急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性骨髓炎

急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性骨髓炎治疗

(一)治療

急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素問世以前,死亡率高,治療不及時常轉為慢性骨髓炎,甚至發生各種並發癥,如化膿性關節炎、病理性骨折和肢體生長障礙,造成肢體短縮或畸形,影響肢體功能.近年來由於做到早期診斷,以及藥物療法和外科處理上的改進,其嚴重程度、並發癥的發生率和死亡率已顯著降低.急性骨髓炎治療成功的關鍵是早期診斷、早期應用大劑量有效抗生素和適當的局部處理.

1.全身治療加強全身支持療法.高熱時降溫、補液、糾正酸中毒;必要時少量多次輸血,以增強病人的抵抗力.給予易消化富於蛋白質和維生素的飲食.

2.藥物治療骨髓炎為全身感染的一部分,應及早采用足量而有效的抗菌藥物.隨著耐藥性菌株的出現,抗生素不斷更新換代,根據作者的經驗,選用抗生素並非產品愈新價格愈貴就愈好,而應根據培養和藥敏試驗結果有針對性地使用,一些已長期使用的藥物對於適當病例還是有效的.現將用於治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下.

(1)青黴素類(penicillin):青黴素對釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應列為首選,對厭氧菌感染也有良效.青黴素G對產氣莢膜芽孢桿菌應為首選.半合成青黴素如甲氧西林(甲氧苯青黴素)、萘夫西林(乙氧萘青黴素)和苯唑西林(苯甲異惡唑青黴素)能抵抗葡萄球菌β-內酰胺酶之作用,在檢出對甲氧西林(甲氧苯青黴素)敏感之金黃色葡萄球菌時使用,對釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用.氯唑西林(鄰氯青黴素)和雙氯西林(雙氯青黴素)為首選口服劑型.氨基青黴素主要有氨芐西林(氨芐青黴素)和阿莫西林(羥氨芐青黴素),前者可口服、肌註和靜註,後者隻能口服.氨基青黴素類對β-內酰胺酶不穩定,對釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無乳鏈球菌之作用不如青黴素G,但對腸球菌感染應為首選,對大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效.替卡西林(羧噻吩青黴素)是抗假單胞菌的青黴素,對綠膿桿菌和多數腸桿菌有效.

(2)頭孢菌素類(cephalosporin):具有抗菌譜廣,殺菌力強,對胃酸及β-內酰胺酶穩定,過敏反應少等優點.第1代頭孢菌素以頭孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多,常用於治療葡萄球菌感染,包括骨髓炎,其半衰期較長,血清濃度較高.第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(頭孢噻吩)、頭孢呋辛(cefuroxime)及頭孢尼西(cefonicid)等,與第一代頭孢菌素比較,其抗革蘭陰性菌作用較強,但不如第3代.頭孢西丁(頭孢噻吩)對厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用,比其他第1、2代產品都強.第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)和頭孢哌酮(cefaperazone)等,除腸球菌外對革蘭陽性菌均有作用,但抗革蘭陽性菌之作用不如第一代,對腸桿菌的作用則遠勝於後者;對除綠膿桿菌外之多數革蘭陰性菌有作用;對β-內酰胺酶有高度抵抗力.且對組織的穿透力強,能滲入到腦脊液中,對腎臟無毒性.據Mader等(1993)報道,頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)對綠膿桿菌作用較強,可抑制其91%的菌株生長,但對嚴重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用.

(3)萬古黴素(vancomycin):萬古黴素對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強的作用,對於不能耐受青黴素和頭孢菌素類之患者應列為首選抗生素.

(4)克林黴素(氯林可黴素):克林黴素(氯林可黴素)是對有臨床意義的厭氧菌(特別是脆弱桿菌群)作用最強的抗生素之一,對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用.克林黴素(氯林可黴素)對包括骨在內的多數組織穿透力強,還可滲入膿腫.

(5)利福平(rifampin):利福平對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌有作用,對凝固酶陽性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強大,但對多數革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素.常合並應用利福平與一種半合成青黴素治療葡萄球菌性骨髓炎.

(6)氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside):氨基糖苷類包括慶大黴素(gentamicin)、妥佈黴素(tobramycin)、丁胺卡那黴素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭黴素).對需氧革蘭陰性菌感染效果好,對革蘭陽性菌效果差,對鏈球菌和厭氧菌也無作用.

