慢性胰腺炎 K86.102 胰脹治疗
慢性胰腺炎的西醫治療方法
治療的基本原則是去除病因,並以控制癥狀、改善胰腺功能和治療並發癥為重點;強調以個體化治療為原則的治療方案;註意兼顧局部治療與全身治療,進行病因治療和對癥治療、保守治療和手術治療相結合的綜合治療.
目前,多數治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”,然而其效果欠佳.治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及並發癥的處理.
1.一般治療
(1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒,避免暴飲暴食.
(2)慎用某些可能與發病有關的藥物:柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等.
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉,尤其是脂肪瀉,常有體重減輕及營養不良的表現,應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食.保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補充.總熱量的40%應由糖供給,每天補充的蛋白質不少於100～200g,其中一半應為動物蛋白,如魚、肉類及雞蛋等.脂肪的供給應強調補充水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸,其吸收後進入門靜脈而不是腸淋巴系統.某些長鏈脂肪酸有強烈的刺激作用,不宜使用.對長期脂肪瀉患者,應註意補充足夠的脂溶性維生素,如A、D、E、K及B族維生素,適當補充各種微量元素.對少數胰腺外分泌功能嚴重喪失的晚期慢性胰腺炎患者,還可采用胃腸外營養(TPN)的治療措施,即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質、脂溶性維生素等,以保證熱量的供給.TNP治療可持續數周或數月,也有維持數年的報道.
(4)在急性發作期,特別是伴有膽道感染的患者,應使用抗生素.如急性發作呈重癥表現,應進行嚴密監護並選用生長抑素等藥物積極治療.
2.腹痛的治療
腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀.疼痛的程度可由偶爾的餐後不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續上腹痛.腹痛嚴重影響患者的生存質量,並可能導致麻醉止痛劑的成癮.
(1)腹痛的原因:
①胰腺的急性炎癥:慢性胰腺炎常可多次發生急性炎癥,每次發作癥狀類似,但一般後續發作時的腹痛程度較第1、第2次為輕.
②神經系統受累:支配胰腺的神經系統有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因.有研究發現胰腺小葉間及小葉內神經束的數量增多、直徑增大,並有周圍神經髓鞘的崩解,當髓鞘發生崩解以後,炎癥細胞在神經周圍聚集,釋放炎癥介質刺激神經末梢,導致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發生於無痛患者.
③胰管內壓力增高:許多研究觀察到,擴張的胰管內、假性囊腫內及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質內,在慢性胰腺炎手術時可發現胰管內壓明顯增加,手術後其壓力恢復正常.
④十二指腸或共同通道的狹窄:通常是由於胰頭纖維化引起,亦與腹痛有關,具體見“並發癥及其處理”.
(2)治療:腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時間而定.對部分病例,控制疼痛是十分困難的,而且應註意到,許多研究中發現有近30%的病例安慰劑治療有效.目前的治療是采取綜合性的措施.主要方法有:
①止痛藥物:一般是先使用少量非麻醉性止痛劑,如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及佈桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛藥.若腹痛嚴重,確實影響生活質量者,可酌情應用麻醉性止痛藥,如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物,也可使用小劑量的嗎啡緩釋片,如美斯康定等,大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力,不宜采用.醫生在給予止痛藥物,尤其是麻醉劑時,應盡量減少成癮的可能.另外,使用止痛藥時,註意防止便秘,而且,因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑.
②減少胰腺實質炎癥:慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時,其治療與急性胰腺炎相同,尚無預防急性炎癥發作的特異飲食方法.
③禁酒:禁酒是必須的,尤其對於酒精性胰腺炎,絕對禁酒後可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解.酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒,其病死率大大提高.
④降低胰管內壓力:
A.抑制分泌:
a.質子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥:若胰液分泌過多導致胰管內壓力過高而引發疼痛,則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌,將十二指腸內pH提高至4.5以上而預防胰源性疼痛.
b.胰酶替代治療:胰酶制劑常用於減輕慢性胰腺炎患者的疼痛.該方法可試用於大多數嚴重腹痛患者的最初治療.治療機制:口服胰酶制劑在十二指腸內通過抑制反饋回路,調節CCK的釋放,而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素.胰蛋白酶可以使CCK失活,但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降,補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷,從而減少CCK介導的胰腺分泌.療效評價:胰酶治療腹痛的效果不一,部分患者對安慰劑有應答率.其療效差的一個原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性,事實上蛋白酶在十二指腸內停留時間極短,這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因.
c.奧曲肽治療:這類藥物亦可減輕疼痛.其機制是可以減少胰腺的分泌,使胰腺處於暫時的“休息”狀態,從而使胰管內壓力降低而緩解疼痛.在一個前瞻性的隨機雙盲研究中,每餐前給予200µg的奧曲肽,連續4周,疼痛緩解率為65%,安慰劑為35%.至此,尚不推薦常規使用.
