先天性白內障 Q12.001 嬰幼兒白內障治疗
一、西醫
1、治療
一、弱視白內障治療的目的是恢復視力,首先應註意防止剝奪性弱視的發生.由於患眼有混濁的晶體遮擋,幹擾瞭正常視網膜刺激,影響視覺系統的正常發育而產生剝奪性弱視.如果新生猴的雙眼遮蓋12周以後,可以產生不可逆的弱視,並發現從外側膝狀體至大腦皮質有永久性神經元變性.猴發生弱視的時間與白內障患兒發生搖擺動性眼球震顫的時間是一致的.因此推測12周是產生嚴重不可逆的弱視的臨界時間.已有的資料表明,4月前治療剝奪性弱視是可逆的,6月後治療效果很差.
剝奪性弱視為單側或雙例,如果弱視發生,2～3月的嬰兒即可有眼球震顫,表明沒有建立固視反向,因此必須早期治療先天性白內障,使固視反射能正常建立.
二、保守治療雙側不完全白內障如果視力在0.3以上,則不必手術.但嬰幼兒無法檢查視力,,如果白內障位於中央,通過清亮的周邊部分能見到眼底,可不考慮手術,可不考慮手術,可長期用擴瞳劑,直到能檢查視力時,決定是否手術.但是阿托品擴瞳,產生瞭調節麻痹,因此閱讀時需戴眼鏡矯正.
應該註意的是視力與晶體混濁的密度有關,而與混濁范圍的關系不密切,如5.5mm的晶體混濁與2.0mm混濁視力可能相同.
以往曾認為單眼的不完全白內障不必手術.實際上術後及時戴鏡,遮蓋健眼,或是配接觸鎊,還是可以達到比較好的視力.
三、手術
兒童白內障手術的復雜性嬰幼兒白內障手術遠較成年人白內障手術復雜,主要表現在如下幾個方面:①術前檢查困難;②不完全混濁的先天性白內障手術時機難於確定;③眼軸測量和人工晶體計算復雜;④全身麻醉有生命危險;⑤眼球組織脆弱,手術操作難度增大;⑥術中瞳孔往往不易散大;⑦撕囊成功率低;⑧常常存在後囊膜局限性混濁、機化或缺損;⑨手術反應重,部分患者術中即發生前房滲出,術後炎癥反應較成年人重,有時導致虹膜後粘連,瞳孔機化膜形成,瞳孔膜閉;⑩術後並發癥多,如瞳孔變形、虹膜後粘連、人工晶體瞳孔夾持,100%患者發生後囊膜混濁.
由於先天性白內障有不同的臨床表現,不同的病因,可為單眼或雙眼患病,有完全性或是不完全性晶體混濁,以及可能有弱視存在,所以其治療不同於成人白內障.
(1)術前檢查:
眼部首先應瞭解思兒的視力.因3～4歲以下的兒童很難查視力,可通過息兒的視固視反射,或對外界環境的反應能力對視力進行初步判斷.為明確晶體混濁的性質和程,混濁是在逐漸加重還是在退行,應定期做裂隙燈和眼底檢查.
全身應註意是否伴有其它系統的異常,請專科醫生檢查,以便排除心血管和中樞神經系統的疾息,防止手術麻醉時發生意外.
此外,應仔細詢問病人的傢族史和遺傳史,有助於疾病的診斷和瞭解預後.
(2)手術時間:因白內障的類型不同,選擇手術的時間亦不同.
雙眼完全性白內障應在出生後1～2周手術,最遲不可超過6個月.另一眼應在第一眼手術後48小時或更短的時間內手術.縮短手術時間間隔的目的更為瞭防止在手術後因單眼遮蓋而發生剝奪性弱視.
雙眼不完全性白內障若雙眼視力0.1或低於0.1,不能窺見眼底者,則應爭取早日手術;若周邊能窺見眼底者,則不急於手術.
單眼完全性白內障以往多認為單眼完全性白內障手術後不能恢復視力,因為30%～70%完全性單眼白內障並發有其它眼部異常(小眼球、眼球震顫、斜視以及某些眼底病),同時已有弱視存在.但近年來的臨床資料表明,如果能在新生兒期甚至在出生後7小時內手術,術後雙眼遮蓋,第4天配帶接觸鏡(26.00～30.00D),定期隨診,直至可辨認視力表時,有較多的思眼還是可以達到0.2以上.如果在l歲後手術,即便手術很成功,瞳孔區清亮,視力很難達到0.2.因此特別強調單眼白內障必須早期手術,並且要盡早完成光學矯正,配合嚴格的防治弱視的措施.
