小兒低血糖

小兒低血糖百科

低血糖是指不同原因引起的血糖濃度低於正常,出生後1～2h血糖降至最低點,然後逐漸上升,72h血漿葡萄糖正常應>2.8mmol/L(>50mg/dl),新生兒血糖<2.2mmol/L(<40mg/dl)為低血糖,較大嬰兒和兒童空腹血糖<2.8mmol/L(<50mg/dl)即為低血糖.出生嬰兒血糖<2.24mmol/L(<40mg/dl)時,就應該開始積極治療.低血糖可致腦不可逆性損害,而影響腦功能.

小兒低血糖

小兒低血糖病因

(一)發病原因

1.血漿葡萄糖與新生兒的腦發育

葡萄糖是人體能量代謝的重要環節,葡萄糖幾乎是新生兒腦耗氧代謝的全部物質,成年人肝臟產生的葡萄糖60%～80%被腦利用,而新生兒80%～100%被腦利用,足月新生兒體重3.5kg時腦重量約為450g,每100g腦組織每分鐘利用葡萄糖4～5mg,約為20mg/min,嬰兒和兒童每分鐘產生影響葡萄糖5～8mg/kg,肝臟生成葡萄糖率為每分鐘5～7mg/kg,因此肝臟產生的葡萄糖全都被腦所利用,內源葡萄糖的產生與體重<40kg以內的人和腦生長呈完全的正相關,由於生後第1年腦發育最快,葡萄糖的利用率最大,於生後第1年內發生低血糖時嬰兒腦損傷的程度也最嚴重,月齡越小嬰兒低血糖的危害性也越大,對腦發育和腦功能的損害也更為重要,新生兒低血糖時由於肝糖原的儲存量有限,為維持腦細胞能量而使腦組織的成分如結構蛋白質,髓鞘等物質裂解,產生氨基酸及酮體等作為腦代謝的物質,因而腦組織被損傷,新生兒腦利用酮體的能力雖然較高,但是產生酮體的量極有限,特別高胰島素低血糖時抑制糖原和脂肪的分解,缺乏糖異生的基質,因而對腦損傷更為嚴重,腦細胞膜功能完全破壞致永久性腦損傷,腦灰質萎縮,腦白質髓鞘減少,腦皮質亦萎縮.

2.病因分類與特點

(1)新生兒期生糖基質不足:早產嬰和低出生體重兒低血糖發生率高的主要原因是由於肝糖原和肌糖原的儲備量不足,體脂成為供應能量的主要物質,由於嬰兒小,特別是早產嬰和未成熟兒或胎盤營養供應受損以及糖異生所需的酶系統發育不充分等是發生低血糖的主要原因.

多數新生兒的激素水平正常,出生後胰島素減低,胰升糖素增高,hGH及皮質醇多正常,未成熟兒以及特別是雙胎小嬰兒,嚴重呼吸窘迫綜合征,妊娠毒血癥母親的嬰兒等由於除肝糖原儲存減少外,脂肪儲存量亦少,脂肪動員生成的遊離脂肪酸和酮體均低,因而易於發生低血糖,近年來已重視對於新生兒和低出生體重兒提早給予脂肪酸和脂肪食物和其他生糖前體如丙酮酸,乳酸等促進新生兒的糖異生,給這類食物可使糖異生增強血糖增高而防止空腹產生的低血糖;並防止血糖對糖異生抑制物的反應,現在主張對新生兒盡早喂食,生後4～6h即開始喂食,不能進食的靜脈輸入葡萄糖按每分鐘5～10mg/kg的量輸入,必要時可每天給可的松5mg/kg,分3次服或潑地松1～2mg/kg,1次/d,監測並維持血糖濃度,生後3～5天的正常嬰兒能自然維持血糖正常.

(2)新生兒高胰島素血癥:糖尿病母親的嬰兒可有暫時性高胰島素血癥,妊娠糖尿病的發生率約2%,此類嬰兒多較大,多血質,體內儲存糖原,蛋白質及脂肪充分,糖尿病母親的新生兒出生後有高胰島素血癥同時胰升糖素的分泌減少,與正常新生兒不同,同時由於交感神經興奮,腎上腺髓質的腎上腺素耗盡,因此內生葡萄糖的產生量減少,因而易於發生低血糖.