(7)喹諾酮類(quinolone):是人工合成的含4-喹諾酮基本結構,對細菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥.其主要特點為過敏反應少,對革蘭陽性、陰性菌均有效,如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用.其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星等.Gentry(1991)認為長期口服喹諾酮類藥物,如環丙沙星(環丙氟哌酸)和氧氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎.

(8)三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑(TrimethoprimiEtSulfamethoxazoli,TMP-SM2)可註射或口服,主要用於需氧革蘭陰性菌感染,對一些革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效.據Ward等(1981)報道,合並應用TMP-SM2和利福平對甲氧西林(甲氧苯青黴素)產生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效.

(9)甲硝唑(metronidazole):甲硝唑用於治療厭氧菌感染效果好且價廉,可用於除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌.此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫.

對於急性血源性骨髓炎患者應根據感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗結果及宿主狀態,選擇適宜的抗生素治療.用藥方式多主張聯合用藥,Dahl(1998)指出兒童急性血源性骨髓炎應優先選用青黴素或氨芐西林(氨芐青黴素)與氯苯黴素或雙氯西林(雙氯青黴素)聯合用藥,用藥時間至少持續4～7周.Dick曾報道用藥短於3周者導致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復發.用藥途徑應先經靜脈應用大劑量抗生素3周,然後再口服抗生素3周,待體溫正常,白細胞數恢復正常,癥狀及體征明顯改善或消失後2周再停藥.此種用藥徑路可避免長期靜脈內用藥並發醫院感染(nosocomialinfections)的危險.

3.局部治療早期應用夾板、石膏托或皮膚牽引,抬高患肢並保持功能位,防止畸形和病理骨折,並有利於炎癥消退.如給予大劑量抗生素2～3天後仍不能控制癥狀,或診斷性穿刺時在骨膜下或骨髓腔內抽吸到膿液或滲出液,即應在壓痛明顯處骨皮質上鉆一系列小孔,然後用電鋸或骨刀沿鉆孔鑿開進行“開窗"引流.註意勿剝離骨膜.如病人來院時發病已有數日,或發病才來,經強化抗生素和全身支持療法1～2天內無顯效者,即應切開骨膜進行鉆孔,開窗引流.寧失之於過早而不失之於過晚,如引流不見膿液無甚危害,而過遲者,

可形成廣泛骨髓腔擴散,大塊骨壞死,全身病情趨於危重.對骨膜下的膿液引流的必要性應無爭議,但有人認為不一定需要鉆開骨皮質.有的學者認為骨內有足夠血液供應,抗生素可達骨髓和骨皮質,有效地消滅細菌,控制炎癥發展,此對發病1～2天內進行治療者可能有效.作者強調早鉆開骨皮質有利於判斷骨髓腔內感染,及時開窗引流可防止感染擴散.特別是病人來院治療往往較遲.

(二)預後

急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下,死亡率很高.在有抗生素後死亡率下降為2%～3%,但治療效果仍然並不理想,療程長,常按月計算,嚴重影響健康.對成人患者癥狀重,痛苦大.對1歲以下的嬰兒的骨髓炎,由於全身癥狀不明顯,因此不能早期診斷,一旦發現,骨骺已遭嚴重破壞,引起肢體發育障礙,造成終身殘廢,若能及早診斷,及時進行有效的抗生素局部和全身治療,可獲得痊愈.Cunha指出及時有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治愈率達到92%.

急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性骨髓炎饮食

1.盡量選擇適合病人口味的食物,小兒多食酸奶.

2.鼓勵少食多餐,註意食物色、香味.

3為病人提供潔凈,清新的進餐環境.

4向病人及其傢屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物,多飲水.

5遵醫囑使用支持療法:少量多次輸新鮮血、氨基酸、白蛋白等.

急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性骨髓炎并发症

急性血源性骨髓炎過去死亡率很高(約25%),但由於近年來對此病有進一步的認識,早期診斷和積極治療,適當抗菌藥物與綜合療法的應用,死亡率已大為降低(約2%).

由於骨骼感染引起骨質破壞,形成死骨,常轉為慢性化膿性骨髓炎,甚至發生各種並發癥,影響功能,常見的並發癥為:

(一)化膿性關節炎.

(二)病理骨折.

(三)肢體生長障礙,如骨骺破壞,肢體生長長度受影響,患肢變短;或因骨骺附近炎癥,血液供給豐富,使骨骺生長較快,患肢反而稍長,有時亦因骨骺部分受累,形成畸形生長,如膝內翻或外翻等.