風疹綜合征患兒不宜過早手術.因為在感染後早期,風疹病毒還存在於晶體內.手術時潛伏在晶體內的病毒釋放而引起虹膜睫狀體炎,有5%一2%在手術後因炎癥而發生眼球萎縮.風疹綜合征白內障多為中央混濁,周邊皮質清亮,因此可選用光學虹膜切除術.
(3)手術方式:自1960年Scheie改進瞭白內障吸出術後,目前該手術已廣泛用於治療先天性白內障.此手術簡單、安全,可用於出生後不久的新生兒.光學虹膜切除術有一定的局限性,線狀摘除術和刺囊術已很少應用.
光學虹膜切除術適用於散瞳後可提高視力,混濁范圍小的板層白內障,核性白內障或前後極白內障.虹膜切除後改變瞭瞳孔的大小和位置,切除部位通常選擇顳上象限,因上險遮蓋,對外觀無明顯影響.
白內障吸出術在全麻下手術,用手術顯微鏡.1%阿托品充分散大瞳孔,角膜緣切口約2mm長,刺囊刀或號針頭伸入前房後,將晶體前囊膜充分劃破,用註吸針吸出前囊膜和皮質.
吸出術保持瞭晶體後囊膜的完整性,但術後很快有上皮從周邊向中央生長,數周後後囊膜變為半透明,影響視網膜成像.因此,目前推薦以玻璃體切割器在一次手術時即將玻璃體和晶體後囊膜切割和吸出,稱為晶體切除術.因為嬰幼兒和兒童的晶體後囊膜與玻璃體融合在一起,切開後囊膜時,也會同時切開玻璃體前界膜.使用玻璃體切割器可以從角膜緣切口,也有經睫狀體乎部切口.
(4)YAG激光與膜性白內障先天性白內障吸出術後90%有繼發的膜形成,1/2以上的膜需手術切開才可提高視力.自從1982年YAG激光用於治療膜性白內障以後,在有條件的地方已廣泛應用,它具有問單、有效和安全的優點.一次手術成功率為97%,95%以上治療後視力增進.白內障吸出術後一月即可行YAG激光後囊膜切開術,囊膜切口直徑可為3.7mm.
YAG激光治療的並發癥是,眼壓升高,一般是在術後2～4小時發生,24小時內眼壓可恢復正常.虹膜血管損傷或是牽拉瞭虹膜和晶體囊膜的粘連,引起虹膜出血或少量前房出血.囊膜碎片進入前房或玻璃體後,可引起輕度色素膜炎.6～20月後少數(3%～9%)發生黃斑囊樣水腫.極少數可發生視網膜裂孔和視網膜脫離.YAG激光還可損傷人工晶體.雖然YAG激光治療膜性白內障有上述並發癥,但在目前仍不失為治療膜性白內障的最好方法.
(5)人工晶體植入:Choyce(1955)首先在先天性白內障用前房型人工晶體,但有許多
並發癥,現已不用.Shearin8(1977)首先用後房型人工晶體,近年來後房型人工晶體已廣泛用於成人和兒童.
嬰幼兒和兒童植入人工晶體的目的,除瞭提高視力,還能防止弱視和發展融合力.但是由於嬰幼兒和兒童眼組織的特點,術中和術後的並發癥明顯多於成年人,因此不做為常規手術,一般最早在2歲以後手術.
術中並發癥因嬰幼兒和兒童的鞏膜堅硬度低,在術中有鞏膜塌陷的傾向,尤其是當鞏膜切口較大時容易發生,嚴重者有眼內容物流失的危險.
術後並發癥由於鞏膜塌陷,淺前房以及晶體植入時與角膜內皮接觸可造成線狀角膜炎,但嬰幼兒和兒童的角膜內皮活性高,所以在術後48～72小時即可恢復.其它並發癥與成年人術後的並發癥相同.如虹膜睫狀體炎,眼內炎、泡性角膜病變,黃斑囊樣水腫、青光眼等.
(6)角膜接觸鎊:單眼先天性白內障早期手術,術後配帶接觸鏡是防止弱視和恢復視力的關鍵.單眼白內障手術後如果以眼鏡矯正,雙眼的影像差是22%～35%,接觸鏡的影像差可降至8%,而且沒有戴眼鏡矯正無晶體眼所產生的三棱鏡副作用,因此周邊部的視力比戴眼鏡好些,視網膜像面積增大.嬰幼兒也可以戴接觸鏡.其缺點是嬰幼兒和兒童戴鏡有一定困難,鏡片容易丟失,變形或破裂,最大的危害是有化膿性角膜潰瘍的危險.此外,由於新生兒的角膜曲率半徑小,所需的正號鏡片度數高,緊扣在角膜上,因此容易引起角膜水腫和上皮病變.