新生兒出生時成紅細胞增多癥者亦有高胰島素血癥,形體亦較大,其胰島素分泌增高的機制還未完全明瞭,可能與溶血產生谷胱甘肽增多有關,因谷胱甘肽使胰島素的二硫鍵破裂引起代償性分泌過高有關.

治療糖尿病母親嬰兒需靜脈輸入葡萄糖液,但高血糖又可引起胰島素的釋放導致低血糖反跳,因此輸註葡萄糖需維持到高胰島素血癥消失,胰島素降至正常水平,血糖維持在6.7～8.3mmol/L,輸入葡萄糖率為每分鐘6～10mg/kg,可防止發生低血糖反跳,但每個患兒的輸糖量應根據個體需要進行調整,監測血糖避免發生高血糖使胰島素分泌又增加,另外對糖尿病母親在孕期內血糖應控制達到基本正常,可減少出生嬰兒並發癥的發生.

(3)嬰兒和兒童的高胰島素血癥:高胰島素血癥可發生於任何年齡,新生兒期高胰島素血癥亦可以不是糖尿病母親引起的,當臨床上嬰兒出現低血糖癥狀時,如發作性衰弱無力,緊張不安或驚厥發作時,應采血同時測血糖和胰島素,正常情況當血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)時,血胰島素濃度應<5μU/ml,而不應>10μU/ml,高胰島素血癥嬰兒在低血糖時血胰島素常>10μU/ml,如反復出現兩次以上低血糖而胰島素水平高時即可診斷為高胰島素血癥,有的嬰兒或兒童較小,不進食即出現低血糖癥狀,總之同時有低血糖和血高胰島素>10μU/ml時即可診斷為高胰島素血癥.

①Beckwith-Weidemann綜合征:本綜合征病人約50%有高胰島素血癥,特點是巨大身體和內臟,大舌,小頭畸形及臍疝,耳郭外側或耳垂有裂痕,腦發育落後,高胰島素血癥是由於彌漫性胰島細胞增生或成胰島細胞增殖癥並有低血糖,有發生肝母細胞瘤,畸胎瘤等的傾向.

②亮氨酸敏感性低血糖:過去診為亮氨酸敏感性低血糖癥的病人由於現代診斷技術的進步大部分確診為β細胞增生,腺瘤或成胰島細胞增殖癥,使本癥的診斷減少,這種病人可能是胰島細胞成熟障礙綜合征(isletcelldysmaturesyndrome)的一種變異,如病情延續到5～7歲後發生低血糖時稱為亮氨酸敏感功能性高胰島素血癥,特點是食用蛋白質食物及亮氨酸後誘發低血糖發作,給予低亮氨酸食物或二氮嗪(氯甲苯噻嗪)或加用皮質激素可能控制低血糖.

(4)內分泌激素的缺乏:皮質醇和生長激素是主要拮抗胰島素的激素,是維持血糖在體內穩定的重要因素,單純的生長激素缺乏或全垂體功能減低者,和(或)ACTH-糖皮質激素不足,使糖原異生的酶活性和基質生成減少,糖異生障礙,空腹時出現低血糖,艾迪生病及腎上腺腦白質病等亦可有低血糖,另外,腎上腺髓質缺乏反應的人當血糖降低時,腎上腺素的分泌不增加,不能促進糖原的分解,以致血糖不能上升,常停留在低水平,胰升糖素缺乏也引起低血糖.

(5)基質的限制(substratelimited):

①酮癥性低血糖:為兒童低血糖最常見的病因,多於18個月～5歲起病,至8～9歲自然緩解,病史中有食入少或晚餐未進食,次晨睡眠難以喚醒或發生驚厥,低血糖時有酮血癥及酮尿癥,血胰島素為正常低限5～10μU/ml,過夜後的基礎狀態是血中丙氨酸明顯減低,輸入丙氨酸(250mg/kg)後血糖可升高,而血乳酸和丙酮酸基本正常,輸入果糖和甘油,血糖也升高,以上均說明是缺乏糖異生的基質,進食後血糖正常,其他代謝和激素均正常.

