骨產道異常性難產治疗
(一)治療
骨盆重度狹窄較少見,臨床上遇到的骨產道異常多為骨盆輕度狹窄,但常是導致難產和滯產的重要原因之一.
單一徑線的狹小不一定影響分娩,故應對整個骨盆的大小和形態作全面的衡量,才能作出比較正確的估計,胎兒能否自然分娩,與產力,胎方位,胎頭的大小及可塑性,軟組織的阻力及診斷和處理是否及時,正確等均有密切的關系.
1.骨盆入口狹窄的處理
骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄,若骶恥外徑為17～18cm,胎兒正常大小,應給予充分試產的機會,胎膜未破者,應先進行人工破膜,以加強宮縮,有作者認為,在處理骨盆入口輕度狹窄時,未經破膜的試產不能認為是有效的試產.
骨盆入口狹窄試產時間可稍長,宮頸擴張進入活躍期後可試產6～8h,但如產程開始後表現為原發性宮縮乏力或不協調宮縮,而宮縮又不能以強鎮靜劑打斷時,提示有明顯頭盆不稱,應行陰道檢查,測量對角徑,重新估計頭盆關系,試產應慎重,若明確頭盆不稱宜盡快行剖宮產術.
試產過程中如發現產力弱,可用縮宮素靜滴加強宮縮,使用縮宮素時要嚴密監護母兒情況,若觀察有效宮縮2h產程仍無明顯進展,可認為試產失敗,應盡快行剖宮產術.
骨盆入口狹窄選擇性剖宮產指征:
①胎頭高浮不能入盆,胎頭騎跨;
②骨盆入口嚴重狹窄,骶恥外徑≤16cm;
③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱.
2.中骨盆-出口狹窄的處理
(1)中骨盆狹窄的處理:在分娩過程中,胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作,中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內旋轉,因而是持續性枕橫位或枕後位的主要原因,此時,胎頭不能很好地俯屈以致通過骨盆的徑線增大,如宮頸已開全,可用手將胎頭轉正成枕前位,以縮短胎頭通過骨盆的徑線,以利於自然分娩,但多數需用產鉗或胎頭吸引器助產,如產程無明顯進展,胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上,或出現胎兒窘迫時,即應行剖宮產術.
(2)骨盆出口狹窄的處理:骨盆出口是骨產道的最低部位,如懷疑有出口狹窄,應於臨產前對胎兒大小,頭盆關系,仔細地作出估計,決定能否經陰道分娩,當出口橫徑狹窄時,恥弓下三角空隙不能利用,先露可向後移,利用後三角空隙娩出,臨床上常用出口橫徑與後矢狀徑之和來估計出口大小,如兩者之和大於15cm時,多數胎兒可經陰道分娩;兩者之和為13～15cm時,多數需用胎頭吸引器或產鉗助產,此時應做較大的會陰側切,以免會陰嚴重撕裂;兩者之和<13cm時,足月胎兒一般不能經陰道娩出,應行剖宮產術,坐骨結節間徑的狹小,容易引起人們的註意,但出口前後徑的狹小易被忽略,骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出,形成鉤狀或維生素D缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型時,骶骨末端也向前突,應當註意以上2種情況都使骨盆前後徑縮短.
中骨盆與骨盆出口平面狹窄往往同時存在形成所謂漏鬥型狹窄,而遇到持續性枕橫位時,要特別警惕前後徑狹小的漏鬥型狹窄.
一般認為對骨盆入口面的狹窄,應盡可能試產;而對中骨盆或(及)出口面的狹窄要多考慮剖宮產,而試產應慎重,明確狹窄骨盆類別和程度,瞭解胎位,胎兒大小,胎心率,宮縮強弱,宮口擴張程度,破膜與否,結合年齡,產次,既往分娩史進行綜合判斷,決定分娩方式.
