膽管癌 膽管細胞癌治疗
(一)治療
1.肝門部膽管癌的外科治療
目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術切除,但膽管癌的生物學行為決定瞭其切除率較低的臨床特征,特別是肝門部膽管癌,由於處於肝外膽管和特殊部位,一經診斷往往已屬晚期,所以手術切除難度更大,文獻報告能手術切除的膽管癌約為5%～50%,平均為20%.
(1)術前準備
由於肝門部膽管癌切除手術范圍廣,很多情況下需同時施行肝葉切除術,且病人往往有重度黃疸,營養不良,免疫功能低下,加上膽管癌患者一般年齡偏大,所以良好的術前準備是十分重要的.
①一般準備:系統的實驗室和影像學檢查,瞭解全身情況,補充生理需要的水分,電解質等,並在術前和術中使用抗菌藥物,術前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術,輕度心肺功能不良術前應糾正,凝血功能障礙也應在術前盡量予以糾正.
②保肝治療:對較長時間,嚴重黃疸的病人,尤其是可能采用大范圍肝,膽,胰切除手術的病人,術前對肝功能的評估及保肝治療十分重要,有些病變局部情況尚可切除的,因為肝臟儲備狀態不夠而難以承受,喪失瞭手術機會,術前準備充分的病人,有的手術復雜,時間長,范圍大,仍可以平穩渡過圍術期,術前準備是保證手術實施的安全和減少並發癥,降低病死率的前提,有下列情況時表明肝功能不良,不宜合並施行肝手術,尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術:A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動度低於60%,時間延長大於6s,且註射維生素K1周後仍難以糾正,
③吲哚氰綠廓清試驗(indigocyanogreentest)異常,術前應用CT測出全肝體積,擬切除肝體積,計算出保留肝的體積,有助於擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評估,另外,糖耐量試驗,前蛋白(prealbumin)的測定等都有助於對患者肝功能的估計,術前保肝治療是必須的,但是如果膽道梗阻不能解除,僅依靠藥物保肝治療效果不佳,目前常用藥物目的是降低轉氨酶,補充能量,增加營養,常用高滲葡萄糖,人血白蛋白,支鏈氨基酸,葡醛內酯(葡萄糖醛酸內酯),泛癸利酮(輔酶Q10),維生素K,大劑量維生素C等,術前保肝治療還要註意避免使用對肝臟有損害的藥物.
④營養支持:術前給予合適的營養支持能改善病人的營養狀況,使術後並發癥減少,研究表明,腸外營養可使淋巴細胞總數增加,改善免疫機制,防禦感染,促進傷口愈合,目前公認圍術期營養支持對降低並發癥發生率和手術死亡率,促進病人康復有肯定的效果,對一般病人,可采用周圍靜脈輸入營養;重癥病人或預計手術較大者,可於手術前5～7天留置深靜脈輸液管,對肝輕度損害的病人行營養支持時,熱量供應2000～2500kcal/d,蛋白質1.0～1.5g/(kg·d),糖占非蛋白質熱量的60%～70%,脂肪占30%～40%,血糖高時,可給予外源性胰島素,肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d,無肝性腦病時,蛋白質用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時,則需限制蛋白質用量,根據病情限制在30～40g/d,可給予37%～50%的支鏈氨基酸,以提供能量,提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例,達到營養支持與治療肝病的雙重目的,支鏈氨基酸用量1g/(kg·d),脂肪為0.5～1.0g/(kg·d),此外,還必須供給足夠的維生素和微量元素,對於梗阻性黃疸病人,熱量供給應為25～30kcal/(kg·d),糖量為4～5g/(kg·d),蛋白質為1.5～2.0g/(kg·d),脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d),給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪的混合物為宜,必須給予足夠的維生素,特別是脂溶性維生素,如果血清膽紅素>256μmol/L,可行膽汁引流以配合營養支持的進行.減黃治療:對術前減黃,引流仍然存在爭論,不主張減黃的理由有:A.減黃術後病死率和並發癥發生率並未降低;B.術前經內鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術前經皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)並發癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大.