B.內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術:
使用本方法的依據是慢性胰腺炎患者其腹痛的產生可能是由於Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄.
內鏡下胰管括約肌切開術的目的是使胰管通暢,降低胰管內壓力,減輕胰管的擴張,從而緩解患者疼痛.切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點處切3～10mm長,與膽管括約肌切開術不同,後者是在11～12點之間切開.括約肌切開後,可繼續進行取石術或放置引流管等.放置支架可顯著緩解胰管梗阻,緩解患者的腹痛癥狀.主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素,通常應使支架通過狹窄最遠端,並盡量放置較大直徑的支架.
療效評價:內鏡下胰管括約肌切開術對於大多數病例來說,效果並不好,但也有例外.而內鏡下支架置入術對一部分病例則行之有效.有一組報道,對於胰管狹窄或主胰管有結石的患者,支架置入術加上碎石可使50%的患者疼痛緩解.
內鏡下支架置入術存在的一個問題是,支架置入後可能使80%的正常外觀的胰腺出現慢性胰腺炎的形態學變化,而且,其遠期後果尚不清楚.到目前為止,內鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟,有待進一步的前瞻性隨機對照試驗的觀察研究.
C.手術治療:
對於內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術治療.最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術.胰管減壓術常采用胰空腸吻合術,即Puestow術式.胰腺次全切除術是切除胰腺的一部分,通常是胰尾或胰頭.
胰管減壓術對於80%的疼痛患者有效,但有較多病例其癥狀在1年內復發,可能是由於次級胰管的阻塞或手術疏通不徹底.對於胰空腸吻合術無效的患者,再次行胰腺次全切除術可大大改善患者的癥狀.
有報告認為,早期通過減壓手術疏通胰管,可以預防隨後的胰腺擴張術引發的功能受損.但也有研究觀察到,即使行胰空腸吻合術,胰腺的內、外分泌功能也是進行性地受損.因此仍然主張,手術隻是適用於內科治療無效的具有腹痛和胰管擴張(>6cm)的慢性胰腺炎患者.
⑤阻斷腹腔神經:將乙醇或類固醇激素經皮穿刺或在內鏡下註入腹腔神經叢,當腹腔神經叢被阻斷後,能使疼痛緩解或減輕數小時或數月,但總體效果並不理想.而且,註射乙醇可引發直立性低血壓和輕度偏癱.因此,該方法應用上受到限制;建議用於合並胰腺癌而其他治療效果較差時.
使用類固醇激素阻斷神經比乙醇效果好,但也最多隻有50%的患者疼痛得到部分緩解.在這些產生應答的患者中,其癥狀常在2～6個月內復發,但再次治療有效.
⑥抗氧化治療:有資料表明,慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足.有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛,但仍須進一步觀察研究.
總結:對於大多數慢性胰腺炎腹痛患者來說,內科治療並不滿意;內鏡治療前景樂觀,但有待進一步觀察研究;手術治療可明顯改善癥狀,但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗,比較分析其效果;通過改善神經傳導一般無效,但可對其方法進行改進.
多數慢性胰腺炎患者並不需要強有力的治療.若患者每3～6個月才有1～2次的腹痛,且其生存質量未受到影響,則可采用傳統的止痛藥物治療.早期手術或內鏡治療可能可以保護胰腺功能,但不能因此認為其適應證可以放寬.
3.消化吸收不良
(1)在嚴重慢性胰腺炎病例,常有脂肪、蛋白質和糖類的消化吸收不良.未被吸收的脂肪和蛋白質經過結腸出現於大便中,分別稱為脂肪瀉和肉質瀉,而未被吸收的淀粉則在結腸被細菌分解代謝.隻有當胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%～10%時,才會出現脂肪、蛋白質和糖類的消化不良.一般來講,脂肪的消化不良發生較蛋白質和糖類要早.主要原因是:
①小腸內脂肪的消化主要依賴於胰腺脂肪酶,而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發生早.
