膽管癌 膽管細胞癌

膽管癌 膽管細胞癌

膽管癌 膽管細胞癌百科

膽管癌是指原發於左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤,膽管癌可分為肝門部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個類型.原發性膽管癌較少見,占普通屍檢的0.01%～0.46%,腫瘤病人屍檢的2%,膽道手術的0.3%～1.8%,在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍,日本的資料則膽管癌多於膽囊癌.男女之比約為1.5～3.0.發病年齡多為50～70歲,但也可見於年輕人.

膽管癌 膽管細胞癌

膽管癌 膽管細胞癌病因

   膽管癌的病因至今尚不十分清楚,已發現與下列因素有關:
   膽道慢性炎癥,感染因素(20%):
   長期的慢性炎癥刺激是膽管癌發生的基礎,因為臨床上發現與膽管癌有聯系的疾病均可導致膽管慢性炎癥,膽汁中某些物質(如膽汁酸的代謝產物)長期對膽道黏膜的刺激,導致上皮不典型增生.
   潰瘍性結腸炎(15%):
   有報道,潰瘍性結腸炎患者膽管癌發生率較一般人群高10倍,伴潰瘍性結腸炎的膽管癌患者發病年齡較一般者早20～30年,平均為40～45歲,常有長期的結腸炎病史,病人門靜脈系統的慢性菌血癥可能是誘發膽管癌和PSC的原因,病變多波及全結腸,潰瘍性結腸炎致膽道癌可能與慢性門靜脈菌血癥有關.
   膽管,膽囊結石(30%):
   20%～57%的膽管癌患者伴有膽結石,因而認為結石的慢性刺激可能是致癌因素.
   膽管囊性畸形(先天性膽管擴張癥)(10%):
   先天性膽管囊腫容易癌變已成為共識,先天性膽管囊腫病人膽管癌的發病率高達2.5%～28%,膽管囊性畸形者發生癌變較正常人早20～30年,盡管75%的膽管囊性畸形在嬰兒期和兒童期出現癥狀,但就膽管癌的發生來說,有3/4的患者是成年期出現膽管囊性畸形癥狀者,關於膽管囊性畸形導致膽管癌變的機制,有人認為胰管匯入膽管的開口異常高時,會使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變,其他可能導致惡變的因素有膽汁淤滯,結石形成和囊腔內慢性炎癥等.
   肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染(10%):
   華支睪吸蟲感染也被認為與膽管癌的發生有一定聯系,雖然華支睪吸蟲多寄生於肝內膽管,但也可寄生在肝外膽管,蟲體本身及代謝產物對膽管黏膜上皮長期刺激,引起膽管黏膜增生,產生瘤樣改變,癌變.
   膽道手術史(5%):
   膽管癌可發生在手術多年之後,可發生在不含結石的膽管,主要是慢性膽道感染導致上皮間變,常是在膽道內引流術後.
   放射性二氧化釷
   與釷有接觸史的患者中,膽管癌的發病年齡較無釷接觸史者早10年,其平均潛伏期為35年(接觸釷後),且較多發生在肝內膽管樹的末梢.
   硬化性膽管炎
   惡變原發性硬化性膽管炎(PSC)病人患膽管癌的機會也高於一般人群,PSC亦與潰瘍性結腸炎有關.
   乙型肝炎病毒感染
   國內部分膽管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染,二者之間是否有聯系尚待進一步闡明.
   .   K-ras基因突變
   近年來分子生物學研究表明,膽管癌K-ras基因12密碼子突變率達77.4%,說明K-ras基因突變在膽管癌的發生中可能起比較重要的作用.
   發病機制
   膽管癌可發生在肝外膽管的各個部位,其中以近段膽管(肝門部膽管)最多見,約占58%;中遠段膽管分別占13%和18%,發生在膽囊管者占4%,另有7%為彌漫發生.
   1.病理特征
   (1)肉眼形態學分類
   根據腫瘤的大體形態可將膽管癌分為乳頭狀型,硬化型,結節型和彌漫浸潤型4種類型,其中以浸潤型較多見,其次為結節型,而乳頭型較少見,膽管癌一般較少形成腫塊,而多為管壁浸潤,增厚,管腔閉塞；癌組織易向周圍組織浸潤,常侵犯神經和肝臟；病人常並發肝內和膽道感染而致死.
   ①乳頭狀癌:大體形態呈乳頭狀的灰白色或粉紅色易碎組織,常為管內多發病灶,向表面生長,形成大小不等的乳頭狀結構,排列整齊,癌細胞間可有正常組織,好發於下段膽管,易引起膽管的不完全阻塞,此型腫瘤主要沿膽管黏膜向上浸潤,一般不向膽管周圍組織,血管,神經淋巴間隙及肝組織浸潤,手術切除成功率高,預後良好.
   ②硬化型癌:表現為灰白色的環狀硬結,常沿膽管黏膜下層浸潤,使膽管壁增厚,大量纖維組織增生,並向管外浸潤形成纖維性硬塊；伴部分膽管完全閉塞,病變膽管伴潰瘍,慢性炎癥,以及不典型增生存在,好發於肝門部膽管,是肝門部膽管癌中最常見的類型,硬化型癌細胞分化良好,常散在分佈於大量的纖維結締組織中,容易與硬化性膽管炎,膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化,纖維組織增生相混淆,有時甚至在手術中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷,硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤,向膽管周圍組織和肝實質侵犯的傾向,故根治性手術切除時常需切除肝葉,盡管如此,手術切緣還經常殘留癌組織,達不到真正的根治性切除,預後較差.
