肛瘺 K60.301

肛瘺 K60.301 治疗

一、西醫

手術治療:肛瘺不能自愈,必須手術治療.手術治療原則是將瘺管全部切開,必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸愈合.根據瘺管深淺、曲直,可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術.少數可行肛瘺切除後一期縫合或遊離植皮.

1、掛線療法

這是一種瘺管緩慢切開法.系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用),使結紮處組織發生血運障礙,逐漸壓迫坯煞費苦心;同時結紮線可作為瘺管引流物,使瘺道內滲液排出,防止急性感染發生.在表面組織切割的過程中,基底創面同時開始逐漸愈合.此種逐漸切割瘺道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷,但不致因括約肌收縮過多而改變位置,一般不會造成肛門失禁.

本法適用於距離肛門3～5cm以內,有內外口低位或高位單純性直瘺,或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法:

1、方法

⑴側臥位,先在探針尾端縛一橡皮筋,再將探針頭自瘺管外口輕輕向內探入,在肛管齒線附近處找到內口;然後將食指伸入肛管,摸查探針頭,將探針頭彎曲,從肛門口拉出.註意在插入探針時不能用暴力,以防造成假道.

⑵將探針頭從瘺管內口完全拉出,使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管.

⑶提起橡皮筋,切開瘺管內外口之間的皮膚層,拉緊像皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮,然後松開止血鉗.切口敷以凡士林紗佈,術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,並更換敷料,一般在術後10d左右,肛瘺組織被橡皮筋切開,2～3周後創口即能愈合.

2、本法優點是

⑴手術簡單,操作快,出血少.

⑵在橡皮筋未能脫落時,皮膚切口一般不會發生“架橋".

⑶換藥方便.

3、保持掛線成功的要點:

⑴要準確地找到內口,一般在探針穿出內口時,如不出血,證明內口位置多正確.

⑵傷口必須從基底部開始,使肛管內傷口先行愈合,防止表面皮膚過早粘連封口.一般橡皮筋在7～10d可以脫落.若10d後還不脫落,說明結紮橡皮筋的絲線較松,需要再緊一次.

2、肛瘺切開術

手術原則是將瘺管全部切開,並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除,使引流通暢,切口逐漸愈合.本法僅適用於低位直型或彎型肛瘺.操作方法如下.

1、正確探查內口尋找內口的操作與掛線療法相同,探得內口後,將探針拉出肛門外,如瘺管彎曲或有分支,探針不能探入內口,則由外口註入1%美藍色素溶液少許,以確定內口部位,再由外口以有槽探針探查,將管道逐步切開,探查,直至探到內口為止.如仔細探查仍不能找到內口,可將疑有病變的肛竇作為內口處理.

2、切開瘺管並充分切除邊緣組織切開瘺管的全部表淺組織,由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維.瘺管切開後應檢查有無支管,如發現也應切開.瘺管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮幹凈,一般不需要將整個瘺管切除,以免創面過大.最後修剪傷口邊緣,使傷口呈底小口大的“V"字形,便於傷口深部先行愈合.

3、肛管括約肌切斷術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關系,如探針在肛管直腸環下方進入,雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌,由於保存瞭恥骨直腸肌,不致引起肛門失禁,如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘺,括約肌外肛瘺),則不可做瘺管切開術,應做掛線療法或掛線分期手術.第一期將環下方的瘺管切開或切除,環上方瘺管掛上粗絲淺,並紮緊.第二期手術俟大部分外部傷口愈合後,肛管直腸環已有粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環.

瘺管切開後,其後壁肉芽組織可用刮匙刮去,一般不必切除,以減少出血和避免損傷後壁的括約肌.切除瘺管組織應送病理檢查.

4、傷口處理術後傷口的處理往往關系到手術的成敗,關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面愈合.每日更換敷料一次,最好在排便後進行,傷口內填充敷料逐漸減少,直到肛管內創口愈合為止.每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管,更可防止橋形粘連,避免假愈合.

3、肛瘺切除術

與切開術不同之處在於將瘺管全部切除直至健康組織.本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘺.

