腎積水

腎積水治疗

(一)治療目標

在針對病因的消除基礎上解除梗阻,改善腎功能,緩解癥狀,消滅感染,盡可能修復其正常的解剖結構.

(二)治療的估計

①年齡:嬰幼兒應盡早處理,青壯年可適當觀察,如有進展應及時手術,50～60歲以上宜早期考慮手術治療以保留健全的腎功能.

②對腎功能與梗阻的估計:a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能,如非必要,盡量不作腎臟引流,以防感染的產生.b.對於無癥狀無感染的腎積水患者,可每6～12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影復查觀察,如無進展可暫不手術.c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結石,因此在取除結石的同時,必須探查是否存在形成結石的病因.如有狹窄,應同時糾正.

③對腎內與腎外腎盂手術的估計:腎內型腎盂處理較困難.

④雙側積水的手術時機:在雙側腎盂積水無感染時,可先處理功能差的一側,使對側持續處於功能負荷的代償肥大下.對整形手術一側腎臟在一定的刺激下恢復較好.對於伴有感染者,則宜選擇嚴重一側先行手術,並應盡快作對側.如果僅為功能較好的一側感染,則應優先考慮手術,以最大限度保留腎功能,控制感染,另一側在穩定病情後再考慮手術.

在一側功能較好的腎臟有腎盂積水,但尚可以整形手術力爭挽回腎功能,應首先考慮手術.若對側腎已毀損而無功能,則必需待手術側的腎臟功能恢復,病情穩定後方可決定是否即行截除.

(三)治療的方式

1.保守治療

(1)腎積水較輕,病情進展緩慢,腎功能已達平衡和穩定狀態可觀察,但應定期檢查瞭解積水進展情況.

(2)可自行解除的梗阻,如孕婦生理性腎積水.

2.局部處理:對於梗阻部位的病變可用局部處理解決者,如粘連分離,纖維索帶切斷,血管移位再吻合,結石摘除等.對於局部壓迫過長已造成輸尿管局部發育嚴重受損時,應將此段輸尿管切除再吻合.

3.對於梗阻已造成腎臟嚴重積水時,需先作造瘺引流.

4.手術治療

(1)手術指征:腎積水進行性加重,臨床癥狀明顯,腎功能不斷下降,梗阻病因明確,有並發癥存在,應手術治療.

(2)手術治療的原則:

①解除造成腎積水的梗阻性疾病:如結石應去除;解除纖維索帶或迷走血管的壓迫;前列腺增生可行電切或摘除等.

②嚴重的腎積水致患側腎功能全部喪失或有嚴重感染積膿,但對側腎功能良好,可行患腎切除術.

③腎積水致患側腎功能極差,對側腎由於其他疾病功能不佳,甚至尿毒癥,積水腎宜先行腎造瘺術,待腎功能恢復,再進一步處理梗阻.

④雙側腎積水,註意排除下尿路梗阻原因.一般先治療情況好的一側,待情況好轉後,再處理嚴重的一側.通常先做一側腎造瘺術.

⑤腎小盞積水,漏鬥部梗阻多由結石引起,如無臨床癥狀,一般無需手術.

⑥整形手術原則,註意正常的腎輸尿管解剖關系,保持腎輸尿管的暢通引流,吻合處應在腎盂的最低處.吻合時防止內翻,力爭縫合後呈漏鬥狀.修復時盡量將纖維組織粘連瘢痕切除幹凈,勿傷及血供,適當保留周圍脂肪組織,以覆蓋手術野.

(3).整形手術:必須掌握整形手術的要點:

①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點.

②腎盂輸尿管吻合口應構成漏鬥狀.

③修復時應切除周圍纖維、粘連、疤痕組織,但勿損傷血供.

④切除多餘的腎盂壁,保持一定的腎盂張力.如腎積水過大,則可將較薄的腎皮質處內翻摺疊後固定,以縮小腎內容積.