   ③結節型癌:腫塊形成一個突向膽管遠方的結節,結節基底部和膽管壁相連續,其膽管內表面常不規則,瘤體一般較小,基底寬,表面不規則,此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤,向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕,手術切除率較高,預後較好.
   ④彌漫浸潤型癌:較少見,約占膽管癌的7%,癌組織沿膽管壁廣泛浸潤肝內,外膽管,管壁增厚,管腔狹窄,管周結締組織明顯炎癥反應,難以確定癌原始發生的膽管部位,一般無法手術切除,預後差.
   (2)組織學分類
   95%以上的膽管癌為腺癌,少數為鱗狀上皮癌,黏液癌,囊腺癌等,在原發性肝外膽管癌中,以膽總管癌最多見,33%～40%;其次為肝總管癌,30%～32%;肝總管分叉處,為20%;膽囊管4%.
   肝外膽管癌組織學缺乏統一的分類,常用的是按癌細胞類型分化程度和生長方式分為6型:
   ①乳頭狀腺癌；②高分化腺癌；③低分化腺癌；④未分化癌；⑤印戒細胞癌；⑥鱗狀細胞癌等.
   以腺癌多見,分型研究報告各傢不盡一致,但最常見的組織學類型仍為乳頭狀腺癌,高分化腺癌,占90%以上,少數為低分化腺癌與黏液腺癌,也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報告等.
   2.轉移途徑
   約71.4%的膽管癌有直接浸潤或轉移,其中33.3%波及肝臟,33.3%波及所屬淋巴結,17.5%為腹膜播散,由於膽管周圍有血管,淋巴管網和神經叢包繞,膽管癌細胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內或肝外擴散,滯留,生長和繁殖,膽管癌的轉移包括淋巴轉移,血行轉移,神經轉移,浸潤轉移等,通過以上多種方式可轉移至其他許多臟器,肝門部膽管癌細胞可經多通道沿膽管周圍淋巴,血管和神經周圍間隙,向肝內方向及十二指腸韌帶內擴散和蔓延,但較少發生遠處轉移.
   (1)淋巴轉移
   較常見,常轉移至肝門部和胰周淋巴結,較少發生遠處淋巴轉移,以上段膽管癌淋巴結轉移率較高,膽管在肝內與門靜脈,肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內,其中尚有豐富的神經纖維和淋巴,Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶,其內存在更豐富的神經纖維,淋巴管,淋巴結及疏松結締組織,而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網,近年來隨著高位膽管癌切除術的發展,肝門的淋巴結引流得到重視,有人在27例肝門部淋巴結的解剖中,證明肝橫溝後方門靜脈之後存在淋巴結,粗大的引流淋巴管伴隨著門靜脈,且在膽囊淋巴結,膽總管淋巴結與肝動脈淋巴結之間有粗大的淋巴管相通.
   淋巴轉移為膽管癌最常見的轉移途徑,並且很早期就可能發生,有報道僅病理檢驗限於黏膜內的早期膽管癌便發生瞭區域淋巴結轉移,膽管癌的淋巴結分組有:
   ①膽囊管淋巴結；②膽總管周圍淋巴結；③小網膜孔淋巴結；④胰十二指腸前,後淋巴結；⑤胰十二指腸後上淋巴結；⑥門靜脈後淋巴結；⑦腹腔動脈旁淋巴結；⑧肝固有動脈淋巴結；⑨肝總動脈旁前,後組淋巴結；⑩腸系膜上動脈旁淋巴結,又分為腸系膜上動脈,胰十二指腸下動脈和結腸中動脈根部以及第一支空腸動脈根部4組淋巴結.
   總體看來,肝門部膽管癌淋巴結轉移是沿肝動脈途徑為主；中段膽管癌淋巴結轉移廣泛,除瞭侵犯胰後淋巴結外,還可累及腸系膜上動脈和主動脈旁淋巴結；遠段膽管癌,轉移的淋巴結多限於胰頭周圍.
   (2)浸潤轉移
   較為常見,膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉移的主要特征之一,上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤,中部膽管癌向肝固有動脈和門靜脈浸潤,下部膽管癌向胰腺浸潤,癌細胞多在膽管壁內彌漫性浸潤性生長,且與膽管及周圍結締組織增生並存,使膽管癌浸潤范圍難以辨認,為手術中判斷切除范圍帶來困難,此外,直接浸潤的結果也導致膽管周圍重要的毗鄰結構如大血管,肝臟受侵,使手術切除范圍受限而難以達到根治性切除,而癌組織殘留是導致術後很快復發的主要原因之一,肝轉移是上部膽管癌的主要轉移方式,腹膜播散較少見.
   (3)血行轉移
   可達全身,最常見為肺,達10%～25%,病理學研究表明,膽管癌標本中及周圍發現血管受侵者達58.3%～77.5%,說明侵犯血管是膽管癌細胞常見的生物學現象,膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉移發生率明顯相關,且隨著腫瘤血管密度的增加而轉移發生率也升高,提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉移中發揮重要的作用,臨床觀察到膽管癌常常發生淋巴系統轉移,事實上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉移密切相關,因此,在膽管癌浸潤和轉移發生過程中,腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環節.