方法:先從瘺管外口註入1%美藍,繼用探針從外口輕輕插入,經內口穿出.用組織鉗夾住外口的皮膚,切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織,再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘺管周圍的所有瘢痕組織,使創口完全敞開.仔細止血後,創口內填以碘仿紗條或凡士林紗佈.

4、肛瘺切除一期縫合

本法始於Tuttle(1903),但未能推廣,原因可能是,理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專傢反對.至1949年,Starr又再次提出此法,並提出一些有效措施,效果較滿意,才得以推廣.本法僅適用於單純性或復雜性低位直型肛瘺,如觸到瘺管呈硬索狀,則效果更好.手術要點:①術前腸道要準備,手術前後應用抗生素,手術後大便要控制5～6d.②瘺管要全部切除,留下新鮮創面,保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留.③皮膚及皮下脂肪不能切除過多,便於傷口縫合.因此,高位彎型肛瘺不宜縫合,因其分支較多,常需切除過多的組織才能切凈其分支.④各層傷口要完全縫合對齊,不留死腔.⑤術中嚴格無菌操作,防止污染,如切破瘺管等.綜合國內文獻報道的肛瘺切除縫合術1064例,一期愈合率為73.4%～97.6%,傷口愈合時間為20～22d,一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺.

5、其他

5、肛瘺切除後植皮

肛瘺切除後,若創面過大、表淺而又無特殊並發癥者,可考慮遊離植皮.手術前後要求同肛瘺切除一期縫合術.手術要點:①創面應平坦,止血要完全.②遊離植皮區皮膚縫合要完全,並要加壓固定包紮,防止創面下存留氣體或血液,這是手術成功的重要措施之一.③若創面滲血較多,則需延遲植皮,即先在創面敷以凡士林紗佈,2～3d後再做遊離植皮.Hughes(1953)報道40例,有30例植皮完全成功,其餘大部成活.Goligher(1975)報告22例,均為低位肛瘺,效果較差,僅13例完全成活.

六、蹄鐵型肛瘺的治療

應采用瘺管切開加掛線療法.如後蹄鐵型肛瘺,先用有槽探針從兩側外口插入,逐步切開瘺管,直到兩側管道在接近後中線相遇時,再用有槽探針仔細地探查內口.內口多在肛管後中線附近的齒線處,如瘺管在肛管直腸環下方通過,可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部.如內口過高,瘺管通過肛管直腸環的上方,須采用掛線療法.即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管,然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁.然後剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織,使創面敞開,並刮除瘺管壁的肉芽組織.創面填以碘仿或凡士林紗條.

七、滑動性粘膜瓣前移閉合內口

完整切除瘺管和內口後,應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損,該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度.

本法優點:①保留瞭大部分括約肌,適用直腸陰道瘺及高位經括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免瞭解剖畸形;④不需要做保護性腸造分流.Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘺,效果良好,復發率僅2%,但污染內褲及狹窄為8%,輕度排氣失禁為7%,液便失禁為6%.Wedell等(1987)報告30例,29例有良好效果.Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%,而無克隆病者成功率較高.但也有作者采用直接縫合內口的方法.

二、中醫

1、中醫療法:

1)濕熱蘊結:肛門腫痛、下墜,漏出黃白稠厚的膿液,膿量多而且臭,大便不暢,小便短赤;舌苔黃膩,脈洪大滑數.甚則身熱惡寒,口渴不欲飲.

治則:清熱利濕,解毒.

方藥:三黃瀉心湯或黃連除濕湯加減.

2)陰虛熱蒸:癥見肛門腫痛,下墜,下漏膿液清稀,色白如豆渣,淋漓不盡,大便秘結或溏瀉,午後潮熱,食少乏味,盜汗失眠;舌紅少津,脈細數.也有兼有貧血.

治則:滋陰清熱.

方藥:青蒿鱉甲湯加減.

3)氣滯血瘀:癥見:肛門腫痛,隆起,堅硬如石,漏下膿血污水,如果凍狀,惡臭異常,兼見消瘦、乏力、食少;脈弦,舌暗紫有瘀斑.

治則:補氣養血,清熱利濕.

方藥:補中益氣湯合三黃瀉心湯加減.

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