍色,但著色不均.
②過碘酸錫夫染色(PA5):真菌孢子,菌絲均染成紅色.
③丫啶橙染色:熒光顯微鏡下真菌孢子呈亮綠色.
④吉姆薩染色和瑞特染色:適用於莢膜組織胞漿菌,染色前用甲醇固定,油鏡下菌體染成紅色,較小一端有出芽,菌體周圍有一圈莢膜樣結構,為此菌的細胞壁,通常菌體位於巨噬細胞或單核細胞內,少數位於細胞外.
⑤乳酸酚棉藍染色:適用於各種真菌培養塗片,菌體染成藍色.
真菌培養:糞標本直接鏡檢通常不容易確定菌種,需參考糞培養結果,觀察菌落形態,再挑取菌落染色後鏡檢,常用沙保培養基和血瓊脂培養基,對於雙相型真菌還需在不同溫度下(25℃或37℃)分別培養,以便觀察其形態改變.
①大培養:是鑒別真菌的主要方法之一,可觀察菌落的生長情況,根據菌落的生長速度,形態,色澤等,初步判別菌種.
試管斜面:用白金環刺破瓊脂平面,分3點將標本接種於試管斜面培養基上,此法不易污染,但菌落較小.
培養皿:分3點將標本接種於平皿培養基中央,倒置後放恒溫箱中培養,每3天觀察1次菌落生長情況.
②小培養:將大培養中生長較好的菌落接種在玻片培養基上,培養1～3天後,在顯微鏡下觀察菌體的特征.
點片法:先將少許培養基成形於載玻片中央,再將菌種接種於培養基邊緣,覆以蓋玻片,置於有U形管的玻璃平皿中,培養後於不同時間取出鏡下觀察或染色鏡檢.
壓片法:將菌種接種在試管斜面或平皿培養基上,覆一蓋玻片,以便菌體向蓋玻片上生長,然後於適當時間取出置於載玻片上鏡檢.
組織病理學檢查有些真菌屬於人腸道內正常菌群,如白念珠菌,且真菌污染問題廣泛存在,所以糞標本病原學檢查的診斷價值有限,有時需結合腸鏡活檢結果綜合判斷.
曲菌感染的病理變化:具有診斷意義,包括:
①炎癥:急性滲出性炎癥.
②潰瘍形成:由於曲菌侵犯血管,引起血管破壞,出現血栓和組織壞死;潰瘍大小不一,形態各異,可深達肌層,底面粗糙不平,有膿性滲出.
③肉芽腫:由上皮細胞和巨噬細胞組成,伴有中性粒細胞,淋巴細胞或漿細胞浸潤.
④化膿性改變:黏膜下小膿腫形成,大量中性粒細胞浸潤,其中可見菌絲.
病理切片中發現真菌孢子和菌絲,是侵襲性腸炎的直接證據,有肯定的診斷意義,染色方法包括:
①過碘酸錫夫染色:真菌呈紅色.
②烏洛托品銀染色:真菌呈黑色.
③丫啶橙熒光染色:真菌呈黃色或紅色熒光.
免疫學檢查真菌菌素皮膚試驗:用念珠菌,曲菌,組織胞漿菌,副球孢子菌等真菌的菌素或菌苗,按不同的稀釋比例做皮膚過敏試驗,48h後出現直徑大於5mm硬結或紅斑為陽性,對於診斷臨床癥狀不典型的患者,有參考價值.
血清抗原檢測:病原真菌被人體吞噬細胞等處理降解後,細胞壁和細胞漿抗原遊離於血循環中,未被清除者可經酶免疫法(EIA),間接血凝試驗,免疫印跡法等檢測,加熱休克蛋白屬於真菌胞漿抗原,Walsh等對腫瘤並發侵襲型念珠菌病,於發病後24h內檢測有50%陽性,特異性高達96%,又如用ElA法檢測曲菌腸炎患者血清中的細胞壁抗原和能與刀豆素A結合的相關抗原,有早期診斷價值,定量檢測抗原水平達100μg/ml時,可對真菌培養陰性者做出確診.
血清抗體檢測:補體結合試驗對診斷組織胞漿菌腸炎有一定價值,可參考皮膚試驗結果綜合判斷以排除假陽性,間接熒光素標記抗體定量試驗可用於診斷念珠菌腸炎,此外,尚有對流免疫電泳,乳膠凝集試驗,ELA等常用方法,以後者最為敏感,但對於艾滋病等伴有免疫功能抑制的患者,抗體檢測容易出現假陰性.