②胰腺功能不足時,碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內pH下降,這樣對於脂肪酶的影響大於對其他酶的影響;而且,pH的下降易致膽鹽沉積,不利於混合性膠粒的形成,而膠粒對脂肪的吸收非常重要.
③脂肪酶在小腸腔內較其他酶更容易被降解.因此,在嚴重慢性胰腺炎,治療脂肪瀉比治療蛋白質和糖類的丟失更為重要.
(2)影響脂肪瀉治療的因素:據估計,每次進餐時在十二指腸內需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉.然而,口服濃縮的胰腺提取物,到達Treitz韌帶時,隻有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性.在大多數情況下,口服胰酶制劑隻能減少而不能消除脂肪瀉.影響脂肪瀉治療的因素有:
①口服脂肪酶易為胃酸破壞,而蛋白酶受胃酸影響小,故采用腸衣型胰酶制劑.
②胰酶制劑中,脂肪酶易為蛋白酶所失活.
③在胃內,胰酶制劑與食物並不是同步排空.
④腸衣型胰酶制劑中,脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸,而是在更下端處.
(3)脂肪瀉的治療:
①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入,限制的程度依脂肪吸收不良的嚴重程度而定,一般每天少於20g即可,若限制脂肪攝入無效,則須開始藥物等內科治療.
②內科治療首要原則是每餐至少供應3萬U的脂肪酶.服用腸衣型胰酶制劑是一種相當有效的方法.治療的目的是控制癥狀,而不是使脂肪吸收不良恢復至正常.
③治療策略:美國胃腸道臨床委員會推薦以下方案用於治療胰源性脂肪瀉(表1).
另有幾點建議:胰酶制劑易被胃酸失活,加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon),可能會更有效;緩釋片不利於脂肪酶在十二指腸內釋放,此時可通過增加劑量而解決該問題.
④國外已用於臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等.這些藥物一般為3～4次/d,餐前服用,30天為一療程,有條件者30天後可繼續服用.
⑤對於有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴重脂肪瀉患者,可給予中鏈三酰甘油(MCTs),MCTs可為機體供給能量,它不像長鏈三酰甘油,需要膽鹽和胰酶.MCTs易為胃及胰脂肪酶降解,不需要膽汁.另外,MCTs可被小腸黏膜直接吸收,對胰腺分泌刺激小.國外已有腸衣制劑Peptamen,每天服用3～4罐,連續10周.
⑥胰酶制劑的副作用:胰酶制劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對豬蛋白過敏;使用大劑量的胰酶制劑,在兒童可引起回腸末端和升結腸纖維化,導致腸梗阻等,需行腸的部分切除.大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害.因此,臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑.
⑦展望:目前關於脂肪瀉治療的研究集中在兩個方面.一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量,因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產生的脂肪酶,其在胃酸環境中更加穩定,在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過豬胰酶制劑.
4.糖尿病的治療
(1)慢性胰腺炎合並糖尿病的特征:
①糖尿病常發生於嚴重的晚期慢性胰腺炎患者,隻有當80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現.
②嚴重慢性胰腺炎患者,不斷有胰島細胞的破壞,胰島素釋放減少,而且有α細胞的破壞和高血糖素釋放減少.因此,慢性胰腺炎合並的糖尿病常表現為脆性糖尿病,給予外源性胰島素可能導致血糖的突然下降,並持續數小時,因為沒有足夠的高血糖素對抗胰島素引發的低血糖.
③慢性胰腺炎合並的糖尿病較少發生糖尿病酮癥酸中毒.
④原來認為慢性胰腺炎合並的糖尿病引發的血管變化要比糖尿病Ⅰ型少.但越來越多的證據表明,它和糖尿病Ⅰ型一樣,也可以引發視網膜病變和腎病等微血管並發癥.
(2)治療:
①控制飲食,配合胰酶制劑加強脂肪和蛋白質的吸收.
②由於對胰島素敏感,應給予低劑量胰島素,以每天20～40U為宜,血糖不必降到正常或正常以下,適當控制即可.治療時應告知患者辨認有關低血糖的癥狀,進行密切監測,註意個體化原則,避免低血糖的發生.