嬰幼兒的角膜曲率半徑應在全底下測量,並測屈光度.白內障術後6日即可戴接觸鏡.屈光度是隨著年齡的增加而遞減.一般小於1月者為+35D,1月+十30D,2月+25D,3月+20D.應該定期進行屈光檢查,2月嬰幼兒每周1次.1月者為每月2次,2月者為每月1次,以後可延長檢查時間間隔.戴親水軟鏡或硬鏡均可,但高度數的正號鏡片常不合適.小學生應有2副鏡片,一為遠用,一為閱讀用.
單眼先天性白內障術後視力能否提高,在很大程度上取決於父母的配合和耐心,因為不足1歲的幼兒瞬目少,鏡片容易丟失;2～6歲息兒多不合作,需更換許多鏡片.單眼白內障開始應用接觸鏡時,應遮蓋健眼,而且要嚴格遮蓋.如果遮蓋6月以上仍有旁中心固視,表明弱視已不可逆,則可放棄遮蓋.
總之,為使先天性白內障恢復視力,減少弱視和盲目的發生,應該強調早期手術的重要性,手術後配合積極的光學矯正措施.
手術時機手術時機的選擇是兒童白內障最重要的問題.一般認為,生後雙眼全白內障患者,手術應在生後3個月以內進行,以避免不可逆的弱視形成.單眼白內障患者由於出生時即存在單眼剝奪性弱視,術後視力預後遠較雙眼患者差,單眼全白內障患兒應在2個月內進行手術,術後早期配戴角膜接觸鏡,遮蓋健眼,進行弱視治療,手術眼可望獲得一定的視力.
先天性白內障的手術時機選擇相當重要.在全身條件允許的情況下,手術應越早越好.一般要求在出生3～6個月內摘除.彌漫致密的白內障需在確診後及早手術.不完全性混濁直徑小於3.0mm核性白內障,視力低於0.3時可行手術摘除;年齡過小者,可以使用阿托品散瞳至年齡適宜於手術摘除和(或)植入人工晶體.單眼患兒1歲即可考慮人工晶體植入,雙眼患者2歲以上可植入人工晶體.
兒童人工晶體植入的禁忌證:①青光眼;②持續、反復發作的葡萄膜炎;③顯著小眼球;④無虹膜(相對禁忌證).
四.人工晶體度數計算及其屈光度選擇雙眼手術患者人工晶體計算度數以看遠正視眼為準,看近時戴雙焦鏡.單眼手術人工晶體度數的計算仍以看遠正視為準,術後加強弱視治療,可能獲得一定的視力.但是,兒童人工晶體植入的計算爭議較多,目前多數認為兒童應低度欠矯,剩餘的屈光不正通過眼鏡矯正.有作者建議雙眼白內障人工晶體屈光力的選擇為:2～3歲術後早期的屈光狀態為+1.0～+2.0D,4～5歲為+1.0D左右,6～7歲為0D左右,8歲以上為-1.0D左右;同時要根據患兒眼軸的發育情況加以調整.
為瞭使臨床醫生獲得更加具體的計算方法,Wilson等醫生提出兒童白內障人工晶體植入度數參考方案.7歲按照人工晶體計算的實際度數植入,術後呈正視屈光狀態,8歲以上可以輕度過矯(即術後屈光狀態為-1.0～-2.0D).殘留欠矯度數通過眼鏡矯正,8歲以後佩戴雙焦點眼鏡便於閱讀使用.
術中進行後囊膜連續環形撕膜術(posteriorcontinuouscurvilinearcapsulorhexis,PCCC)以防止後發障.
2、預後
手術當天開放滴眼,含皮質激素的抗生素如復方妥佈黴素滴眼液4～5次/d,晚上塗眼膏,共4～5周.術後炎癥反應明顯的患者可適當延長局部用藥時間,但應定期檢查眼壓,防止產生藥物性高眼壓.術後定期復查,每年驗光1～2次,合並弱視的兒童定期進行弱視治療.
