化膿性關節炎 M00.992 熱痹治疗
(一)治療
急性化膿性關節炎的治療必須遵循以下原則:①及早、有效、足量地應用抗生素治療,以控制、消滅病原菌,杜絕感染源.②受累關節制動.③充分有效膿液引流、降低關節內壓力,減少有害因素對軟骨的破壞及後遺癥.④全身支持治療,提高機體抵抗力.⑤適時功能練習.
1.抗生素的治療
(1)早期及時應用抗生素:在感染的微生物確定前即應使用抗生素.根據滑膜液塗片革蘭染色和臨床特征來初步估計致病菌.若確定為革蘭陽性菌,開始時用抗青黴素酶的青黴素.若抗甲氧西林(二甲氧苯青黴素)的金黃色葡萄球菌占優勢,用萬古黴素.確定革蘭陰性菌後,開始時用氨基糖苷類抗生素和抗假單孢菌青黴素或第三代頭孢菌素治療.一旦確定瞭細菌,得出抗生素的藥敏試驗後,重新考慮抗生素及劑量.早期應用抗生素不僅可迅速控制感染,還可使病變逆轉,減少後遺癥.
(2)給藥途徑:急性期需靜脈給藥,劑量要足夠,療程10天到2周.每天分幾次給藥,每次間隔6～8小時.抗生素很容易從血液循環中滲透到關節液內.研究表明,毋須將抗生素直接註入關節腔內,滑膜液中也能產生有效的殺菌濃度,從而減少瞭註入新的感染因子的危險性,還減少瞭局部藥物濃度過高而產生的化學性滑膜炎的可能性.抗生素與血清蛋白結合並不影響藥物滲入關節,也不影響關節外給藥的功效.當一種抗生素的滲透性較差時,可用其他更易進入關節腔的抗生素,必要時才考慮關節內局部用藥,用法為每天1～2次.氨基糖苷類抗生素的作用在pH6.5時降低,因此為瞭使局部用藥更有效,必須去除能降低pH值的膿性滲出物.
(3)制定治療方案:感染的微生物確定後,必須根據敏感試驗的結果制定出確切的治療方案.可繼續用最初的抗生素,也可用更適當的抗生素.在滑膜液和血清中測定藥物的抗菌作用.需要強調的是,藥物必須達到殺菌作用而非抑菌作用,靜脈給藥須維持到臨床體征和關節炎向正常轉化為止.治療過程中,應反復進行滑膜液的細菌培養.若希望延長抗生素的應用,可放置抗生素的皮下貯存器,註入大的中央靜脈如鎖骨下靜脈來持續給藥.感染控制後,可口服抗生素.口服後滑膜液中抗生素濃度的高峰值是血清中濃度峰值的60%～80%.若僅口服給藥,須用一系列的滑膜液中抗生素濃度測定來監測.早期口服療效不可靠,因膿毒血癥患者常有惡心、嘔吐及胃腸紊亂.抗生素治療宜持續到癥狀消失後2周.
(4)抗生素引起的血清病是藥物治療的不常見並發癥.幾乎所有的抗生素作為一種半抗原均能發生這種反應.治療過程中,關節的發熱、潮紅及皮疹等癥狀發展時,必須鑒別是感染的反復還是多發性關節炎的血清病.須仔細檢查關節內的細菌,作塗片和細菌培養,並作細胞計數和糖水平測定.必要時,換用不同類的抗生素.
(5)感染後滑膜炎:感染性關節炎的組織損傷可由細菌產生的毒性因子直接引起,也可由宿主對細菌抗原的反應間接所致.抗生素的殺菌作用並不能清除細菌的產物,這些物質可長期存在於關節中,使炎癥反應持續存在.Yu.D和Kuipers報道由於志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬和彎曲桿菌屬引起的化膿性關節炎與脊柱關節病(例如強直性脊柱炎、賴特綜合征)具有相同的臨床模式.所以必須註意對感染後滑膜炎的治療.治療時可加用非類固醇抗炎藥物,但必須用抗生素治療數天後才能加用.早期並不提倡應用非特異性抗炎藥,因它們有退熱作用,為此需嚴格掌握關節內註射糖皮質激素藥物的適應證.培養為陰性,關節內炎癥反應持續瞭幾周以及不宜關節切開或做關節鏡檢查的患者,可考慮關節內註射.抗生素的應用必須持續到滑膜炎癥狀停止為止.
2.關節制動
受累關節制動後,可減輕疼痛,使炎癥易於局限.化膿性髖關節炎,一般采用牽引方法制動,也可使用髖人字石膏固定.化膿性膝關節炎、肘關節炎等肢體中遠端化膿性關節炎,可用石膏托固定或用支具固定.支具固定的優點是不影響局部處理,也不像石膏那樣,易因浸濕折斷,需反復更換.關節應制動於功能位,如果發生強直時,關節會強直於功能位置.