③手術治療問題:whipple術式常合並有血糖穩態的破壞,而保留十二指腸的胰頭切除術則很少發生這種情況.部分胰腺自體移植術和胰島細胞移植術,則由於技術問題和相應的並發癥,其應用受到限制.
5.內鏡治療
隨著內鏡診斷和治療技術的不斷提高,慢性胰腺炎在臨床上越來越多地采用內鏡治療.對於輕中度慢性胰腺炎,內鏡治療可以避免手術,緩解疼痛,改善胰腺功能,擴展瞭治療的手段.內鏡治療的並發癥有出血、穿孔、胰管損傷及術後急性胰腺炎和胰腺膿腫等.
具體方法有:
(1)胰管狹窄的內鏡治療:
①內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術,已如前述.
②內鏡下胰管擴張術傳統使用導管或氣囊導管擴張,手術比較困難.有人提出當胰管過於狹窄,無法通過常規擴張導管時,可采用7-FrSoehendra取回器擴張嚴重狹窄的胰管,利用其頂端螺紋進行胰管擴張.本方法有可能同時獲得組織標本.
③內鏡下肉毒桿菌毒素括約肌註射:肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力,近年來被用於慢性胰腺炎的治療.
(2)胰管結石的內鏡治療:傳統上常用取石籃、氣囊導管取石,但胰管結石常緊密地嵌頓在二級胰管中,內鏡下無法移動,器械也無法通過.故內鏡下取出胰石難度極大.子母鏡下液電碎石可用於治療胰管結石.
(3)胰腺假性囊腫的內鏡治療:假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫,可分別采用經十二指腸乳頭的間接引流術及內鏡下經胃或十二指腸壁引流術.
(4)其他:
①內鏡下治療胰腺外瘺:置入適當長度的胰管支架,使胰液不流瘺管外口,降低胰內壓力.可作為保守治療無效的首選治療.
②另有超聲內鏡引導下行腹腔神經叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內鏡引導下行胰腺囊腫引流.
6.外科治療
對慢性胰腺炎反復發作且癥狀劇烈者,傾向外科手術治療.
(1)手術治療的目的為:
①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無效).
②處理並發癥.
③明確診斷.
④去除病因.
(2)手術時機分為急診手術和擇期手術.
①急診手術適應證為:假性囊腫出現並發癥時,如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內大出血.
②擇期手術適應證為:
A.頑固性疼痛經內科治療無效者.
B.胰腺有假性囊腫並發癥或胰腺有結石者.
C.伴有可手術治療的膽道疾病,如結石、膽管狹窄.
D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸.
E.不能排除胰腺癌者.
(3)手術方法有胰管內引流、胰腺遠端切除術、胰十二指腸切除術、全胰切除術、胰腺支配神經切斷術及針對病因的有關手術等.手術方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內分泌和外分泌功能的儲備,以維護胰腺部分功能,保證患者的生活質量.
(4)國內有人提出手術處理慢性胰腺炎時應把握如下原則:
①明確由胰管遠端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流.
②體尾部有局限狹窄合並近側梗阻的慢性梗阻性胰腺炎,可行近側胰腺切除術.
③胰管擴張並結石的病人可行改良的Puestow術.
④胰頭炎性包塊病人應行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術,亦可行Frey或Beger手術,單純膽道引流效果不佳.
⑤積極處理膽道結石等疾患.慢性胰腺炎的病因復雜,臨床表現多樣,尚無一種手術能適合於所有病人,外科治療應強調個體化原則.
(5)手術並發癥有出血、膽總管損傷、胰瘺、膽總管梗阻及假性囊腫等.
慢性胰腺炎中醫治療方法(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)
1.腸胃積熱
外邪入裡化熱,或過食辛辣厚味,濕熱食滯交阻,結聚於裡,氣機不和,腑氣不通.臨床癥見腹部脹痛而拒按,胃脘部痞塞不通,惡心嘔吐,口幹,大便秘結.舌質紅,苔黃燥,脈滑數.治宜清熱化濕,通裡攻下.方用清胰湯合大承氣湯加減:柴胡10g,枳殼10g,黃芩12g,黃連6g,白芍12g,木香6g,銀花30g,玄胡12g,生大黃(後下)10g,芒硝(沖服)10g,厚樸12g.