丙氨酸是惟一的生糖氨基酸,其他氨基酸經代謝後生成丙氨酸,酮癥性低血糖實際是低丙氨酸血癥,可能涉及蛋白質復雜代謝的某些過程,主要是肌蛋白分解代謝生成丙氨酸為糖異生的基質,在新生兒期可有暫時性低血糖史,肌肉組織減少時易發生酮癥性低血糖,8～9歲後自然緩解可能因肌肉量發育增多,另外也有人認為是腎上腺素分泌紊亂的結果,但切除雙側腎上腺用糖皮質激素代替治療的病人很少發生低血糖,對於腎上腺素缺乏是酮癥性低血糖的病因還爭議很大.

酮癥性低血糖的治療是給以高蛋白高糖飲食,在低血糖不發作的間期應經常測尿酮體,如出現尿酮體()預示數小時後將有低血糖發生,給含糖飲料,不能耐受時可靜註葡萄糖或服用皮質醇治療一個療程.

②楓糖尿癥:為支鏈氨基酸代謝中α-酮酸氧化脫羧酶(branched-chainα-ketoacidoxidativedecarboxylase)缺乏,支鏈氨基酸有亮氨酸,異亮氨酸,纈氨酸在血中增多,尿中排出酮酸增多,尿有類似楓糖味,患兒有嘔吐,淡漠,嗜睡,肌張力高和驚厥,低血糖發生前血中亮氨酸增高.

(6)糖原貯積癥:糖原貯積癥中Ⅰ型,Ⅲ型,Ⅳ型和O型有低血糖發生,其中以Ⅰ型葡萄糖-6-磷酸酶缺乏較為多見.

①Ⅰ型:為葡萄糖-6-磷酸酶缺乏,是糖原分解和糖異生產生葡萄糖的最後一步所需的酶,此酶缺乏使葡萄糖生成減少,從嬰兒早期即有嚴重的低血糖和糖代謝紊亂,出現高乳酸血癥,血酮體增高,高尿酸血癥,酸中毒和肝臟增大,治療的改進改善瞭預後,為瞭避免低血糖的發生,盡早確診後給予夜間胃管連續喂食,或日夜均3～4h進食一次,食物成分應以60%～70%的糖及淀粉,少食果糖及半乳糖,蛋白質12%～15%,脂肪15%～25%,夜間鼻管喂養給每天食物總熱量的1/3,於8～12h連續緩慢滴入(國外有商品配方),可改善代謝的紊亂和防止發生低血糖,最近報道用生玉米淀粉糊4～6次/d喂養治療可改善癥狀,最終的治療方法為肝移植.

②Ⅲ型:為脫支酶缺乏,使糖原分解產生葡萄糖減少,但糖異生途徑正常,因此低血糖癥狀較輕.

③Ⅳ型:為肝磷酸化酶缺乏,可發生於糖原分解中激活磷酸化酶的任何一步,偶有低血糖發生,肝功有損害.

④O型:為糖原合成酶缺乏,肝糖原合成減少,易發生空腹低血糖和酮血癥,而餐後有高血糖和尿糖,治療為多次高蛋白飲食,能改善代謝和生長.

(7)糖異生的疾病:糖異生發生障礙可引起低血糖,常見的有:

①果糖-1,6-二磷酸醛縮酶缺乏:此酶缺乏阻斷瞭糖異生前體轉變為果糖-1,6-二磷酸,影響糖異生,可發生空腹低血糖,肝糖原儲備正常時可不發生低血糖,臨床與糖原貯積癥Ⅰ型表現相似,治療應禁止食用含果糖食物,並給低蛋白(12%),正常脂肪(30%)及高糖類食物,可維持正常生長發育,必要時亦可用夜間胃內滴註食物,防止低血糖.

②丙酮酸羧化酶缺乏:此酶是作用於丙酮酸轉變為乙酰乙酸的重要酶,本病特點為亞急性腦髓鞘病(subacuteencephalomyelopathy),血中乳酸,丙酮酸不能利用,在血中增高,空腹時有輕度低血糖.

③磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phosphoenolpyruvatecarboxkinase,PEPCK)缺乏:此酶為糖異生的限速酶,缺乏時發生嚴重空腹低血糖,可發生於出生後24h,PEPCK在肝臟總的酶活性正常,但是在線粒體外的胞漿(cytosolic)部分中此酶缺乏,並認為這部分的酶活性對糖異生有重要作用,在肝腎及其他組織PEPCK缺乏時組織有廣泛的脂肪浸潤是由於乙酰CoA增多使脂肪合成,臨床特點為嚴重低血糖,血中乳酸,丙酮酸均正常,有輕度代謝性酸中毒,確診隻有肝活檢酶活性測定,臨床很少能作出正確診斷,治療為多次高糖飲食,避免較長時間空腹,有助於糖原合成,因糖原分解正常有一定代償功能.