主張減黃的理由是:A.擴大根治性切除術需良好的術前準備,減黃很必要;B.術前減壓3周,比1周,2周都好;C.內皮系統功能和凝血功能有顯著改善;D.在細胞水平如前列腺素類代謝都有利於緩解肝損害;E.有利於大塊肝切除的安全性,國內一般對血清總膽紅素高於256μmol/L的病例,在計劃實施大的根治術或大塊肝切除術前多采取減黃,引流,普遍認為對於黃疸重,時間長(1個月以上),肝功不良,而且需做大手術處理,先行減黃,引流術是有益和必要的,如果引流減黃有效,但全身情況沒有明顯改善,肝功能恢復不理想,擬行大手術的抉擇也應慎重,國外有人在減黃成功的同時,用病側門靜脈幹介入性栓塞,促使病側肝萎縮和健側肝的增生,既利於手術,又利於減少術後肝代償不良的並發癥,可作借鑒.
⑤判斷病變切除的可能性:是肝門部膽管癌術前準備中的重要環節,有利於制訂可行的手術方案,減少盲目性,主要是根據影像學檢查來判斷,但是在術前要達到準確判斷的目的非常困難,有時需要剖腹探查後才能肯定,所以應強調多種檢查方式的互相補充,對膽管癌手術切除可能性的判斷,一般可根據術前PTC,CT和SCAG進行初步估計,但最後仍需依賴術中所見和術中超聲,還可采用術中經肝穿刺膽道造影加以判斷,有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性:
A.門靜脈未被腫瘤侵犯.
B.非腫瘤側的門靜脈和肝動脈未被腫瘤侵犯.
C.遠端膽總管應有足夠長的正常膽總管,以便切除.
D.膽管癌侵犯近側端膽管至少有一側膽管的二級分支聯合部正常.
如果影像學檢查表明腫瘤累及4個或以上的肝段膽管,則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個肝段以下,約有50%可能切除;如僅累及一個肝段膽管,切除率可能達83%,如果發現肝動脈,腸系膜上動脈或門靜脈被包裹時,切除率仍有35%,但如血管完全閉塞,則切除率為零,有下列情況者應視為手術切除的禁忌證:A.腹膜種植轉移;B.肝門部廣泛性淋巴結轉移;C.雙側肝內轉移;D.雙側2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動脈或左右肝動脈同時受侵犯;F.雙側門靜脈幹或門靜脈主幹為腫瘤直接侵犯包裹.
⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術:
A.局部腫瘤轉移,如腹膜表面或大網膜上有腫瘤轉移結節.
B.肝,十二指腸韌帶外的肝膽管受累.
C.血管造影顯示雙側門靜脈主幹受累.
(2)手術方法
膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應術式,根據Bismuth-Corlette臨床分型,對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管,切除膽囊,清除肝門部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除,為瞭便於顯露可切除肝方葉,其餘范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時切除右半肝,Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣,切除難度大,可考慮全肝切除及肝移植術,尾狀葉位於第一肝門後,其肝管短,距肝門膽管匯合部近,左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左後肝管,肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚,但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見,侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織,有一組報道占97%,因而,尾狀葉切除應當是肝門區膽管癌根治性切除的主要內容,膽管癌細胞既可直接浸潤,也可通過血管,淋巴管,或通過神經周圍間隙,轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內,因此,手術切除膽管癌時仔細解剖,切除肝門區神經纖維,神經叢,有時甚至包括右側腹腔神經節,應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一,同時,盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內結締組織連同脂肪淋巴組織一並清除,實現肝門區血管的“骨骼化",近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高,切除率已由過去的10%提高到50%左右.
①切口:多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口,可獲得較好的暴露.
②探查:切斷肝圓韌帶,系統探查腹腔,確定病變范圍,如有腹膜種植轉移或廣泛轉移,根治性手術已不可能,不應勉強,必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查,肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉,分開肝門板,進入肝門橫溝並向兩側分離,一般可以發現在橫溝深部的硬結,較固定,常向肝內方向延伸,此時應註意檢查左右肝管的受累情況,繼而,術者用左手食指或中指伸入小網膜孔,拇指在肝十二指腸韌帶前,觸摸肝外膽管的全程,肝動脈,門靜脈主幹,瞭解腫瘤侵犯血管的情況,可結合術中超聲,術中造影等,並與術前影像學檢查資料進行對比,進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期,根據探查結果,調整或改變術前擬定的手術方式.
③Ⅰ型膽管癌的切除:決定行腫瘤切除後,首先解剖肝十二指腸韌帶內組織,貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜,分離出位於右前方的肝外膽管,繼而解剖分離肝固有動脈及其分支,再解剖分離位於後方的門靜脈幹,3種管道分離後均用細矽膠管牽開,然後解剖Calot三角,切斷,結紮膽囊動脈,將膽囊從膽囊床上分離下來,膽囊管暫時可不予切斷.