2.肝膽濕熱
外邪內侵或飲食不調,以致濕熱蘊結於肝膽,使其失於疏泄條達.臨床癥見胃脘、兩脅疼痛,厭食油膩,發熱,惡心,身重倦怠或黃疸.舌苔黃膩,脈滑數.治宜疏肝泄膽、清熱利濕.方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減:龍膽草15g,茵陳30g,生山梔15g,柴胡15g,黃芩12g,胡黃連10g,白芍12g,木香6g,生大黃(後下)10g,金錢草30g,苡仁30g,蒼術10g,焦三仙各10g.
3.脾虛食滯
素體脾胃虛弱,復因暴飲暴食,脾運不及,腸胃受傷,食積停滯,氣機失暢.臨床癥見脘悶納呆,食後上腹部飽脹不適,泄瀉,大便酸臭或有不消化食物,面黃肌瘦,倦怠乏力.舌淡胖,苔白,脈弱.治宜健脾化積,調暢氣機.方用清胰湯合枳實化滯丸加減:焦白術20g,焦三仙各15g,茯苓20g,枳實10g,銀花30g,黃芩10g,柴胡10g,澤瀉20g,陳皮10g,苡仁30g,木香6g.
4.瘀血內結
久病入絡,導致瘀血內結,氣機不通.臨床癥見脘腹疼痛加劇,部位固定不移,脘腹或左脅下痞塊,x線片或b超發現胰腺有鈣化或囊腫形成.舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,脈澀.治宜活血化瘀,理氣止痛.方用少腹逐瘀湯加減:香附10g,元胡15g,沒藥10g,當歸10g,川芎10g,赤芍10g,蒲黃15g,五靈脂10g,柴胡10g,苡仁30g,黃芩10g,丹參30g.
預後
酒精性胰腺炎的預後較差,雖然部分病例疼痛可自行緩解,但大多數患者在10年後仍有腹痛.戒酒後,有些患者的疼痛可以改善,有些則無變化.一般來講,手術可在一定時間內緩解腹痛的癥狀,但經過一段時間後,腹痛仍可發作.慢性胰腺炎患者生存質量低下,常有失業或提前退休.酒精性胰腺炎的存活率明顯降低,其預後差的原因與飲酒、吸煙、肝硬化及診斷較晚有關.不足25%的死因與慢性胰腺炎直接相關,包括手術後的死亡及糖尿病、胰腺癌引起的死亡.其中一個導致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌發生率的增高.部分酒精性胰腺炎患者沒有出現鈣化和內、外分泌功能不全,這部分患者可出現長時間的腹痛緩解.特發性胰腺炎的自然病程較酒精性胰腺炎者要好,發展至內、外分泌功能不全的速度慢,生存時間更長.熱帶性胰腺炎的預後亦好於酒精性胰腺炎,其多死於胰腺癌和糖尿病腎病,而不是營養不良、肺結核和脆性糖尿病等.
慢性胰腺炎 K86.102 胰脹饮食
慢性胰腺炎患者飲食宜忌
宜
(1)宜吃清淡,富含營養的食物,如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等,米、面等碳水化合物.
(2)蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜,但須煮熟吃,將纖維煮軟,防止增加腹瀉.
(3)水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果.
忌
1、嚴禁酒,高脂食物.飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發作或遷延難愈的重要原因,因此一定要禁酒,禁吃大肥大肉.有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者.
2、鹽也不宜多,多則增加胰腺充血水腫.
3、調味品不宜太酸、太辣.因為能增加胃液分泌,加重胰腺負擔.
4、易產氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等.
慢性胰腺炎食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)
1、瓜果汁.白蘿卜汁、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁:荸薺汁、綠豆芽汁等,均可飲服.有清熱解毒功效,並可補充維生素.適用於禁食後剛允許低脂流食階段的急性胰腺炎患者.
2、黃花馬齒飲.黃花菜30克,馬齒莧30克.將兩者洗凈,放入鍋內,加清水適量,武火燒沸,改文火煮30分鐘,晾涼後裝罐存.代茶飲,有清熱解毒消炎功效.適用於胰腺炎剛開始進食流質階段.
3、佛手粥.佛手15克,粳米50克.佛手煎汁去渣,加粳米及水適量共煮粥,將熟時加入冰糖適量,粥成後食之.有理氣:止痛:健脾養胃之功.
4、桂甘白芍.桂枝20克,白芍40克,甘草12克,生薑20克,大棗12枚,加水煎汁,去渣後加粳米100克,煮成粥,分次食之,可健脾安胃.