(二)預後
1.母體方面改變
(1)一般情況:產程延長的產婦常煩躁不安,體力衰竭,有時伴有嚴重脫水,口唇幹裂,舌苔黃厚,皮膚失去彈性,甚至體溫升高,若產婦較長時間內未能進食,又未註意從靜脈補充水分及營養,可導致電解質紊亂和酸堿失衡.
(2)宮頸,陰道水腫:產程延長致使胎頭長時間受壓迫,引起血循環障礙,導致宮頸,陰道前壁甚至外陰,陰蒂水腫,宮頸彌漫性水腫系破膜後胎頭壓迫過久所致;宮頸前唇局部水腫系因頭盆不稱,或前不均傾位時,子宮下段前壁及宮頸前唇被緊嵌在胎頭與恥骨聯合之間引起,其後果比宮頸彌漫性水腫更嚴重.
(3)腸脹氣和尿瀦留:產程延長後,子宮收縮乏力能夠引起神經反射性腸蠕動減弱及膀胱張力減低,導致腸脹氣和尿瀦留,產程超過20h即可出現這些癥狀,超過24h(滯產)時癥狀更明顯,對轉診前來而又說不清臨產時間的產婦,隻要有明顯腸脹氣和尿瀦留,即可判定產程明顯延長.
(4)先兆子宮破裂:難產處理不當,拖延結束分娩時間可以導致先兆子宮破裂,臨床表現有病理縮復環,血尿,子宮下段固定壓痛點三大特征,出現其中一種征象,提示有先兆子宮破裂的可能.
(5)子宮破裂:子宮破裂是難產處理不當最嚴重後果,胎兒存活可能性極小,母體生命也受到威脅.
2.胎兒方面的改變
(1)胎兒宮內窘迫:產程延長特別是第二產程延長時,容易出現胎兒宮內窘迫,表現如下:
①胎心率異常,低於120次/min,當胎兒血氧不足,二氧化碳蓄積時,反射性興奮心血管調節中樞,使胎心率加速,是胎兒缺氧早期信號,不及時處理,缺氧加重,出現胎心率減緩,持續低於100次/min,且心音轉弱,在胎兒缺氧嚴重時腎上腺釋放腎上腺素,使心率再度加速,這是嚴重情況,胎兒已處於代償極限,隨即胎心消失,產科工作者應掌握上述規律,不能單純以胎心率快慢來判斷胎兒缺氧狀況.
②羊水糞染是胎兒缺氧時反射性引起腸蠕動亢進,肛門括約肌松弛,胎糞排入羊水中所致,均勻草黃色糞染的羊水無肯定的臨床意義,是在孕期中偶爾出現的少量排便所致;黑綠色大量糞染的羊水有診斷意義,產時宮頸已有一定程度擴張,通過羊膜鏡檢查或人工破膜瞭解羊水糞染情況,最好結合胎心率或胎心監護儀檢測結果綜合判斷.
③產時電子胎心監測出現異常胎心率圖.
④胎兒頭皮血pH值測定是直接反映胎兒狀況的有效方法,pH7.20～7.24為病理前期值,低於pH7.20提示胎兒存在酸血癥,低於pH7.15為胎兒嚴重窘迫信號.
(2)胎兒顱骨過度重疊:出現此種現象說明試產時間已較長,有明顯頭盆不稱,不宜再繼續試產,更不能靜脈滴註縮宮素或進行陰道助產,以免加重胎兒顱腦損傷,以剖宮產結束分娩為宜.
(3)胎頭嚴重水腫:頭盆不稱時由於胎頭下降緩慢或停滯,致使胎頭軟組織長時間受到產道擠壓所引起的血循環障礙而出現的水腫,嚴重時可達3～4cm的厚度,胎兒顱骨過度重疊與胎頭嚴重水腫同時存在時,可使接產者誤認為胎頭位置已低,這種病例必須經陰道檢查,摸清雙頂部所在水平才能確診胎頭高位.