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管,遠端結紮;以近端膽總管作為牽引,向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴,脂肪,神經,纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離,直至肝門部腫瘤上方,此時肝十二指腸韌帶內已達到“骨骼化",有時需將左,右肝管的匯合部顯露並與其後方的門靜脈分叉部分開,然後在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管,去除標本,送病理檢驗,如膽管上端切緣有癌殘留,應擴大切除范圍,切緣無癌殘留者,如果膽管吻合張力不大,可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方,直接吻合往往困難,以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術為宜.
④Ⅱ型膽管癌的切除:判斷腫瘤能夠切除後,按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行,然後解剖分離肝門板,將膽囊和膽總管向下牽引,用S形拉鉤拉開肝方葉下緣,切斷肝左內外葉間的肝組織橋,便可顯露肝門橫溝的上緣,如果膽管癌局限,不需行肝葉切除,則可在肝門的前緣切開肝包膜,沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開,使肝門板降低,此時左右肝管匯合部及左右肝管已經暴露,如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意,可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉.
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定,多數強調完整切除,常規於第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶,以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血,尾葉切除有左,中,右3種途徑,左側(小網膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶,把肝臟向右翻轉,顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分遊離右半肝,向左翻轉,全程顯露肝後下腔靜脈;中央徑路是經肝正中裂切開肝實質,直達肝門,然後結合左右徑路完整切除肝尾葉,應充分遊離肝臟,把右半肝及尾葉向左翻起,在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結締組織,可見數目不定的肝短靜脈,靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結紮,隨後斷離,少數病人的肝短靜脈結紮也可從左側徑路施行,然後,在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜,暴露和分離通向尾葉的Glisson結構,近端結紮,遠端燒灼,經中央徑路時,在肝短靜脈離斷之後即可開始將肝正中裂切開,從而下達第一肝門,清楚顯露左右肝蒂,此時即能逐一遊離和結紮通向尾葉的Glisson系統結構,離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處,切除尾葉.
左右肝管分離出後,距腫瘤1.0cm以上切斷,完成腫瘤切除後,左右肝管的斷端成形,可將左側和右側相鄰的肝膽管開口後壁分別縫合,使之成為較大的開口,左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術,必要時放置內支撐管引流.
⑤Ⅲ型膽管癌的切除:Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短,不需行半肝切除時,手術方式與Ⅱ型相似,但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支,或侵犯肝實質,需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除,以保證根治的徹底性.
Ⅲa型膽管癌的處理:A.同上述Ⅰ,Ⅱ型的方法遊離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支,在肝右動脈起始部切斷,結紮;D.分離腫瘤與門靜脈前壁,在門靜脈右幹的起始處結紮,縫閉並切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側肝周圍韌帶,充分遊離右肝,分離肝右靜脈,並在其根部結紮;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈,並分別結紮,切斷;G.阻斷第一肝門,行規則的右三葉切除術.
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應,保留肝動脈和門靜脈的右支,在起始部結紮,切斷肝左動脈和門靜脈左幹,在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共幹處結紮,切斷,遊離左半肝,尾葉切除由左側徑路,將肝臟向右側翻轉,結紮,切斷肝短靜脈各支,然後阻斷第一肝門行左半肝切除術.
半肝切除後餘下半肝可能尚存左或右肝管,可將其與空腸吻合,有時餘下半肝之一級肝管也已切除,肝斷面上可能有數個小膽管開口,可以成形後與空腸吻合,無法成形者,可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分,使兩管口溝通成為一個凹槽,然後與空腸吻合;如果開口較多,難以溝通,而開口又較小,不能一一吻合時,則可在其四周刮去部分肝組織,成為一個含有多個肝管開口的凹陷區,周邊與空腸行肝腸吻合.
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除:根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分為:R0切除——切緣無癌細胞,R1切除——切緣鏡下可見癌細胞,R2切除——切緣肉眼見有癌組織,對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0,但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實,以往對此類病人常常隻用引流手術,目前觀點認為,即使不能達到根治性切除,采用姑息性切除的生存率仍然顯著高於單純引流手術,因此,隻要有切除的可能,就應該爭取姑息性切除腫瘤,如果連膽道引流都不能完成,則不應該再作切除手術,采取姑息性切除時,往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術,左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合,如不能吻合或僅為R2切除,應該在肝內膽管插管進行外引流,或將插管的另一端置入空腸而轉為膽管空腸間“搭橋"式內引流,但要特別註意膽道逆行感染的防治問題.