二、中醫
1、中醫偏方:
1)另外枸杞子20克,龍眼肉20枚,水煎煮連續服用有效.枸杞子富含胡蘿卜素、維生素和鈣、磷、鐵等微量元素.龍眼肉富含維生素B2、維生素C和蛋白質.這些營養素均能益精養血、滋補明目.2).黑芝麻炒熟研成粉,每次以1湯匙沖入牛奶或豆漿中服用,並可加入1湯匙蜂蜜.黑芝麻富含維生素E、鐵和蛋白質,可延緩機體衰老,改善眼球代謝,能維護和增強造血系統、免疫系統的功能.3).豬肝150克,鮮枸杞葉100克,先將豬肝洗凈切條,與枸杞葉共同煎煮,飲湯吃肝,每日口服2次,可明目清肝,改善視功能.4).紅棗7枚,枸杞子15克,加適量水煎服,每日一劑,連續服用.紅棗含蛋白質、維生素C及鈣、磷、鐵等,可補血明目,好視力眼貼提高視力.
先天性白內障 Q12.001 嬰幼兒白內障饮食
一、適合吃的食物:
(1).平時多吃些新鮮蔬菜和水果、玉米黃質的物質,尤其是深綠色蔬菜(葉)和玉米黃質的物質,如蘿卜纓、芥藍、青椒、蓋菜、菜花、西蘭花、青莧菜、薺菜、菠菜,都含有豐富的維生素C和葉黃素.維生素C能幫助膠原加強微血管的力量,從而營養視網膜,避免紫外線的損害;葉黃素和玉米黃質,能幫助吸收紫外線,保護眼睛免於陽光紫外線的損害,從而防治白內障.
(2).先天性白內障病人要多吃深綠色、新鮮的蔬菜,
2、盡量避免食用以下食物:
先天性白內障 Q12.001 嬰幼兒白內障并发症
許多先天性白內障思者常合並其它眼病或異常,這些合並癥的存在更加重瞭視力障礙,因此在診治先天性白內障時,要重視這些合並癥的存在,以便采取正確的治療措施.
1、斜視:約有1/2以上的單眼白內障患者和不足1/2的雙眼白內障思者伴有斜視,由於單眼晶體混濁或屈光力的改變,致視力下降;或雙眼晶體混濁程度不同而造成雙眼視力不平衡,破壞瞭融合機制,逐漸造成斜視,此外,先天性白內障的患眼可有某些解剖異常(如小眼球)和某些眼內的疾病,也可導致斜視的發生,並且逐漸加重,某些系統性疾患可為先天性白內障合並斜視,如Lowe綜合征,Stickler綜合征,新生兒溶血癥及某些染色體異常綜合征.
2、眼球震顫:因先天性白內障視力受影響,不能註視而出現擺動性或是搜尋性眼球震顫,即繼發性眼球震顫,在白內障術後可以減輕或消失,如果術後眼球震顫不能消除,勢必影響視力的恢復,先天性白內障合並眼球震顫也可見於某些系統疾病,如下領一眼一面一頭顱發育異常綜合征,21號染色體長臂缺失,Marinesco-Sj?gren綜合征.
3、先天性小眼球:先天性白內障合並先天性小眼球的思者,視力的恢復是不可能理想的,即便是在白內障術後,視力恢復亦有限,先天性小眼球的存在與先天性白內障的類型無關,有可能是在晶體不正常的發育過程中發生晶體混濁時而改變瞭眼球的大小,多與遺傳有關,除小眼球外,還可合並某些眼內組織(如虹膜,脈絡膜)缺損,先天性白內障合並小眼球者,還可見於某些系統病,如Norrie病,Gruber病以及某些染色體畸變綜合征.
4、視網膜和脈絡膜病變:有少數先天性白內障思者可合並近視性脈絡膜視網膜病變,毯樣視網膜變性,Leber先天性黑朦,以及黃斑營養不良.
5、虹膜瞳孔擴大肌發育不良:滴擴瞳劑後瞳孔不易擴大,因此給白內障患者的檢查和手術帶來一定的困難.
6、其它:除上述較常見的並發癥以外,還可合並晶體脫位,晶體缺損,先天性無虹膜,先天性虹膜和(或)脈絡膜缺損,瞳孔殘膜,大角膜,圓錐角膜,水存玻璃體動脈等.
大約6%的先天性白內障合並眼部其他異常,如原始玻璃體增生癥,無虹膜,脈絡膜缺損等,先天性白內障在1歲以內出現,大多與代謝性或系統性疾病相伴隨,少數患兒可合並有近視性視網膜脈絡膜病變,視網膜變性,以及黃斑部營養不良等,還可合並晶狀體脫位,晶狀體缺損,虹膜和脈絡膜缺損,瞳孔殘膜,圓錐角膜等異常情況.