(4)胎頭血腫:在產程中由於顱骨被擠壓,牽扯致使骨膜下血管破裂所致,因顱頂骨均被各自的骨膜包被,故血腫也以顱頂骨為界,胎頭血腫需與胎頭水腫相鑒別,前者略軟,有波動感,以顱骨為界;後者較硬,可跨越兩頂骨.
骨產道異常性難產饮食
多以清淡食物為主,註意飲食規律.
骨產道異常性難產并发症
1.胎膜早破:頭盆大小不稱及胎頭位置異常,均可能因胎頭不能適應骨盆入口平面,使胎頭入盆受阻,有時胎頭甚至處於高浮狀態,胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙,致使羊水由此空隙進入前羊水囊,當宮縮高峰時胎膜因不能承受強大壓力而自然破裂,因而胎膜早破往往是難產的先兆征象,必須指出,胎膜早破也可以由絨毛膜羊膜炎引起,可見並不是胎膜早破均會發生難產,隻是胎膜早破在難產中的發生率高於正常產.
2.原發性子宮收縮乏力:是指臨產一開始即出現子宮收縮過弱或不協調,有時很難與假臨產鑒別,如用強鎮靜劑後子宮收縮變為規則,有力,產程很快進展者即為子宮收縮乏力轉變為協調子宮收縮;如用強鎮靜劑後宮縮完全停止,孕婦能恢復正常生活者,即為假臨產;如用藥後子宮收縮既不停止也不轉為正常子宮收縮者,應考慮是器質性因素(如頭盆不稱,胎頭位置異常)引起梗阻性分娩的早期表現.
3.潛伏期延長:原發性子宮收縮乏力的後果常常是潛伏期延長,正常潛伏期一般平均值為6～8h,上限為16～20h,我國教科書確定為16h,超過16h為潛伏期延長,必須指出當潛伏期超過8h就應認為有延長傾向,需著手處理,潛伏期延長孕婦頭盆不稱及胎頭位置異常發生率均高於正常潛伏期孕婦,故潛伏期延長多系器質性因素所引起.
4.胎頭不銜接或延遲銜接:產婦於臨產後胎頭尚未銜接的征象可能與骨盆入口形態有關,對此不必過分擔心,但要嚴密觀察產程,然而對胎頭高浮,高位在-3cm或-3cm以上者必須提高警惕,正常情況下宮頸擴張5cm時胎頭應已銜接,若在宮頸擴張5cm以後胎頭方銜接稱為延遲銜接,說明胎頭通過骨盆入口平面時曾遇到困難,若在宮頸擴張5cm以後直至開全,胎頭始終未能銜接者稱為胎頭不銜接,說明胎頭在骨盆入口平面存在嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常.
5.宮頸擴張延緩:初產婦宮頸擴張進入活躍期後加速,一般認為宮口擴張3～4cm時為加速階段,4～9cm為最大加速階段,9～l0cm(宮口開全)為減速階段,最大加速階段平均1.2cm/h速率擴張,初產婦此階段宮口擴張率<1.2cm/h或經產婦<1.5cm/h為活躍期宮頸擴張延緩,目前國內外不少學者均否認正常分娩有減速期存在,因此宮頸擴張至9cm以後減速者均應懷疑有異常情況,如持續超過3h宮頸尚未開全者,除胎頭位置異常外,很可能伴有中骨盆及骨盆出口平面狹窄.
6.宮頸擴張阻滯:宮頸擴張阻滯是指活躍期宮頸停止擴張2h以上,產程無進展者,發生在活躍早期(宮頸擴張3～4cm),提示在骨盆入口平面即遇到嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常(如高直後位,前不均傾位,頦後位,額位等),以致胎頭不能銜接,宮頸也難以繼續擴張,當宮縮時雖也勉強擴張至5～6cm,但宮縮一過即回縮至3～4cm,經處理亦很少有進展,往往需以剖宮產結束分娩,宮頸擴張至6～8cm時宮頸擴張停滯,國外稱為繼發性宮頸擴張阻滯,認為是一種較嚴重現象,首先應想到頭盆不稱,我們觀察發生在較晚期的阻滯多系一定程度的頭盆不稱合並輕微的胎頭位置異常,在除外明顯頭盆不稱後靜脈滴註縮宮素,促使胎頭轉位,產程尚有可能進展,總之,宮頸擴張阻滯較宮頸擴張延緩更嚴重,分娩預後也更差.