⑤為減少吻合口漏尿,可置雙豬尾巴導管.為避免由於漏尿及溶血鬱結而形成吻合口周圍疤痕纖維化,可在吻合口外放置負壓吸引管充分引流.

⑥整形手術方式很多,但目前從病因病理學角度出發認為以將病段切除再吻合為佳.

(4).術後問題及處理:一般說來,由於尿路梗阻後所引起的腎積水是長期的病理過程,手術解除梗阻隻是從形態學上解決瞭問題,為腎功能的恢復創造瞭條件.梗阻解除後腎功能在恢復過程中會出現一系列的問題,必須引起泌尿外科醫生的高度重視.否則,對這些問題的處理不當,同樣會造成很嚴重的後果.這些問題包括:

①梗阻後利尿:上尿路急性梗阻緩解後的1～3天內,患者可出現利尿現象.24h尿量可為3000～8000ml.在短時期內持續排出大量的尿液,必然會造成水、電解質、酸堿平衡的失調,嚴重者還會威脅患者的生命.造成梗阻後利尿的原因主要有兩個方面:A.梗阻後血中尿素氮和排鈉激素的蓄積,使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na-K-ATP酶明顯減少.隨著病程的進展,腎小管的功能逐漸得到恢復,尿量會逐漸恢復正常.

②對抗平衡問題:根據腎功能恢復過程中的對抗平衡問題,患腎功能的恢復有賴於體內代謝負荷的刺激.因此,一側腎積水而腎功能嚴重受損時,如對側腎功能完全正常,那麼患腎的梗阻即使得到解除,但它得不到體內代謝產物的刺激,故其腎功能的恢復會很慢.而如果對側腎臟的也有一定的損害,患腎在梗阻解除後功能的恢復會快一些.由此可知,如果兩側腎臟均有梗阻時,在保證患者全身情況許可的情況下,可先解除腎功能相對較好的一側腎臟的梗阻,然後再盡快解除另一側腎臟的梗阻.

③梗阻對腎臟的影響:梗阻後由於水鈉瀦留,全身血容量隨之增加;腎素活性增加,可導致高血壓.在梗阻解除或切除患腎後,部分患者的血壓即可隨之下降.腎積水時由於腎臟產生紅細胞生成素增加,可導致紅細胞增多癥,腎切除後也會恢復正常.

預後

腎積水引起的原因是多樣的,應針對不同的病因治療,絕大多數患者需手術治療,爭取時間解除梗阻,恢復腎功能是治療腎積水的關鍵.及時治療療效均較滿意.急性完全性梗阻應及時手術,梗阻24h後解除將致腎單位損壞;梗阻10天腎功能下降30%;梗阻30～40天腎功能損害難以恢復.慢性梗阻的解除越早越好,經過一段時間腎功能可改善,尤其兒童.一側積水腎切除,對側腎功能正常,不影響健康.

腎積水饮食

1.薏仁粥

材料:薏苡仁30g,大米100g.加水適量熬成粥,每日l餐.健脾利水消腫.

作用:用於腎臟病水腫而表現為脾氣不足,腎積水患者,納呆食少,大便軟者.

2.蔥白紫蘇粥

材料:蔥白3～5段,紫蘇葉10g,粳米lOOg.先將粳米熬粥,將成之時加入蔥白及紫蘇葉,蓋緊蓋燜一會即可,宜趁熱食用,每日1餐.溫陽利水消腫.

作用:用於脾腎陽虛而見水腫,腎積水患者.

3.鮮燜冬瓜

材料:冬瓜(含青皮)200g,白糖1匙.將洗凈冬瓜切塊,合白糖放入鍋中加少量水,小火燜熟.

作用:利水消腫,清熱解毒.用於腎炎水腫而偏熱、腎積水患者.

4.楮葉粥

材料:楮葉粥楮葉50g切碎,加水1000mL,煮取.500mL,去渣,加米適量煮粥,當飲食,常吃勿間斷