膽管癌 膽管細胞癌

膽管癌 膽管細胞癌症状

   進行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%),其他如體重減輕,身體瘦弱,肝臟腫大,有時並能觸及腫大的膽囊,均為本病常見的癥狀.
   1.臨床表現
   主要為伴有上腹部不適的進行性黃疸,食欲不振,消瘦,瘙癢等,如合並膽結石及膽道感染,可有發冷,發熱等,且有陣發性腹痛及隱痛,如位於一側肝管癌腫,開始常無癥狀,當影響至對側肝管開口時,才出現阻塞性黃疸,如膽管中部癌不伴有膽石及感染,多為無痛性進行性阻塞性黃疸,黃疸一般進展較快,不呈波動性,檢查可見肝腫大,質硬,膽囊不腫大,如為膽總管下端部,則可捫及腫大的膽囊,如腫瘤破潰出血,可有黑便或大便潛血試驗陽性,貧血等表現.
   (1)癥狀:
   ①黃疸:為最常見的癥狀,約占36.5%,黃疸是膽道阻塞的結果,多呈進行性加深,其程度與梗阻部位和程度有關,肝外膽管梗阻時黃疸較深,肝內膽管分支受阻時黃疸較淺,完全性膽管阻塞時黃疸較深,不完全性膽管阻塞時黃疸較淺,偶爾膽管的炎癥,痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位,可使黃疸有所波動,中下段膽管癌常表現為無痛性膽汁淤積性黃疸,患者尿色深黃或呈茶色,大便變淺或為陶土色.
   ②腹痛:可呈進食後上腹部輕度不適,或劍突下隱痛不適,或背部疼痛,或右上腹絞痛,系神經侵犯的表現,可出現於黃疸之前或黃疸之後.
   ③發熱:多為梗阻膽管內炎癥所致,發生率較低.
   ④其他:可有食欲不振,厭油,乏力,體重減輕,全身皮膚瘙癢,惡心嘔吐等伴隨癥狀,或癌腫的非特異性癥狀,少數可有門脈高壓癥狀,系癌腫浸潤門靜脈所致.
   (2)體征:
   ①肝臟腫大:80%以上的患者有肝大,多為肝內膽汁淤積所致.
   ②膽囊腫大:如癌腫發生於三管匯合處以下部位,可觸及腫大的膽囊.
   ③腹水:晚期因腹膜侵犯,或侵犯門靜脈,導致門脈高壓,可出現腹水.
   2.癌腫的位置與臨床表現
   具體的臨床表現,將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同.
   (1)位於膽總管末段壺腹部的癌腫
   以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀,且由於癌腫崩潰可有腸道出血及繼發貧血現象,患者常有進行性黃疸及持續性背部隱痛,但如膽管內並有結石,疼痛也可呈絞痛狀,由於胰管有時受到阻塞,可能影響胰腺的內分泌而有血糖過高或過低現象,更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉,因膽管受到阻塞,也將影響到脂性食物的消化,由於膽,胰管同時受阻塞,磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征",並時常有膽囊脹大和肝臟腫大,壺腹部癌腫病灶很小時即可出現黃疸,且極易發生潰瘍出血,糞便可呈柏油樣而貧血嚴重,故凡患者有進行性黃疸,經常有腸道出血,且有頑固的脂性腹瀉者,極有可能是壺腹部癌.
   (2)位於壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌
   癥狀與胰頭癌相似,但因胰管並未受累,臨床上應無胰腺內分泌和外分泌紊亂現象,如患者以往未有慢性膽囊炎,則膽囊將顯著擴大,符合Courvoisier定律.
   (3)位於肝總管內的癌腫
   黃疸極為顯著,肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大,有時僅含黏液及白膽汁.

