出血性腦梗死出血性梗塞形成腦梗死後腦出血

出血性腦梗死出血性梗塞形成腦梗死後腦出血治疗

一、西醫

1、治療

1.一般治療原則

(1)輕型出血性腦梗死:無需特殊治療,以脫水降顱內壓、調節和控制血壓、血糖,清除自由基,維持水與電解質平衡,防治並發癥為主.

(2)重型出血性腦梗死或大面積梗死合並中、重型出血性腦梗死,應按腦出血治療,應使患者保持安靜,積極脫水.降低顱內壓,減輕腦水腫,防止腦疝,調整血壓,防治並發癥等綜合治療.

(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統者:應盡早行血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術.

(4)對於疑有或確診為出血性腦梗死的患者,應停用一切能誘發出血的藥物,如抗凝劑、溶栓藥、擴容劑、擴血管藥、抗血小板聚集劑等.

出血性腦梗死的治療既要積極又要穩妥,立足於中性治療.由於心臟疾病、高血壓、糖尿病等導致的腦栓塞,是引起出血性腦梗死的主要病因,因此應積極尋找病因,以便對因治療.至於出血性腦梗死的治療,較為復雜,采取的措施要求更加積極穩妥,特別註意防止加劇病理損害的因素.因此,臨床上診斷出血性腦梗死後,應依據個體化原則制定合理的腦血管病治療方案,由於部分患者是先有一種性質的病變,隨後誘發另一種性質的病變,故積極治療主要病變也是合理的.臨床觀察發現以出血為主且破入腦室的患者,多在發病後數天內死亡,有先呼吸後心跳停止的腦幹功能衰竭,所以及早清除血腫,防治腦幹功能衰竭是有益的.此外,出血性腦梗死患者,年齡較大,心臟功能不良,多有長期高血壓病史,心腎等代償能力和下丘腦調節功能均較差,臥床時間長,用藥量大,易合並多臟器功能衰竭,治療時應保持內環境穩定,合理選擇藥物,積極治療感染,防治多臟器功能衰竭也是治療的關鍵措施之一.

2.降低顱內壓治療無論出血灶,還是缺血灶都會導致腦水腫,產生顱內壓增高,因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施.

(1)滲透性利尿藥:

①20%甘露醇:依病情選用20%甘露醇125～250ml,快速靜註,每6～8小時1次.病變范圍大者,常有病灶周圍的腦水腫,同時甘露醇還有較強的自由基清除作用.註意甘露醇的副作用,甘露醇用量不宜過大,一般控制在1000ml/d以下,對於老年患者或腎功能欠佳的患者,應控制在750ml/d以下,一般應用3～5天後應減少劑量,使用時間以7～10天為宜.多數學者認為,除用於搶救腦疝外,快速小劑量輸入,即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果.由於出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見,在應用甘露醇時,註意心功能情況.

②10%甘果糖(甘油果糖):有高滲脫水的藥理作用,還能使甘油代謝生成的能量得到利用,進入腦代謝過程,使局部代謝改善,而達到降低顱內壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量,改善腦代謝的作用.用量:一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml,緩慢靜滴.

(2)利尿性脫水劑:通過利尿作用,減輕腦水腫,對於腦水腫引起的顱內壓增高作用迅速、強效,常用呋塞米(速尿)20～40mg,肌註或緩慢靜脈滴註,1～1.5h後視情況可重復給藥.註意呋塞米(速尿)能抑制腎臟排泄慶大黴素、頭孢菌素和地高辛,當與前兩者合用時,會增加其腎臟和耳的毒性,在腎功能衰弱時,此相互作用更易發生.

(3)腎上腺皮質激素:作用相對緩慢,也不明顯,但作用較持久,主要是糖皮質激素,具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑制作用及抗休克作用.常用:地塞米松,10～15mg,加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴,註意不良反應.

(4)人血白蛋白(白蛋白):增加血液的膠體滲透壓,可間斷給予,能提高膠體滲透壓,有利於液體保留在血管腔內.註意使用時的適應證和禁忌證.同時註意應用劑量.

3.急性期血壓的調控血壓調控是一個必須認真對待的問題.對血壓嚴密的監測,適度、慎重的調控,合理的個體化治療,對於降低死亡率,減輕致殘和防止復發均有重要意義.一般認為:對於原有高血壓病的患者.若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必幹預,超過這一范圍,則需采用抗高血壓藥治療,並最好在嚴密監測血壓下實施,並註意下列幾方面.

(1)降壓應緩慢進行:由於出血性腦梗死的主要病理基礎是高血壓動脈粥樣硬化,並且以老年患者多見,腦血管自動調節功能差,對於血壓的急驟變化難以適應,需緩慢使其血壓降至合理水平.與其他腦血管病一樣,一般第1個24h使平均血壓降低10%～20%為宜.急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的後果.

(2)個體化原則:由於每個高血壓病患者的基礎血壓水平不同,他們的合並癥亦有不同,需依據具體情況選用藥物和控制降壓程度.應註意參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況選擇藥物.

(3)維持血壓在一個平穩水平:最好使血壓在24h內維持在穩定水平,避免血壓波動過大,由於血壓過低導致腦梗死面積擴大,以及血壓過高導致腦出血加重.

(4)註意靶器官的保護:靶器官的保護性治療極為重要,尤其是腦血管的保護,是防止腦血管病再發的主要措施之一.

4.鈣通道阻滯藥應用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質和線粒體,減輕超載狀態防止細胞死亡,並可以減輕腦血管平滑肌的痙攣,改善腦微循環,增加腦血流供應.常用的藥物:尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等,對於低血壓、顱內壓增高者慎用.

5.神經細胞保護劑和腦代謝賦活劑主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動藥、自由基清除劑、神經營養因子、神經節苷脂和腦代謝賦活劑,如腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復康)等.

6.亞低溫治療對於嚴重患者,常有意識障礙,尤其是在急性期,給予低溫治療,保護腦細胞是有益的,能促進神經功能恢復.臨床可以早期給予低溫,盡量在發病6h內給予.關於降溫措施最好用設置先進的低溫室,也可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法,使體溫控制在一個合理的范圍.

7.對癥治療改善血液黏度,靜滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐),羥乙基淀粉(706代血漿)等.有癲癇發作的患者及時應用鎮靜藥.煩躁患者也可給予合適的鎮靜藥.昏迷患者註意呼吸道、口腔、泌尿道的護理等.有應急性潰瘍的患者,可給予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奧美拉唑(洛塞克)等藥物治療.

8.康復治療如病情允許,宜早期開始,積極進行康復知識和一般訓練方法的教育,註意患肢保持在功能體位.鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心,配合醫療和康復工作,爭取早日恢復,同時輔以針灸,按摩、理療等,以減輕病殘率提高生存質量.同時積極鼓勵患者進行日常生活訓練等.

9.病因治療如心源性腦栓塞是在心臟疾病的基礎上,特別是在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死,治療時應積極控制原發性心臟病,盡量減少腦血管病的復發.高血壓患者盡量把血壓控制在一個合理的水平.

10.外科治療對於腦血腫較大者或已破入腦室系統、病情危重,或有腦疝先兆的患者可考慮手術治療,手術方法主要有:血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術.

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