5、豆蔻粥.肉豆蔻10克,生薑10克,粳米50克.先將粳米煮粥,待煮沸後,加入肉豆蔻末及生薑,熬成粥後服.可理氣止痛,散寒,治療急性胰腺炎有寒象者.
6、豬胰散.豬胰微火焙幹研成末,用膠囊分裝,每日分次服用.內含多種胰酶,可起替代療法的作用,對消化不良和脂肪瀉患者有效.
7、山楂荷葉茶.山楂30克;荷葉12克.上兩藥加清水2碗,煎至1碗,去渣分服.能升清消導,助消化,可治療慢性胰腺炎消化不良.
8、草決海帶湯.海帶20克,草決明10克.上兩料加水2碗,煎至上碗,頓服,每日2次.有利於慢性胰腺炎的緩解.
9、幹薑粥.幹薑3克,高良薑3克,粳米50克,先將幹薑:高良薑用水煎,去渣取汁,再加入洗凈的粳米同煮成粥,分次食之.有健脾溫胃作用.
10、吳茱萸粥.吳茱萸2克,生薑2片,蔥白2根,粳米50克.粳米加水煮粥,待米將熟時,將吳茱萸:生薑研細粉,蔥白切碎放入同煮成粥,每日分次食之.有和胃止嘔:理氣止痛功效.
11、鯽魚羹.砂仁10克,蓽菝10克,陳皮10克,鯽魚一條,胡椒10克,泡辣椒10克,蔥:蒜:鹽適量.將鯽魚刮洗幹凈,將上藥物及調料納入腹中,按常法燉煮成魚羹,分次服之.具有散寒:理氣:止痛作用,用於慢性胰腺炎.
12、檳榔飲
用法:將檳榔10克洗凈,加適量水煎煮30分鐘後,加入春砂仁5克再煎煮5分鐘,渣去渣取汁即可飲服.功效:行氣化石、和中,主治慢性胰腺炎,濕濁中阻,癥見食少腹脹,大便黏滯不暢,口膩,周身困重.
13、清燉鯽魚
用法:將鯽魚1條(約300克)去鱗及內臟,洗凈;橘皮10克、春砂仁3克用紗佈包好,精鹽3克,蔥白、植物油適量.將上述諸物加適量水,一起燉至爛熟後,去藥包即可食用.功效:行氣、利水、燥濕,主治老年人慢性胰腺炎,癥見腹部脹痛、食少.
14、砂仁惹苡仁粥
用法:先用紗佈將春砂仁5克包好;粳米100克淘凈後,加適量水,與惹苡仁30克一起煮成稀粥;然後加入砂仁藥袋再煮5分鐘,去藥袋調味即可飲服.功效:理氣燥濕、止痛,主治老年人慢性胰腺炎,癥見腹部隱痛,口淡不渴,食欲不振.
15、參芪粥
用法:將黨參20克,黃芪15克,粳米100克洗凈,加適量水,以小火慢煮成稀粥,即可食用.功效:健脾補氣,主治慢性胰腺炎,癥見脘腹隱痛,疲倦乏力,食力,便稀.
16、陳皮丁香粥
用法:將陳皮10克切碎,與丁香8克共同煮成沸,再加入粳米100克煮成稀粥即可服用.功效:行氣、燥濕、止痛,主治慢性胰腺炎,癥見腹部疼痛,脹悶不適.
17、山楂麥芽粥
用法:將山楂15克,麥芽30克,粳米100克洗凈即可服用.功效:化食消積、活血,主治慢性胰腺炎,癥見腹痛,食欲不振,脘腹不舒.
18、山藥茯苓粥
用法:將淮山藥30克,茯苓20克,粳米100克洗凈後,加適量水,一起煮成稀粥,即可飲服.功效:益氣健脾,主治慢性胰腺炎之脾氣虛弱,癥見脘腹部疼痛,食少,消瘦,疲倦乏力,便稀.
慢性胰腺炎 K86.102 胰脹并发症
慢性胰腺炎主要表現為慢性腹痛及胰腺內,外分泌功能不全,它與胰腺癌的發生有關,還可引發其他一系列並發癥,最常見的並發癥是假性囊腫的形成及十二指腸,共同通道的機械性梗阻,較少見的並發癥有脾靜脈血栓形成並門脈高壓,假性動脈瘤的形成(尤其是脾動脈)及胰源性胸,腹水,下面將詳細闡述慢性胰腺炎的並發癥及其處理.