膽管癌 膽管細胞癌

膽管癌 膽管細胞癌检查

   實驗室檢查:
   糞便隱血試驗可能陽性,血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199,CA-50,CA-242在膽管癌中有一定陽性率,可用於輔助診斷和術後隨訪.
   1.直接膽紅素增高
   實驗室檢查呈梗阻性黃疸的表現,血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現為膽汁淤積性黃疸.
   2.繼發性肝損害的表現
   在長期膽道梗阻者,可有繼發性肝功能損害,ALT和AST輕度升高是繼發性肝損害的表現,血清總蛋白和白蛋白減少系營養不良和肝損害的表現,凝血酶原時間延長系膽道阻塞和繼發性肝損害的表現,γ-GT及堿性磷酸酶增高,在早期未出現黃疸時ALP,γ-GT就有升高,提示膽道阻塞.
   3.血象檢查
   半數以上患者血白細胞計數在8×109/L以上,若明顯升高,提示膽道感染,61%～70%患者可有不同程度的Hb減少.
   影像學檢查:
   影像學檢查的主要目的是診斷梗阻的部位,判斷可能的病變性質和估計病變的范圍以及和周圍組織器官的關系.
   1.B超
   在諸多影像學檢查中,B型超聲為首選診斷方法,實時超聲檢查對膽管梗阻的部位和程度的診斷率高,對膽管擴張的檢出率可達95%以上,為首選檢查,超聲導引下細針穿刺抽吸細胞學檢查是一種簡便,安全,有效的方法,內鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統僅隔一層腸壁,排除瞭胸腹壁與胃腸道重疊等幹擾,可更清晰地觀察膽道情況,管腔內超聲(intraductal-ultrasonography,IDUS)利用微型超聲探頭,可經PTC竇道或ERCP途徑直接進入膽道掃描,完全排除瞭遮蓋膽道組織的幹擾,圖像較EUS更為清晰,IDUS能探查到膽管微小癌,膽管癌浸潤深度的判斷準確率為73%,對胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準確率達100%,更進一步使用管腔內彩色多普勒超聲技術(ECDUS),可探查膽道系統周圍的血管血流,對判斷肝動脈和門靜脈是否被侵犯的準確率達100%,可見:
   (1)肝內膽管不同程度擴張.
   (2)膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴張及膽囊腫大,肝門膽管癌則見膽囊空虛,肝外膽管不擴張.
   (3)在晚期病例於膽管上,中,下段癌腫,分別於肝門區,膽管中段或膽管下段可見低回聲團塊影,少數膽管癌可見肝實質腫瘤侵犯或轉移腫塊影.
   (4)B超還可顯示腫瘤侵犯范圍,門靜脈,肝動脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫師與臨床醫師共同配合下可以提供本病的診斷依據和估計腫瘤切除的可能性.
   2.CT
   CT仍是常規的檢查方法,可以顯示肝內外膽管的擴張,可見梗阻近段膽管明顯擴張,膽囊增大,擴張的膽管突然中斷,斷端形態不規則,並見塊影,有時可見膽管壁增厚,管腔不規則狹窄,腫大的膽囊以及周圍組織器官,血管的受累情況,或從膽管壁突入腔內的小結節影,為病變分期和手術切除的可能性提供依據,螺旋CT血管造影(SCTA)技術可在很短時間內完成系列薄層斷面的血管影像,三維血管重建技術還為瞭解腫瘤與血管關系,肝門部腫瘤能否切除提供重要信息,CT掃描可獲得與B超相同的效果,且影像更為清晰.
   3.超聲內鏡(EUS)
   EUS是由內鏡與腔內超聲兩種顯像技術結合起來的一種新型診斷工具,膽管壁EUS下可分三層:第一層高回聲相當黏膜加界面回聲;第二層低回聲為平滑肌纖維與纖維彈力組織;第三層高回聲為疏松的結締組織加界面回聲,膽管癌EUS下呈低回聲或高回聲的腫塊,檢出率達96%,並可提示腫物大小和有無淋巴結轉移.