⑦相鄰血管受累的處理:肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外,可侵犯其後方的肝動脈和門靜脈主幹,若腫瘤很大,轉移又廣,應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期,僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈,血管暴露又比較容易,可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除.
如膽管癌侵犯肝固有動脈,可以切除一段動脈,將肝總動脈,肝固有動脈充分遊離,常能行斷端吻合,如侵犯肝左動脈或肝右動脈,需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時,一般說來,肝左動脈或肝右動脈切斷,隻要能維持門靜脈通暢,不會引起肝的壞死,除非病人有重度黃疸,肝功能失代償,如膽管癌侵犯門靜脈主幹,范圍較小時,可先將其無癌侵犯處充分遊離,用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端,將癌腫連同小部分門靜脈壁切除,用5-0無損傷縫合線修補門靜脈,如果門靜脈受侵必須切除一段,應盡量采用對端吻合,成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm,應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或GoreTex人造血管搭橋吻合,這種方法因為吻合兩側門靜脈的壓力差較小,閉塞發生率較高,應盡量避免.
⑧肝門部膽管癌的肝移植:肝門部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例,因為肝移植後癌復發率相對較高,可達20%～80%.
影響肝移植後膽管癌復發的因素有:
A.周圍淋巴結轉移狀況:肝周圍淋巴結有癌浸潤的受體僅生存7.25個月,而無浸潤者為35個月;
B.腫瘤分期:UICC分期Ⅲ,Ⅳ期者移植後無1例生存達3年,而Ⅰ,Ⅱ期病人移植後約半數人生存5年以上;
C.血管侵犯情況:有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月,因此,隻有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療:
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
b.術中由於腫瘤浸潤,不能完成R0切除隻能做R1或R2切除者;
c.肝內局灶性復發者,肝移植術後,病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效.
⑨肝門部膽管癌的內引流手術:對無法切除的膽管癌,內引流手術是首選的方案,可在一定時期內改善患者的全身情況,提高生活質量,適用於肝內膽管擴張明顯,無急性感染,而且欲引流的肝葉有功能,根據分型不同手術方式也不同.
A.左側肝內膽管空腸吻合術:適用於BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變,經典的手術是Longmire手術,但需要切除肝左外葉,手術創傷大而不適用於肝管分叉部的梗阻,目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術,此段膽管位於圓韌帶和鐮狀韌帶左旁,在門靜脈左支的前上方,在肝前緣,臟面切開肝包膜後逐漸分開肝組織應先遇到該段肝管,操作容易,可沿膽管縱軸切開0.5～1.0cm,然後與空腸做Roux-en-Y吻合,此方法創傷小,簡便,安全,當肝左葉有一定的代償時引流效果較好,缺點是不能引流整個肝臟,為達到同時引流右肝葉的目的,可加U形管引流,用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入,通過匯合部狹窄段進入右肝管梗阻近端,然後引入一根矽膠U管,右肝管的膽汁通過U管側孔進入左肝管再經吻合口進入腸道.
B.右側肝內膽管空腸吻合術:右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恒定,尋找相對困難,最常用的方法是經膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開,與膽囊-十二指腸吻合,或與空腸行Roux-en-Y吻合,根據肝門部的解剖,此段的膽管在膽囊床處隻有1～2cm的深度,當肝內膽管擴張時,很容易在此處切開找到,並擴大切口以供吻合,手術時先遊離膽囊,註意保存血供,隨後膽囊也可作為一間置物,將膽囊與右肝內膽管吻合後,再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合,這樣使操作變得更容易.
C.雙側膽管空腸吻合:對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌,半肝引流是不充分的,理論上引流半肝可維持必要的肝功能,但是實際上半肝引流從緩解黃疸,改善營養和提高生活質量都是不夠的,因此,除Ⅰ,Ⅱ型膽管癌外,其他類型的如果可能均應作雙側膽管空腸吻合術,暴露和吻合的方法同上述.
