老年重癥感染
老年重癥感染百科
感染性休克是由微生物及其毒素等產物直接或間接地引起急性微循環灌註不足,導致組織缺氧、細胞損害、代謝和功能障礙,甚至多器官功能衰竭(MOF)的危重綜合征
老年重癥感染
老年重癥感染病因
細菌感染(30%):
老年感染性休克最常見的致病菌是革蘭陰性細菌,其中腸桿菌科細菌最常見.其他有銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腦膜炎球菌、類桿菌等,革蘭陽性菌,如葡萄球菌,B族溶血性鏈球菌,肺炎雙球菌和腸球菌等,此外,流感嗜血桿菌引起的病例也逐漸增多,某些病毒性疾病,如老年腎綜合征出血熱,病程中也易發生休克,易並發休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥,暴發型流行性腦脊髓膜炎,肺炎,細菌性痢疾,化膿性膽管炎和腹腔感染等.
微循環障礙(20%):
老年人對感染的神經內分泌反應,如腎上腺分泌兒茶酚胺,皮質分泌可的松與青年人相同,而且分泌增加的時間延長,使微血管發生強烈痙攣(α受體興奮),微循環血液灌註減少,組織缺血,缺氧更明顯,酸中毒也更明顯.
細胞代謝障礙(10%):
細胞代謝障礙可繼發於血液灌註減少,但也可為原發性者,即發生在血流動力學改變之前,老年人臟器和細胞的反應能力低下,細胞內的生化反應,酶的數量和活性減低,老年感染性休克更易發生細胞代謝障礙.
代謝改變,電解質和酸堿平衡失調(20%):
老年人感染後神經內分泌反應的時間延長,使糖類,脂肪代謝被擾亂的時間延長,代謝調節的貯備力下降,使機體代謝紊亂更多見,酸中毒和電解質紊亂常見.
基礎病的影響(10%):
老年人常伴有高血壓病,動脈硬化,肺部疾病,腎功能低下,一旦引起休克,病情更易加重,並出現多臟器功能損害.
老年重癥感染
老年重癥感染症状
1.原發病以肺部感染多見:老年感染性休克的原發病以肺部,膽道和腸道感染多見.
2.起病隱匿:老年感染性休克的原發病多不嚴重,起病緩慢、低熱、很少有高熱、體溫正常或不升者高達半數,多無寒戰(這與中青年不同),有時心動過速就是惟一表現.
3.胃腸道癥狀較常見:老年感染性休克起病時常有胃腸道癥狀、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、厭食等.
4.意識障礙較多見:增齡所致腦組織老化,神經細胞逐漸萎縮或減少,在休克狀態下,腦細胞供血突然減少,且伴有代謝產物或毒素的積蓄,加上水,電解質平衡紊亂,可加重腦細胞的損害,老年感染性休克病情發展快,半數以上的病人有不同程度的意識障礙,表現為表情淡漠、暈厥、神志恍惚或昏迷等,常誤診為腦血管病,有時是老年感染性休克的惟一癥狀.
5.休克表現不典型:老年感染性休克時皮膚幹燥多於潮濕,脈細數不明,少尿不顯著,難以估計休克時間,老年人基礎血壓偏高或患有高血壓病,難於用血壓數值判斷休克,收縮壓<13.3kPa(100mmHg),舒張壓<8kPa(60mmHg),應判斷為低血壓.
6.易發展為多臟器功能衰竭(MOF):增齡所致的全身臟器儲備功能下降,使老年感染性休克病情發展迅速,可出現DIC和重要臟器功能衰竭,表現為頑固性低血壓,廣泛出血(皮膚黏膜,內臟),少尿或無尿,呼吸增快,發紺,心率加速,心音低鈍或有奔馬律,心律失常,亦有心率不快或呈相對緩脈,出現面色灰暗,中心靜脈壓和(或)肺動脈楔壓升高,心電圖可示心肌損害,心內膜下心肌缺血,心律失常和傳導阻滯等改變,可以出現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),腦功能障礙可引起昏迷,抽搐,肢體癱瘓,及瞳孔,呼吸改變等.
7.酸堿和水,電解質失衡較常見:增齡所致的酸堿和水,電解質平衡的調節功能減退,老年感染性休克易出現水,電解質和酸堿平衡的失調,表現為低鈉血癥,低鉀血癥或高鉀血癥,呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒和混合性酸中毒等.
老年重癥感染
老年重癥感染检查
1.血象:白細胞計數大多增高,在(15～30)×109/L,中性粒細胞增多伴核左移現象,血細胞比容和血紅蛋白增高為血液濃縮的標志,並發DIC時血小板進行性減少.
2.病原學檢查:在抗菌藥物治療前常規進行血(或其他體液,滲出物)和膿液培養(包括厭氧菌培養),分離得致病菌後作藥敏試驗,鱟溶解物試驗(LLT)有助於內毒素的檢測.
3.尿常規和腎功能檢查:發生腎衰竭時,尿相對密度由初期的偏高轉為低而固定(1010左右);血尿素氮和肌酸酐值升高;尿/血肌酸酐之比<20;尿滲透壓降低,尿/血滲之比<1.1;尿鈉(mmol/L)排泄量>40;腎衰竭指數>1,鈉排泄分數(%)>1,以上檢查可與腎前性腎功能不全鑒別.
4.酸堿平衡的血液生化檢查:二氧化碳結合力(CO2CP)為臨床常測參數,但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時,必須同時作血氣分析,測定血pH,動脈血PaCO2,標準HCO3-和實際HCO3-,緩沖堿與堿剩餘等,尿pH測定簡單易行,血乳酸含量測定有預後意義.
5.血清電解質測定:休克病人血鈉多偏低,血鉀高低不一,取決於腎功能狀態.
6.血清酶的測定:血清ALT,CPK,LDH同工酶的測量可反映肝,心等臟器的損害情況.
7.血液流變學和有關DIC的檢查:休克時血液流速減慢,毛細血管淤滯,血細胞,纖維蛋白,球蛋白等聚集,血液黏滯度增加,故初期血液呈高凝狀態,其後纖溶亢進,而轉為低凝,有關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面:前者有血小板計數,凝血酶原時間,纖維蛋白原,白陶土凝血活酶時間等;後者包括凝血酶時間,纖維蛋白降解產物(FDP),血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗以及優球蛋白溶解試驗等.
8.心電圖、X線檢查等可按需進行.
老年重癥感染预防
應避免黏膜,皮膚軟組織及上呼吸道感染,特別是局部創傷和術後應註意傷口的處理;宜及早發現感染灶,並選用適當抗生素治療.