   4.經皮經肝膽道造影術(PTC)
   是膽管腫瘤診斷的基本手段,能顯示腫瘤的位置和范圍,確診率達90%以上,PTC適用於肝內膽管有擴張的患者,術後可留置導管進行膽汁引流(PTCD),對B超,CT檢查顯示有肝內膽管擴張的患者可行PTC檢查,不僅可直接顯示並明確腫瘤的部位,病變的上緣和累及肝管的范圍,同時還可瞭解腫瘤與肝管的關系,此種檢查對術前確定手術方案有重要意義,其正確診斷率可達90%以上,但此檢查屬創傷性,且易引起膽汁漏和膽管炎,為避免上述並發癥,最好在手術前一天進行檢查,在檢查後盡量排盡造影劑,並隨時準備進行手術.
   5.逆行胰膽管造影(ERCP)
   適用於膽管未完全阻塞的病例,可從膽管遠端顯示梗阻部位,判斷病變范圍,術後也可行膽汁引流(ENBD/ERBD),PTC與ERCP聯合應用,可明顯提高膽管癌的診斷率,引流的膽汁還可行腫瘤標記物檢測和細胞學檢測,單獨使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況,但與PTC合用則有助於明確病變的部位,病灶的上下界限及病變的性質,尤其適用於有膽道不全性梗阻伴有凝血機制障礙者,經ERCP檢查,診斷符合率75.5%.
   6.纖維膽道鏡
   可明確病變部位,范圍,尤其適用於肝內膽管,十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤,纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態,並可作活檢來明確診斷,經口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內病變並鉗取組織活檢或細胞刷檢.
   7.選擇性血管造影(SCAG)及經肝門靜脈造影(PTP)
   可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關系,膽管癌多屬血供較少的腫瘤,血管造影一般不能對腫瘤的性質及范圍做出診斷,主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯,若肝固有動脈及門靜脈幹受侵犯,則表示腫瘤有肝外擴展,難以施行根治性切除,此項檢查有助於術前估計腫瘤的可切除性.
   為達到在術前確診的目的,近10年來,國內外有人用PTC,ERCP等方法取膽汁或取活組織做細胞學,組織學檢查,但陽性率不高.
   8.磁共振胰膽管造影(MRCP)
   可顯示近乎100%的肝外膽管,90%不擴張的肝內膽管也可沿肝外膽管向上追蹤,85%～100%可明確梗阻部位,優於PTC和ERCP的是,MRCP可同時顯示梗阻近端和遠端的膽管,因此能計算梗阻的長度以及距離壺腹部的長度,便於手術計劃的制訂,MRI常規的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況.

膽管癌 膽管細胞癌预防

   1.保持愉快的心理狀態,養成良好的飲食習慣,禁食辛辣,少食厚膩食品,不要飲烈性酒.
   2.對於40歲以上的人,特別是婦女,要定期進行B超檢查,發現有膽囊炎,膽結石或息肉等,更應追蹤檢查,發現病情有變化應及早進行治療.
   3.積極治療癌病變前,遲早社除可能引起癌變的誘因.
   4、膽系腫瘤預防應主要集中於對其密切相關的疾病及癌前病變的早期治療,無創傷性檢查B超應作為該系疾病普查的基本手段.
   ①一級預防
   膽管癌病因尚不清楚,與膽石癥的關系也不如膽囊癌密切,因此,膽管癌的一級預防缺乏有效的方法,主要是對肝膽管結石的防治以及定期的系統的健康檢查.
   ②二級預防
   二級預防是本病預防的重點,阻塞性黃疸患者,在排除膽石癥,肝炎,肝硬化等疾病,應高度警惕膽管癌的可能,在詳細詢問病史,全面體格檢查的基礎上,應盡早做B超,CT,PTC及ERCP檢查,以便早期發現,早期診斷,早期治療.