蝟集反應(cumpingreaction):念珠菌病患者血清內有一種蝟集因子和抑制蝟集現象的幹擾物,前者可抑制由念珠菌在試管中的活力,血清蝟集反應在正常人普遍存在,但感染念珠菌後,由於幹擾物增多,蝟集現象被抑制.
動物接種試驗對於糞標本真菌培養的菌落,其致病性如何,可進一步通過動物接種加以鑒定.
接種方法:刮取培養基上的菌落,研碎,加生理鹽水稍加震蕩,濾去菌絲,制成孢子混懸液,濃度為108/ml左右,註入動物體內,根據動物的大小及接種途徑,劑量0.2～1.0ml不等,可反復多次接種以加強對動物的致病性.
動物的選擇與接種途徑:因菌種不同,對動物的感染性也不同,應選擇適當的動物和不同的接種途徑:
①白念珠菌:選用兔靜脈註射或小鼠腹腔註射.
②曲菌:選用兔,小雞靜脈或腹腔註射.
③毛黴菌:選用兔靜脈註射.
④組織胞漿菌:菌液加5%胃黏液素,選用大鼠或小鼠腹腔註射.
⑤副球孢子菌:選用豚鼠睪丸內註射.
⑥地絲菌:對動物不致病.
動物解剖:解剖前將動物放入5%苯酚溶液中消毒,然後在無菌條件下檢查相應組織,器官的病理改變,並取病灶材料作直接塗片和真菌培養,解剖後的動物屍體應火化,不可土埋,以免致病真菌擴散.
利用氣相色譜法測定血清中真菌代謝產物或分解產物濃度,對診斷侵襲型真菌性腸炎有一定參考價值,如念珠菌胞壁上的甘露聚糖經水解後產生甘露糖,其血清濃度在念珠菌菌血癥常大於800?g/ml,念珠菌腸炎在600～800?g/ml之間,正常人低於600?g/ml,現代分子生物學技術飛速發展也為深部真菌病的診斷開辟瞭新的途徑,核配探針雜交和PCR技術,可測定真菌的特異性基因片段,敏感,快速,目前國內外均已開展,如Buchman等報道,念珠菌羊毛固醇去甲基酶的編碼基因,為真菌特異性基因片段,通過PCR法檢測可用於臨床診斷深部真菌病.
真菌性腸炎预防
1.避免誘因
首先必須控制廣譜抗生素的應用,避免通用,減少長期應用,確因病情需要難免長期應用者應間隔一定階段加用抗真菌藥物,以防腸道菌群失調導致條件致病性真菌過度生長,其他如對慢性病患者加強營養,提高機體抵抗力;慎用糖皮質激素和免疫抑制藥;保護免疫功能低下患者口腔和腸道黏膜生理屏障的完整,減少創傷等均有助於防止真菌性腸炎的發生.
2.防止真菌污染,治療原發病灶
惡性腫瘤和血液病病房應保持通風良好和幹燥,防止真菌滋生,增加外源性感染的機會,對於艾滋病和其他免疫功能抑制患者,及時發現和治療鵝口瘡及其他部位的真菌感染,以免繼發真菌性腸炎,對於行靜脈營養的患者,以及接受血管導管檢查和手術的患者,嚴格執行無菌操作,防止真菌性醫院內感染.
3.藥物預防
對於艾滋病患者,腸道手術和器官移植術患者等高危人群,可予短期足量或長期小劑量預防用藥.
(1)血液病和惡性腫瘤患者:制黴菌素每天200萬U口服,連用5～7天,可每月應用1次.
(2)艾滋病患者:氟康唑或伊曲康唑每天100～200mg口服,每月應用5～7天,或兩性黴菌素B每周100mg口服加制黴菌素懸液漱口,3次/d,長期堅持.
(3)器官移植和腸道手術患者:制黴菌素50萬U,3次/d,口服,或氟康唑每天200mg口服,於術前3天和術後7天連用.
(4)低體重新生兒或早產兒:氟康唑12.5mg/kg口服,連服4～8周,可預防新生兒念珠菌腸炎.
(5)預防復發:真菌性腸炎尤其是副球孢子菌腸炎治療後容易復發,在艾滋病患者和其他伴有免疫功能低下的慢性病患者更是如此,預防可用兩性黴素B50mg,每周1次靜脈滴註,或伊曲康唑200mg,1次/d,口服,用藥期間每月常規查肝功能1～2次,註意藥物的毒副作用.