2.中下段膽管癌的外科治療
位於中段的膽管癌,如果腫瘤比較局限,可采取腫瘤所在的膽總管部分切除,肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術;下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(Whipple手術),影響手術效果的關鍵是能否使肝十二指腸韌帶內達到“骨骼化"清掃,然而,有些學者認為,中段和下段膽管癌的惡性程度較高,發展迅速,容易轉移至胰腺後和腹腔動脈周圍淋巴結,根治性切除應包括膽囊,膽總管,胰頭部和十二指腸的廣泛切除,加上肝十二指腸韌帶內的徹底清掃,對此問題應該根據“個體化"的原則,針對不同的病人而做出相應的處理,不能一概而論,手術前準備及切口,探查等與肝門部膽管癌相同.
(1)中段膽管癌的切除
對於早期,局限和高分化的腫瘤,特別是向管腔內生長的乳頭狀腺癌,可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內淋巴,神經等軟組織清掃,可參見肝門部膽管癌的手術方法,但上端膽管切除范圍至肝總管即可,最好能距腫瘤上緣2.0cm切除,膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好,也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式,但後者較為繁瑣,療效也與前者類似,故一般不采用.
(2)下段膽管癌的切除
①Whippie手術及其改良術式:1935年Whippie首先應用胰頭十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍腫瘤,取得瞭良好效果,對膽管癌病人,此手術要求一般情況好,年齡<70歲,無腹腔內擴散轉移或遠處轉移,標準的Whippie手術切除范圍(圖5)對治療膽總管下段癌,壺腹周圍癌是合適及有效的.
胰頭十二指腸切除後消化道重建方法主要有(圖6):A.Whippie法:順序為膽腸,胰腸,胃腸吻合,胰腸吻合方法可采取端側方法,胰管與空腸黏膜吻合,但在胰管不擴張時,難度較大,並容易發生胰瘺,B.Child法:吻合排列順序是胰腸,膽腸和胃腸吻合,Child法胰瘺發生率明顯低於Whippie法,該法一旦發生胰瘺,則僅有胰液流出,隻要引流通暢,尚有愈合的機會,Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸,膽腸吻合口下方,膽汁與胰液經過胃腸吻合口酸堿得以中和,有助於減少吻合口潰瘍的發生,C.Cattell法:以胃腸,胰腸和膽腸吻合順序.
②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD):保留全胃,幽門及十二指腸球部,在幽門以遠2～4cm切斷十二指腸,斷端與空腸起始部吻合,其餘范圍同Whippie術,1978年Travetso和Longmire首先倡用,20世紀80年代以來由於對生存質量的重視,應用逐漸增多,該術式的優點在於:簡化瞭手術操作,縮短瞭手術時間,保留瞭胃的消化貯存功能,可促進消化,預防傾倒綜合征以及有利於改善營養,避免瞭與胃大部分切除相關的並發癥,施行此手術的前提是腫瘤的惡性程度不高,幽門上下組淋巴結無轉移,該手術方式治療膽管下段癌一般不存在是否影響根治性的爭論,但是要註意一些並發癥的防治,主要是術後胃排空延緩,胃排空延遲是指術後10天仍不能經口進流質飲食者,發生率為27%～30%,其原因可能是切斷瞭胃右動脈影響幽門與十二指腸的血供,迷走神經鴉爪的完整性破壞,切除瞭十二指腸蠕動起搏點以及胃運動起搏點受到抑制,胃排空延遲大多可經胃腸減壓與營養代謝支持等非手術療法獲得治愈,但有時長期不愈需要做胃造口術.
③十二指腸乳頭局部切除:
A.適應證:遠端膽管癌局限於Vater壺腹部或十二指腸乳頭;病人年齡較大或合並全身性疾病,不宜施行胰十二指腸切除術,手術前必須經影像學檢查及十二指腸鏡檢查證明膽管腫瘤局限於末端.
B.手術方法:應進一步探查證明本術式的可行性,切開十二指腸外側腹膜,充分遊離十二指腸,用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大,在乳頭對側(十二指腸前外側壁)縱行切開十二指腸壁,可見突入腸腔,腫大的十二指腸乳頭,縱行切開膽總管,並通過膽管切口插入膽道探子,盡量將膽道探子從乳頭開口處引出,上下結合探查,明確腫瘤的大小和活動度,確定行本手術後,在乳頭上方膽管兩側縫2針牽引線,沿牽引線上方0.5cm用高頻電刀橫行切開十二指腸後壁,直至切開擴張的膽管,可見有膽汁流出,輕輕向下牽引乳頭,用可吸收線縫合擬留下的十二指腸後壁和遠端膽總管;繼續繞十二指腸乳頭向左側環行擴大切口,邊切邊縫合十二指腸與膽管,直至胰管開口處,看清胰管開口後,將其上壁與膽總管縫合成共同開口,前壁與十二指腸壁縫合,相同方法切開乳頭下方和右側的十二指腸後壁,邊切邊縫合,待腫瘤完整切除,整個十二指腸後內壁與遠端膽總管和胰管的吻合也同時完成,用一直徑與胰管相適應的矽膠管,插入胰管並縫合固定,矽膠管另一端置於腸腔內,長約15cm,膽總管內常規置T管引流.