1.假性囊腫
(1)形成機制:慢性胰腺炎並發假性囊腫有兩個重要機制:
①胰管內壓力增高致胰管破裂,胰液外滲,因無活動性炎癥,胰液常為清亮.
②活動性炎癥合並脂肪壞死(也可能有胰腺實質的壞死),胰液自小胰管外滲,因含壞死組織,胰液常有變色.
(2)假性囊腫發生於約10%的慢性胰腺炎病例,假性囊腫可為單個或多個,或大或小,可位於胰腺內,外,絕大多數假性囊腫與胰管相通,富含消化酶,假性囊腫的壁由鄰近結構構成,如胃,橫結腸,胃結腸網膜及胰腺,假性囊腫的內膜由纖維或肉芽組織構成,因無內皮組織而與胰腺真性囊腫區分開,假性囊腫一般無癥狀,但可通過機械性壓迫產生腹痛或膽道阻塞等癥狀,當其侵蝕血管時,可引發出血,感染或破潰,導致胰瘺或腹水形成,假性囊腫的診斷可通過CT或超聲檢查明確,若已置管引流,則可測量囊液淀粉酶水平,如有升高則符合假性囊腫的診斷.
(3)治療:
①引流:引流的適應證包括囊腫迅速增大,囊腫壓迫周圍組織,引發腹痛和感染征象,引流方法有經皮引流和內引流,前者需放置引流管數周至囊腔消失,有可能並發感染,依假性囊腫的位置和現有設施,可通過內鏡或手術治療,80%的病例行內鏡治療有效,囊腫的復發率為20%,病死率為3%.
②手術治療包括囊腫胃造口術,囊腫十二指腸造口術及Rou-X-en-Y式囊腫空腸吻合術,局限於胰尾的囊腫可作胰腺遠端切除.
2.膽道或十二指腸梗阻
(1)膽道和(或)十二指腸的癥狀性梗阻:發生於5%～10%的慢性胰腺炎病例,十二指腸梗阻主要表現為餐後腹痛和早飽;腹痛和肝功能異常(包括高膽紅素血癥)常提示有膽管狹窄,本並發癥多見於有胰管擴張的患者,主要是由於胰頭部炎癥或纖維化,假性囊腫所致,ERCP最常用於膽道梗阻的診斷,MRCP亦可得到同樣質量的膽道顯像,並可能最終取代ERCP,十二指腸梗阻可通過上消化道內鏡等檢查明確診斷.
(2)治療:若是假性囊腫引發的梗阻,則可按上述方法處理,否則,可選用胃空腸吻合術及膽總管小腸吻合術,膽道的良性狹窄可行內鏡下支架置入術,應該強調解壓術,因為其可逆轉膽道梗阻引發的繼發性膽道纖維化.
3.胰源性胸,腹水
(1)胰源性胸,腹水的形成:可能是由於胰管破裂,與腹腔和胸腔形成瘺管,或是假性囊腫的破潰致胰液進入胸,腹腔,臨床上,胰源性腹水可呈漿液性,血性或乳糜性,後兩者較少見,胰源性胸腔積液以左側多見,具有慢性,進行性,反復發作及胸水量多的特點,也可為漿液性,血性或乳糜性,通過腹穿或胸穿分析腹水或胸腔積液的性質可獲得診斷,若積液內淀粉酶升高,尤其是大於1000U/L時,具有較大的診斷價值.
(2)治療:非手術治療包括反復穿刺,使用利尿藥,奧曲肽及胃腸外營養,若有胰管破裂,內鏡下支架置入在短期內行之有效,長期療效則依病因而定.
4.脾靜脈血栓形成
(1)脾靜脈血栓形成:在慢性胰腺炎中的發生率約為2%,其產生的原因是脾靜脈受壓,慢性胰腺炎的急性發作及纖維化過程引起血管病變有關,臨床上可出現胃底或食管下段靜脈曲張等門脈高壓的表現,因而可引發消化道出血,偶爾可並發腸系膜上靜脈或門靜脈的閉塞.
(2)脾切除治療有效.
