小兒淹溺 兒童淹溺 小兒近乎溺死 小兒溺死 小兒淹死
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淹溺是指包括水在內的各種液體淹沒面部及上呼吸道,導致人體因呼吸功能喪失所窒息而引起的生命危險狀態或死亡.淹溺的嚴重後果在於即使生命得以復蘇,淹溺引起的神經系統損害常足以使患兒喪失正常生活能力,國外資料顯示,在急診室接受心肺復蘇並存活的淹溺患兒中有60%～100%存在嚴重腦損害.淹溺的分類大多根據淹溺時間及缺氧程度,淹溺液體性質(淡水、海水、污水等),出現並發癥等情況而劃分.淹溺(neardrowning)一般指發生淹溺後存活24h以上;溺死(drowning)指因淹溺窒息於24h內死亡.繼發性溺死(secondarydrowning)是指淹溺後短期內死於並發癥的患者;在溺水後初期病情不重,但以後病情惡化,最終導致死亡.浸漬綜合征(immersionsyndrome)是指在跌入冰水時突然死亡,目前認為其發生與迷走神經過度興奮導致心跳停止或心室顫動有關.淹溺還可分為蒼白型和青紫型.前者為溺水後因心跳,呼吸反射性停止、意識迅速喪失,或伴有抽搐,顱腦外傷、顱內出血等;後者較為常見,原因為患兒在淹溺時出現劃水和掙紮運動,引起體內兒茶酚胺大量釋放.
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(一)發病原因
淹溺病人中,大多為淡水淹溺,包括池塘,江河,遊泳池,甚至浴池,國外報道遊泳池淹溺比率可占淡水淹溺病人的50%,淹溺好發時間通常為夏季,小孩可因不熟水性或不慎由浮水板上跌入水中溺水,在湖泊,江河及沿海溺水者則以學齡期等年長兒較多,這些兒童發生淹溺,通常存在一些意外因素,如遊泳中頭頸部嚴重受傷,潛水中發生減壓病,低溫性痙攣或心律失常,水中受虐待,驚厥,中毒等.
淹溺亦可發生在傢中,如因照看不慎,年幼兒跌入浴池內;年長兒則可因浴中癲癇發作,或因被虐待而淹溺,另一些患兒因玩耍時頭探入水缸中不能自拔導致溺水;或在池中因身體被池中排水口吸住或頭發被纏住而發生溺水.
此外,體溫過低和體能耗竭也是水性良好的遊泳者發生淹溺的重要原因,遊泳時的過度通氣,照相閃光燈刺激,水淹性癲癇(waterimmersionepilepsy)和勞累均會誘發癲癇發作,癲癇患兒遊泳時的溺水發生率是正常兒童的4～5倍,即使使用抗癲癇藥也不能達到完全保護作用.
航船意外引起溺水的原因多為船隻傾覆後遇險者不會遊泳,寒冷,體能耗竭和缺乏救護支援和救生用品,另一些則與救生船再次顛覆有關,如救生艇很小而人員超載,小艇缺乏驅動力等,使救生船隨風漂泊,無法快速脫離險境,或再遇風浪而傾覆.
(二)發病機制
當發生淹溺時,淹溺者可出現兩種反應:掙紮和反射性心跳呼吸驟停,年幼兒可表現入水後反射性屏氣,直接沉入水裡而不出現掙紮,在被救起後才恢復自主呼吸,部分遊泳者頭面部在接觸冷水後,由於迷走神經過度興奮,反射性地出現心動過緩或驟停而發生淹溺,有人稱該現象為“潛水反射”,大部分淹溺者在淹溺時發生掙紮和呼吸運動,隨著掙紮和缺氧,大量水被吞入胃內,吞水同時亦可有部分水被吸入氣道,吸入肺的液體通常很少,大多數溺水者吸入氣道內的水量低於20ml/kg,淹溺後隨著缺氧,溺者意識很快喪失,如未及時遇救,隨即會出現心跳停止,淹溺後氣道內無吸入液體稱為“幹溺”,幹溺者占淹溺總數的7%～10%,有人推測幹溺者在溺水時上呼吸道亦有水進入,但由於刺激瞭咽喉產生瞭咳嗽及吞咽反射,反射性地引起喉痙攣,聲門關閉和窒息,窒息的結果導致低氧血癥和意識喪失,最終因嚴重缺氧而心臟停止跳動.