④中下段膽管癌膽汁內引流術:相對於肝門部膽管癌較為容易,一般選擇梗阻部位以上的膽管與空腸做Roux-en-Y吻合,下段膽管梗阻時,行膽囊空腸吻合術更加簡單,然而膽囊與肝管匯合部容易受膽管癌侵犯而堵塞,即使不堵塞,臨床發現其引流效果也較差,故盡量避免使用,吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位,並切斷膽管,遠端結紮,近端與空腸吻合,不宜選擇膽管十二指腸吻合,因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力,加上膽管腫瘤的存在,可很快侵及吻合口,中下段膽管癌隨著腫瘤的生長,可能造成十二指腸梗阻,根據情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸.
⑤應慎行PTCD:關於膽管癌患者術前是否施行PTCD,一直持有兩種不同的觀點,日本學者認為,術前先行膽道引流減壓使總膽紅素值下降,可延長術後生存期,但英,美,南非的前瞻性臨床研究結果並不支持術前膽道減壓能改善肝外膽管癌病人預後的觀點,國內黃志強亦主張肝外膽管癌術前不行PTCD,其理由是:
A.PTCD後易導致膽道感染,並發嚴重的化膿性膽管炎以致喪失徹底手術機會.
B.肝內膽管呈分隔性阻塞,單側引流不能起到引流全部肝內膽管的預期效果.
C.引流後血清膽紅素值雖有下降,但未能恢復肝細胞功能.
D.PTCD本身可並發膽汁大量喪失,膽漏,腹膜炎,腹腔內出血,插管疼痛和不便.
為此,認為對肝外膽管癌患者應慎行PTCD.
3.其他治療
(1)膽管癌的放射治療
過去認為膽管癌對放射治療不敏感,甚至一度臨床上放棄瞭放射治療,近20年來,對膽管癌的放射治療進行瞭廣泛的研究,有些文獻報告放療能夠緩解膽管癌患者的癥狀且可能延長生存期,取得瞭一定效果,放射治療可作為膽管癌的主要治療手段,也可作為手術的輔助治療,其主要方法有傳統的外照射療法,術中照射療法,內照射療法和放射免疫療法4種,放射治療的目的在於:①使腫瘤縮小,有助於膽道的再通而緩解黃疸;②減輕腫瘤壓迫,緩解患者的疼痛程度;③減慢腫瘤生長速度,或使腫瘤縮小,維持膽道內支撐導管的通暢,通過以上效應,延長病人的生存期.
①膽管癌的外照射治療:外放射治療有多種形式,通常用60鈷或直線加速器,根據CT檢查定位,用3～4個照射野在體外以每天2.0Gy進行照射,總量達45～60Gy,由於肝,右腎,脊髓,十二指腸,胃等重要器官在放療區域內,因而照射中要用custom板保護,盡量減少對上述器官的放射損傷,如果手術後放療,應在手術時放置金屬標志物指示照射野,使定位更準確,可以縮小放療區域,減少副損傷,對於膽道已經放置金屬內支撐導管的患者,前後對穿照射效果較好,但由於支架兩端常被生長的腫瘤堵塞,因此照射范圍應超過支架,有報告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果,包括疼痛緩解,黃疸減退或腫瘤縮小等,尤其對腫瘤切除後膽管殘端有癌細胞殘留者更為有效,可以明顯延長生存期,還有用立體定向技術X線照射治療膽管癌的報告,CT掃描定位並制作三維計劃,標示CTV(臨床腫瘤體積)及PTV(計劃腫瘤體積),根據等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調整每照射野的入射方向及權重,一般佈5～6個照射野,80%～90%等劑量線包繞PTV並歸一,照射腫瘤量35Gy,14天共照射7次,或腫瘤量36Gy,12天共照射6次,觀察表明腫瘤縮小,對減輕黃疸等癥狀有良好效果,1997年,Pederson等報告瞭分子化療+放療增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗,該方法是利用分子生物學的方法構建一種毒素基因/前體復合物,使5-FU的前體5-氟胞嘧啶在細胞內轉化為5-FU,以增強5-FU的細胞內毒性作用,達到大量殺傷膽管癌細胞的作用,同時利用5-FU的放射增敏作用,繼以60鈷放療,據報道效果顯著,這種以毒素基因/前體藥物分子化療+放療方法可能會成為膽管癌綜合治療新的策略.