5.假性動脈瘤的形成
(1)在慢性胰腺炎中,假性動脈瘤的發生率為5%～10%,產生的機制有三:
①伴發急性炎癥時釋放的消化酶被激活,對血管壁有消化作用.
②假性囊腫增大進而侵蝕血管.
③胰管破裂,致富含消化酶的假性囊腫形成,常位於動脈附近.
假性動脈瘤可致消化道出血,其可以是緩慢,間歇性的出血,也可以是急性大出血,受累的血管常靠近胰腺,包括脾動脈,肝動脈,胃十二指腸動脈及胰十二指腸動脈,CT或MRI可發現該病變,表現為胰腺內類似於假性囊腫樣的囊樣結構,彩色超聲可顯示假性動脈瘤內部的血流情況.
(2)腸系膜造影可確定診斷,同時在此操作過程中可對假性動脈瘤進行栓塞治療,手術治療比較困難,有一定風險.
6.急性胰腺炎
(1)慢性胰腺炎可出現胰腺的急性炎癥,多為間質性,偶也可表現為壞死性胰腺炎,易致後期胰腺和肝臟膿腫的發生,慢性胰腺炎Whipple術後也可能並發胰腺壞死和膿腫.
(2)其處理與急性胰腺炎大致相同.
7.胰腺鈣化和胰管結石
(1)胰腺鈣化:是各種原因引發的慢性胰腺炎的一個共同特征,慢性胰腺鈣化的存在也提示有胰管結石,應註意排除其他引發胰腺鈣化的原因,如囊性新生物,血管瘤及血腫機化等,在酒精性胰腺炎中,約25%～60%的患者出現胰腺鈣化,多在癥狀出現後8年內發生,隻有50%～60%有胰腺鈣化的患者合並有脂肪瀉或顯性糖尿病,故發現胰腺鈣化並不表明是終末期慢性胰腺炎.
(2)治療:除內鏡下取石,體外震波碎石及外科手術外,對胰管結石也可用口服枸櫞酸鹽治療,國外研究發現,枸櫞酸鹽可增加胰石的溶解度,每天口服枸櫞酸鹽5～10g,3～27個月後38.9%的患者其胰石有縮小.
8.胰腺癌
慢性胰腺炎是胰腺癌的一個重要危險因素,尤其是酒精性,遺傳性和熱帶性胰腺炎,發生率約為4%,目前尚無有效的監測手段,CA19-9難以發現早期病變,ERCP,CT及超聲內鏡也較難對其做出診斷,當鑒別有困難時,應予手術探查.
9.胰瘺
(1)包括胰腺外瘺和內瘺:外瘺常發生於胰腺活檢,胰腺壞死,外科引流術後,手術中的胰腺損傷或腹部鈍傷後,內瘺常發生於慢性胰腺炎主胰管或假性囊腫破裂後,常合並有胰源性胸,腹水,酒精性胰腺炎易出現內瘺.
(2)治療:
①外瘺的治療:以前一直采取TPN和禁食處理,並且證明是有效的,近年來發現,使用奧曲肽50～100µg,每8小時1次,是使外瘺閉合的安全有效措施,但療程過長可能會抑制膽囊排空而誘發膽石癥,且其費用昂貴,近年來采用內鏡下支架置入術,通過ERCP顯示導管破裂部位,經Vater壺腹部進入主胰管置入支架,停留4～6周,第二次ERCP術時予以取出,若此時仍有外瘺存在,可再次置入支架,並使用奧曲肽以減少胰液量,奧曲肽常被用於圍手術期預防胰瘺等並發癥.
②內瘺的治療:內瘺采用TPN和反復抽取胸腔積液和腹水的方法,也證明是有效的,亦可采用奧曲肽,內鏡下支架置入術及手術治療.
10.其他並發癥
(1)骨質損害的發生相對少見,主要包括骨軟化癥和特發性股骨頭壞死.
(2)有脂肪瀉的慢性胰腺炎,常有脂溶性維生素A,D,E,K的不足.
(3)維生素B12吸收不良發生於50%的嚴重慢性胰腺炎病例,予口服胰酶制劑後,可使維生素B12的吸收恢復正常.
(4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊亂而合並有較高的賈第鞭毛蟲感染率,若脂肪瀉對胰酶制劑治療無效時,應行大便檢查排除賈第鞭毛蟲感染.
(5)偶爾,慢性胰腺炎患者可出現橫結腸或降結腸的部分或全部狹窄.