低溫對淹溺者的危害亦很大,是導致淹溺死亡的重要原因之一,人體在水中的熱量喪失速度是空氣的33倍,小兒則因體表面積較大,皮下脂肪少,較成人更易發生低體溫,水溫過低引起體溫下降,低體溫則可引起遊泳動作失常,肌肉痙攣強直,感覺麻木以及屏氣能力下降,當中樞溫度<32℃時,可導致心律失常低血壓,甚至心跳停止,Titanic船沉沒時,雖然救生衣充足,但救生艇很少,2201名旅客中,2/3人在攝氏零度的海水中2h內全部死亡,而僅有進入救生艇的旅客得以存活.
溺水的原發損害部位為肺臟,肺氣體交換障礙所致的低氧血癥是包括腦損傷在內的繼發性損害的主要原因,在淹溺後初期一般無明顯體液和水電解質代謝紊亂,動物實驗證實吸入20ml/kg水不會導致持續水電解質紊亂,而氣道內滴入1～3ml/kg淡水或海水則足以使動物血氧飽和度下降.
因海水與淡水成分不同,所致淹溺並大量吸入後的病理生理亦存在差異,海水的滲透壓約為血清的14倍,高滲鹽水吸入肺泡內的結果導致毛細血管內血漿滲入肺泡內而發生肺泡性肺水腫,血漿喪失造成有效循環血量減少及血液濃縮,同時,海水中濃度較高的電解質鈉,氯,鎂等彌散進入血液後導致高滲和高鈉血癥,淡水滲透壓低於血漿和體液,當大量低滲水順滲透壓梯度向肺間質及毛細血管方向移行,則引起間質性肺水腫,血管內低滲性溶血和低鈉血癥.
淡水與海水導致低氧血癥的機制略有不同,淡水可使肺表面活性物質失活和肺泡萎陷,並引起肺泡基底膜損害,肺泡炎癥,蛋白滲出,肺泡透明膜形成,肺廣泛水腫伴局部出血,海水淹溺則可使肺血管內液體向肺泡轉移,使肺表面活性物質被稀釋和沖洗流失,引起肺泡萎陷,動物兔實驗中發現淹溺後肺血管內皮和肺泡壁的線粒體形態異常,液體吸入還可引起肺內血液分流,肺順應性下降,通氣血流比值失調和支氣管痙攣,這些變化均可加重低氧血癥.
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淹溺的臨床表現集中在肺部和中樞神經系統的缺氧損害,部分病例在淹溺經復蘇後2～6h才出現嚴重癥狀,並可有生命體征改變.
臨床癥狀與淹溺時間,吸水量及是否及時搶救有關,個體間病情程度差異很大,輕者可無明顯異常體征,重者需進行心肺復蘇,溺水1～2min即可有神志模糊,呼吸不規則,血壓下降和心跳緩慢;並可有嗆咳,嘔吐,或因反射性喉痙攣而窒息死亡,亦可因嘔吐物吸入呼吸道而窒息,溺水3～4min以上者常出現昏迷,驚厥,顏面青紫,水腫,血性液體經口鼻湧出,四肢冰冷,血壓下降,肺部有囉音,心律失常或呼吸,心跳停止,淹溺掙紮時吞入大量液體者可出現腹脹,部分患者還可在淹溺時發生腦外傷,骨折等.
淹溺後發生的低氧血癥,酸中毒,血流低灌註,可影響全身各個臟器.
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最重要的化驗是血氣分析,由此可直接瞭解患者體內酸堿平衡狀態,如需經常復查血氣,可安置一動脈插管;或輔以脈搏氧飽和度監測,必須的化驗檢查還包括全血常規,紅細胞比容,血電解質,血糖(低溫可引起低血糖或高血糖),血滲透壓,肝腎功能,診斷DIC的各項指標(包括凝血酶原時間,部分凝血活酶時間,血小板計數,血漿纖維蛋白原,纖維蛋白降解產物),尿常規等,對於特殊病例還可給予其他相應化驗檢查.
X線胸片檢查用於瞭解病人是否存在吸入性肺炎和氣胸,觀察氣管插管,胃管和中心靜脈導管的安放位置,對懷疑存在骨折,頸椎或頭顱外傷者,可給予骨骼攝片.
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淹溺在大多數情況下是可以做到預防的,加強非遊泳水域的管理和行船管理,加強年幼兒照看,防止其接近水池,浴後及時排放池內積水,年長兒則應在照看下遊泳,或穿上救生衣,並使其瞭解到陌生水域中潛水的危險性,對於可能在遊泳中發生抽搐的患兒不宜下水遊泳,如智能低下,近期更換抗癲癇藥,癲癇未完全控制等,對於病情穩定2年以上的癲癇患兒,應在嚴密照看下進行遊泳,以防不測,此外,還應加強青少年及傢長心肺復蘇知識培訓,遊泳區域和船舶上應配備急救設施,使淹溺後患者能得到及時復蘇搶救.