值得指出的是,臨床可表現為單純的宮頸擴張延緩與宮頸擴張阻滯,亦可表現為宮頸擴張延緩持續一段時間未予處理,轉變為宮頸擴張阻滯或阻滯經處理後轉變為延緩,因而臨床上常見的是延緩與阻滯同時存在的混合型宮頸擴張異常.
7.活躍期延長:宮頸擴張延緩與阻滯系產程的異常表現,不需作為臨床最後診斷,不論宮頸擴張是延緩,是阻滯或是二者並存而使宮頸擴張活躍期超過8h者,稱為活躍期延長,這個診斷有明確的臨床意義,95%產婦正常活躍期在8h內結束,凡超過8h為產程異常.
8.活躍期停滯:活躍期宮頸擴張延緩和(或)阻滯經過處理,產程仍未繼續進展,宮頸始終未能開全,而不得不以剖宮產結束分娩者,稱為活躍期停滯,活躍期延長與活躍期停滯都是宮頸擴張異常的結果,前者宮頸最終還是開全,而後者最終未能開全,故後者的難產程度較前者嚴重,前者有經陰道分娩的可能,後者必須以剖宮產結束分娩.
9.繼發性子宮收縮乏力:是指臨產後有一段時間的正常子宮收縮才出現異常,比較容易識別,繼發性子宮收縮乏力多是頭盆不稱,胎頭位置異常等器質性因素使胎頭娩出阻力增加引起的後果,若不及時處理將導致產程延長,產婦衰竭(脫水,酸堿失衡等),若等到該時再處理,即使異常因素不嚴重,也不得不以剖宮產結束分娩.
10.胎頭下降延緩或阻滯:胎頭急速下降期是在宮頸擴張期減速階段及第二產程,也就是宮頸近開全及開全以後,初產婦在胎頭急速下降階段的胎頭下降率<1cm/h為胎頭下降延緩,若下降停止1h以上而無進展為胎頭下降阻滯,下降阻滯比下降延緩更不利,胎頭下降異常提示胎頭在中骨盆-骨盆出口平面遇到困難,往往由於頭盆不稱或胎頭位置異常引起,胎頭位置異常以持續性枕後位及枕橫位最多見,其他更嚴重的胎頭位置異常如高直後位,前不均傾位及額位,常在骨盆入口平面已經遇到困難,產程延長,產婦衰竭,繼發性子宮收縮乏力,或因產婦不會向下屏氣,均可引起胎頭下降異常,產婦向下屏氣增加腹壓所產生的力占此時期總產力的50%,因此,在胎頭下降急速期正確指導產婦屏氣非常重要.
11.第二產程延長:初產婦從宮頸開全到胎兒娩出超過2h,經產婦超過1h者,稱為第二產程延長,第二產程又分為2期,下降期及盆底期,宮頸開全後初產婦胎頭到達盆底應在20～50min內完成下降期,胎頭到達盆底後至胎兒娩出為盆底期,盆底期不應超過20次子宮收縮,需時20～40min,下降期異常應考慮骨盆出口頭盆不稱的可能性,已進入盆底期基本上不存在骨盆問題,盆底期延長阻力多來自盆底軟組織及陰道口,會陰部,將第二產程分為兩期有利於在下降期較早地發現異常情況,以便及時加以處理,初產婦正常分娩時第二產程一般為1h左右,95%的產婦少於2h,故將2h定為正常與異常的界限,第二產程延長時,胎兒因胎頭受壓過久引起腦組織缺氧或受到損傷;母體因產力異常容易並發產後出血.