急性副作用通常不很嚴重,如惡心,十二指腸炎等,但有時可發生膽管炎和膽道出血,需及時治療,後期主要有十二指腸損傷和膽道狹窄.
②膽管癌的腔內放射治療:優點是能在局部對病灶高劑量照射,而幾乎不損害周圍正常組織.
內照射療法通常是經PTCD或ERCP,或經手術放置的T管,U管將放射源192Ir置入膽管腫瘤附近照射,一般7～8Gy/次,間隔5～7天1次,共4次,總量28～36Gy,如利用術後的管道通路放療,可在手術時預留通道,經膽總管逐步向膽管狹窄處進行擴張,至內徑達6～9mm,置入矽膠單管作支撐並引流,引流管直接由膽總管探查切口處引出,使膽總管與支撐引流管之間夾角>120°,便於放射源進入膽管內至癌腫處,術後2周病情穩定後即可進行,據報告效果良好,甚至部分病例術後經2～3次的照射後行纖維膽道鏡檢查腫瘤消失.
缺點:A.大部分患者單純內放射並不能提供足夠的殺滅腫瘤細胞的劑量,B.如使用大劑量,如2天內20Gy可能導致膽管上皮細胞的壞死而引起膽管狹窄與硬化,C.對於離開管腔一定距離的腫瘤組織將無效.
③膽管癌的聯合放射治療:外照射與腔內放射治療聯合應用是利用二者的優勢互補,提高療效,減少不良反應,未行手術者內照射可經PTC或ERCP管道進行;對於手術後預留放療通道的病人采取聯合放療尤其合適,應該較單獨應用一種療法取得更好的療效.
④膽管癌的手術中放射治療:
優點:A.能做到對腫瘤直接,有效放療,一次照射劑量大,B.可將非照射部位遮蓋,能使周圍重要的器官得到保護,C.使用電子束,表淺部位的照射劑量較大,放射性消失較快,D.放射的深度可以任意調配,6～22MeV的能量通常可以治療6cm厚度的腫瘤.
局限性:A.設備條件要求比較高,在手術室進行開腹後到放療科進行放射治療,然後病人回手術室繼續手術,非常繁瑣且病人有一定的危險,B.一些組織不能耐受單次大劑量的放射,肝動脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療,而膽管在單次15Gy的放療後就可以出現纖維化,大於30～40Gy的放射治療可以導致膽管繼發性硬化,C.盡管采用單次高劑量照射,但仍然可能不足以控制腫瘤.
改進:A.將相對低劑量的術中放療和外放射治療結合進行,B.術中放療結合放射增效劑的使用,可使缺氧細胞對放療更敏感.
(2)膽管癌的化學治療
膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差,原因尚不清楚,可能是由於膽管癌的耐藥性,腫瘤內藥物濃度低等因素有關,因而目前對膽管癌的化療仍無確實有效的方案,有報告用MTT法檢測10例肝門部膽管癌細胞對化療藥物的敏感性,結果8種藥物的敏感率分別為:表柔比星(表阿黴素)60%,多柔比星(阿黴素)40%,順鉑30%,卡鉑30%,絲裂黴素20%,甲氨蝶呤10%,氟尿嘧啶(5-Fu)0%,環磷酰胺0%,但實際上大多病例臨床應用效果並未達到以上有效率,1997年Lersch報告,單劑化療的緩解率隻有12%,而聯合化療緩解率達23%.
①晚期膽管癌的治療性化療:常用的化療藥物與其他消化道癌相似,主要有氟尿嘧啶(5-FU),多柔比星(阿黴素),絲裂黴素(MMC)及亞硝基尿素等,可全身應用,也可經動脈插管應用,由於膽管的血液供應來自於肝動脈,故動脈化療可能較前者有更好的療效,有一些研究的確表明化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀,提高患者生活質量,還可能延長存活期,一組報告49例患者,以氟尿嘧啶(5-FU)為主要藥物化療,另一組41例隻作一般護理,治療組有36%,而未治療組隻有10%患者延長高質量的生活4個月,前者中位生存期為6個月,而後者隻有2.5個月.
