尿道下裂治疗
(一)治療
1.治療原則
(1)當性別確定為男性後,應根據尿道下裂的類型,結合女性生殖道有無、睪丸發育狀況,制訂全面治療方案.分階段進行,各個階段應保持治療方案的連續性.
(2)如小兒陰莖發育差,可於術前用1～2個療程絨毛膜促性腺激素治療,待陰莖發育後,再行手術.
(3)手術目的是矯正陰莖下彎,使尿道口恢復或接近正常陰莖頭的位置,使小兒能站立排尿,成人後有生殖能力.
(4)有尿路感染者,術前必須嚴格控制感染.
(5)尿道成形術應暫行尿液分流術,根據尿道下裂類型,選擇恥骨上膀胱造瘺或會陰部尿道造瘺.
(6)傾向於早期治療.手術年齡既往多偏重學齡期兒童,實際上1歲小兒陰莖發育的大小與5～6歲小兒相近,且幼兒手術後反應輕,早做手術能解除傢屬及小兒的精神壓力,故目前以1歲後手術為宜,至少應於入學前或入幼兒園前完成.
2.矯正陰莖畸形
是治療尿道下裂的第1個重要環節.根據陰莖下彎程度及尿道下裂的有無,確定手術方法.
(1)陰莖下彎無尿道下裂:一般主張不切斷尿道,仔細將尿道周圍的纖維組織切除,將陰莖頭背部的包皮轉至腹側,覆蓋於尿道上面.如果用此法不能將陰莖伸直,則切斷尿道,伸直陰莖,中間缺損的尿道,行尿道成形術.
(2)陰莖下彎合並尿道下裂:尿道下裂合並陰莖下彎,尿道周圍組織缺損的程度多為Ⅰ級.因此一般要求切開陰莖筋膜至白膜的外面,勿傷及白膜,將白膜外的索狀纖維組織完全切除,同時遊離尿道口,切除尿道口周圍與陰莖粘連的纖維組織,使尿道口後移,這樣才能將陰莖伸直.有的學者認為纖維索周圍的皮膚常無彈力,其對陰莖的牽扯亦影響陰莖伸直,強調應將這些皮膚切除,缺損的皮膚可用包皮轉移至腹側覆蓋.
3.尿道成形
這是治療尿道下裂的第2個重要環節.尿道成形術失敗率較高,概括起來分為2類.
(1)一期手術:矯正陰莖畸形與尿道成形術一次完成,多用於陰莖型尿道下裂.尿道大部分選用包皮成形.包皮優點是皮膚菲薄、有彈性、無毛、距離近、血運好,因此形成的尿道不致壞死,成功率高.也有選用膀胱黏膜皮條形成尿道者,優點是合乎尿道生理,缺點是一旦失敗,整個形成的尿道壞死無法彌補.不論用什麼組織形成尿道,一期手術的共同優點是一次手術完成,痛苦少,治療周期短.
(2)分期手術:分期手術是陰莖畸形矯正與尿道成形術分期進行.手術方法很多,不少是由Thietsch、DenisBrowne及Cecil3種手術方法演變而來的,這3種方法仍為尿道成形術的基本方法.
4.手術失敗原因及預防
尿道下裂手術失敗常見原因有以下4點.
(1)陰莖下彎畸形矯正不徹底:是手術失敗的重要原因,多因手術切除尿道纖維索不徹底,無彈力的皮膚未曾切除,尿道外口未分離,以及發生血腫、感染等.為瞭在手術中確定陰莖下彎是否已完全矯正,可於陰莖根部用橡皮帶紮緊,陰莖海綿體內註入無菌生理鹽水,人為勃起,觀察陰莖是否仍有下彎.手術時切忌切除白膜,否則可發生陰莖下彎,這種陰莖下彎很難矯正.
(2)尿道瘺的形成:是手術失敗的另一重要原因,有的報道高達55%.尿道瘺發生與手術方法有一定的關系,一期手術發生率高,發生原因是由於新形成的尿道或尿道口有狹窄、止血不徹底導致血腫形成、止血結紮線過多及切口感染等.為此,形成尿道的皮瓣越向遠端越要寬些,防止尿道狹窄,用電凝器止血,可防止異物存留.止血必須徹底,防止血腫形成.
(3)皮膚壞死及裂開:形成的尿道完全壞死者,多見於膀胱黏膜移植、遊離皮管移植.用包皮行尿道成形,如果血運不佳,也可發生尿道壞死.其他手術多見於皮膚部分裂開.常見的原因有感染、皮膚縫合過密,邊緣缺血壞死.術後敷料包紮過緊也可影響血運,使皮膚壞死.在DenisBrowne手術,陰莖背部減張切口長度不足,也是傷口裂開的一個重要原因.
(4)尿道外口狹窄:一旦發現,應立即進行整形,擴張外口.
(二)預後
總之尿道下裂手術在目前並發癥仍多,失敗率仍高,細致的手術技巧、徹底止血、預防感染等均可提高手術的成功率.
尿道下裂饮食
尿道下裂術後要多吃無渣流食,如奶類、果汁、菜汁、肉湯、各種營養液等,要求高營養、高熱量、高蛋白、低纖維素.這樣既有利於切口的愈合,又能適當控制排便.同時在生活中還要鼓勵患者多飲水,一個作用是維持體內水、電解質平衡,有利於尿路的清潔,達到內沖洗的目的.
術後過早排便的危害有:排便用力,可增加切口的張力,在排便排尿中樞的控制下,常大小便一起排,可使尿液通過未完全愈合的尿道傷口,產生尿道瘺,殘餘尿液滯留於再造的尿道內,易使傷口感染,手術切口距離肛門較近,糞便中的細菌進入到切口的深層組織易引起感染.要鼓勵患者多飲水,一個作用是維持體內水、電解質平衡,另一個作用是有利於尿路的清潔,達到內沖洗的目的.
尿道下裂并发症
1.隱睪和腹股溝斜疝
尿道下裂最常見的並發畸形是隱睪和腹股溝斜疝,其發生率為7%～13%,其尿道開口越靠近陰囊其發生率越高.
2.尿路畸形
後型尿道下裂者其發生率約為1%～5%,合並其他系統畸形者發生率高,合並其他一個系統畸形發生率7%,兩系統畸形發生率13%,三個系統畸形發生率37%.
3.前列腺囊
前列腺囊是一種胚胎發育過程中苗勒管抑制不全或尿生殖竇男性化不全的表現,在後型尿道下裂患者中的發生率為10%～15%,前列腺囊可造成尿路梗阻,囊內結石形成和感染等.
4.兩性畸形
嚴重的尿道下裂如合並有外生殖器的性別特征模糊如睪丸下降不全,小陰莖,陰莖陰囊轉位,陰囊分裂等表現,則應註意兩性畸形的情況,應行染色體檢查及有關內分泌功能檢查,少見的伴發畸形有肛門閉鎖,脊膜膨出等.