(8)脂肪酸氧化的缺陷:脂肪酸氧化為糖異生提供基質對血糖的作用亦很重要,如先天或藥物引起脂肪酸代謝缺陷可發生空腹低血糖,各種脂肪代謝酶的先天缺乏可引起肉毒堿缺乏或脂肪酸代謝缺陷,使脂肪代謝中間停滯,不能生成酮體,出現低血糖,肝大,肌張力減低和驚厥等.

長鏈,中鏈或短鏈脂肪酸代謝中乙酰CoA脫氫酶缺乏時血漿肉毒堿亦減低,臨床表現類似瑞氏綜合征,嚴重低血糖昏迷發作,心臟和呼吸抑制,代謝性酸中毒而無酮癥,肌張力低,抽風和帶有腐蝕性氣味可作為診斷的線索,患兒的生存依賴於酶缺乏的嚴重程度,脂肪酸代謝障礙的發病率約為1∶15000,有待分子診斷方法的發展,才能使進行新生兒篩查成為可能.

(9)其他酶的缺乏及其他原因:

①半乳糖血癥:為半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶缺乏,患兒於食乳後發生低血糖,半乳糖-1-磷酸不能利用而在體內累積,產生中毒癥狀,如腹瀉,肝大,黃疸,酸中毒,並可引起腎和腦損傷,並抑制肝釋放葡萄糖.

②果糖不耐受癥:為果糖1-磷酸醛縮酶或是果糖1,6-二磷酸酶的缺陷,嬰兒隻食母乳,不出現癥狀,但在添副食時則以出現.

③其他肝臟的損害:嚴重的和慢性的肝臟病變(損害超過肝臟80%)可影響糖代謝,急性病毒性肝炎,肝硬化,肝臟中毒及其他肝,膽疾病皆可引起低血糖,年幼兒患瑞氏(Reye)綜合征,發生腦病伴有肝脂肪變,亦可有低血糖.

④藥物中毒:

A.急性酒精中毒,兒童很少見,多因葡萄糖利用增加,並幹擾糖異生,可致低血糖.

B.柳酸鹽中毒,柳酸鹽使胰島素分泌增加引起低血糖.

⑤小腸吸收減少:如慢性腹瀉,吸收不良綜合征,腎病的水腫期等,均可使小腸吸收功能發生障礙,空腹不超過24h即可出現低血糖發作.

⑥難控制的低血糖發作:曾有報告2例嬰兒有難控制的低血糖發作癥狀,低血糖發作時腦脊液中葡萄糖減低乳酸減低而血糖正常,正常腦脊液葡萄糖與血糖的比例為0.8,病人為0.2～0.4,經紅細胞檢查發現紅細胞葡萄糖轉運蛋白有缺陷,提示腦脊液葡萄糖轉運可能有同樣缺陷,有待進一步證明.

小兒低血糖

小兒低血糖症状

低血糖的臨床表現主要有兩大類,一類是自主神經系統興奮並釋放腎上腺素引起的後果,常隨著血糖的急劇下降而出現,另一類是由於腦葡萄糖利用減少,常隨血糖緩慢下降或低血糖時間延長而發生,主要表現在較大兒童,由於自主神經興奮釋放腎上腺素過多引起的癥狀有多汗,顫抖,心動過速,煩躁,神經緊張不安,易受刺激,饑餓感,惡心和嘔吐,由於腦葡萄糖利用減少引起的癥狀有頭痛,視力障礙,乏力,表情淡漠或抑鬱,不安易激動,語言和思維障礙,精神不能集中,意識模糊,智能降低,性格行為改變,僵木遲鈍,嗜睡,甚至意識喪失而昏迷驚厥及永久性神經損傷.

新生兒和小嬰兒低血糖的癥狀模糊不明顯,常被忽略,並且無特異性,小嬰兒低血糖可表現為發紺發作,呼吸暫停,呼吸困難,拒食奶,突發的短暫性肌陣攣,衰弱,嗜睡和驚厥,體溫常不正常.

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