②輔助手術治療:新輔助放化療法即對實體瘤首先應用化療和放療,隨後再予以手術,術後輔助以化療及放療,理論基礎為術前或放療之前行有效的聯合化療,殺死大量敏感腫瘤細胞,降低腫瘤細胞的活力,然後再用手術切除或放療破壞殘存的包括對化療不敏感的癌細胞,達到治愈腫瘤的目的,有學者將此方案用於治療肝門部膽管癌,通常於術前靜脈滴註氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2·d)],共5天,然後再行腫瘤部位外放射治療(1.8Gy/d,總劑量不超過50Gy),結果增加瞭手術切除率,降低瞭膽管切緣鏡下癌細胞殘留率,從而減少局部復發,但能否提高生存率尚無結論.
③同放療聯合應用:一些公認的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應用可提高放射治療的療效,分子化療與放射增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗研究,取得滿意的實驗結果,為膽管癌綜合治療提供瞭新的途徑,Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂黴素協同放射治療:腫瘤床和淋巴結的照射量為50Gy,有大部分病人還接受瞭15Gy的腔內放療,患者均能耐受,3年的生存率達到瞭50%,還有術後使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療,可減少放療劑量.
(二)預後
膽管癌的預後很差,與臨床類型,病理特點及治療方法有關,膽管癌不作任何手術和引流,多在作出診斷後3個月內死亡,腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%,而姑息性手術的僅在55%和10%,單純引流的晚期患者生存時間很少超過1年,文獻報告上,中,下段膽管癌的生存期分別為(8.75±6.31),(10.31±8.01)和(14.48±12.95)個月,以上段膽管癌的生存期最短,下段膽管癌最長,屬浸潤型,低分化,有淋巴結轉移和肝轉移的膽管癌其生存期明顯縮短,表明其預後差,而屬乳頭型,中高分化,無淋巴結轉移和肝轉移的肝外膽管癌預後相對較好,不同治療方式的預後比較,以手術切除者最佳,明顯優於單純減黃手術者,因此,對有條件的肝外膽管癌患者,應盡可能早期作根治性切除,手術切除雖能取得近期療效,但在遠期效果上仍不夠滿意,局部復發率很高,因此需待有新的突破,方能脫離現狀而有所前進.
膽管癌 膽管細胞癌饮食
1.化療前後保持口腔清潔,堅持常規有效的漱口方式,可選用漱口液漱口,早晚刷牙,餐後用冷開水,用力漱口3～5次,每次20秒以上;清潔口腔後可在潰瘍面塗用口感涼爽舒適的藥物,如:珍珠粉、碘甘油塗劑等.
2.多喝水,每天飲水1500～2000毫升,大量尿液可促使化療藥物的代謝產物從腎臟排出.
3.進行化療的患者.應盡量避免佩戴口腔器具,及時治療牙齦炎、齲齒等口腔疾病,戒煙、戒酒.
4.口腔黏膜炎的飲食:進食大量的蔬菜、富含維生素的水果等;補充高營養流質或半流質,如蓮子羹、雪耳羹、牛奶、豆漿、鯽魚湯;適量口服維生素C、維生素E、B等;避免過熱、過酸、油炸及刺激性食物.
5.如口腔潰瘍面繼續擴大加深,還需到醫院就診.
膽管癌 膽管細胞癌并发症
1、腹腔大出血多發生於合並肝葉切除及術中門靜脈損傷者,亦見於膽腸吻合口出血,腹腔引流鮮血>200ml/h,提示腹腔內有活動性出血.急診手術止血.
2、膽瘺最常見並發癥,多發生肝葉切除肝創面膽管處理不當或肝內膽管分別與空腸吻合,因肝內膽管開口眾多,有時難以處理妥善,改用膽管成型後與空腸吻合,膽汁瘺發生減少;亦可發生於經肝引流管穿出肝表面處.
3、急性腎功能衰竭多繼發於重度黃疸.常因有效循環血容量不足,交感神經興奮、腎素血管緊張素系統活動增強、腎前列腺素減少,血栓素A2增加及內毒素血癥所致.特征為自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉.