3.關節引流
化膿性關節炎的治療原則之一是迅速、完全充分地引流膿性滲出物,可減少關節腔的壓力和破壞,減少毒血癥反應.膿液中的有害介質,對關節軟骨破壞迅速.引流的目的就是要去除這些有害物質,減少關節的損害.引流能降低關節內壓力,緩解疼痛等癥狀,也能緩解全身毒血癥.有時引流是挽救生命的緊急措施.關節引流主要有穿刺引流、單純切開引流和持續沖洗負壓吸引引流3種.
(1)穿刺引流:局麻下,在關節離皮膚最淺處,用較粗針頭(如9號針頭)刺入關節,吸除關節液,同時用手輕輕擠壓關節周圍,使關節液集聚到針頭部位,盡可能吸盡所有關節液.再經穿刺針,註入適量生理鹽水或林格氏液,用以洗滌關節,抽取註入的液體.如此反復沖洗幾次,直到吸出液體轉為清亮為止.然後可向關節內註入慶大黴素8萬單位.在無手術治療條件時,可用反復穿刺排膿方法.如果關節炎性破壞較輕,不需要作病灶清除,也可以用穿刺方法,向關節內導入2根尼龍管.經過尼龍管,一根持續滴入生理鹽水,一根持續吸除關節液和註入的生理鹽水.
(2)手術引流:適應證是:
①幼兒髖關節的化膿性關節炎,需馬上切開引流.因為其他關節炎的關節囊附著於股骨骺相同的水平上,形成封條,阻止化膿物質與骨接觸.然而髖關節的關節囊附著於股骨頸的基底,失去瞭保護機制.而且,股骨頭的血液供應松松地圍繞著股骨頸,增加瞭細菌的直接侵入機會,並增加瞭關節內壓力.
②診斷延誤的化膿性關節炎或一些頑固的細菌如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染.
③解剖上引流困難的關節以及難以充分引流的關節.
④由關節周圍的組織蔓延而來的感染.
⑤合並需要手術的骨髓炎.
⑥穿刺引流不足以關節減壓,如粘連或小腔形成阻礙瞭充分的引流、幼兒拒絕反復穿刺等.
一般治療4～7天後仍無改善的依據時需做手術引流.手術應徹底清除膿腫和壞死的滑膜,但不能破壞幹骺端的血運.保持引流通暢,使關節軟骨免於暴露在有毒物質中,因此術後常用負壓吸引.
(3)持續沖洗負壓吸引:化膿性關節炎診斷一旦確立,就應作關節持續沖洗和負壓吸引手術治療.對某些較表淺關節,如膝關節,在炎癥早期,可經關節鏡置入沖洗和負壓引流管.在多數情況下,均應切開關節,清除炎性病灶,如切除炎性滑膜,刮除肉芽組織,刮除骨膿腔,去除一切失活組織.然後放置二根尼龍管.置管時,註意二根管的側孔位置,不要使沖洗吸引液發生“短路",也要防止發生“死腔".閉合關節切口,持續行關節沖洗負壓吸引.其目的是在於清除關節內原有壞死組織和去除產生的有害介質.通過沖洗方法還可去除再產生的炎性分泌物,既能閉合關節,又能維持關節不再受有害分泌物危害,最大限度保護關節.開始沖洗時,沖洗液每天需6000～10000ml.3天後,每天3000～6000ml;每小時需要1分鐘的快速沖洗,用於防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔.沖洗應持續2～3周.沖洗時要防止滲漏.沖洗液中是否加抗生素,尚有不同意見.保持持續通暢沖洗,一般可獲得滿意效果.
(4)關節鏡下的引流:關節鏡能展示關節腔的各種結構,通過關節鏡可沖洗其內容物,並在鏡下去除纖維化和壞死組織.關節鏡下引流比手術創傷小,可重復,而且關節活動度喪失小.關節鏡檢查和治療的優點:關節鏡能直觀展示關節腔內的各種結構,尤其對關節後面部分的顯示比關節切開更清楚.可通過關節鏡灌註沖洗其內容物,並在鏡下去除纖維化和壞死的組織.可以取滑膜液和組織作培養和組織學研究,更重要的是關節活動度的喪失幾率比關節切開小得多,創傷小,必要時可重復此手術.因此穿刺引流失敗者以及體質太差不能耐受手術的患者,更應考慮關節鏡引流.若鄰近關節有廣泛的骨髓炎,仍需切開引流和清創.
4.全身支持治療
(1)發病時應註意休息,增加營養,糾正水電解質代謝紊亂,必要時少量多次輸血或血清蛋白,提高全身抵抗力.減輕疼痛和控制引起關節炎的原發感染灶也非常重要.化膿性關節炎,尤其是對於嬰幼兒和年老體弱患者來說,是一種嚴重的感染.應註意糾正水電解質紊亂,提供熱量,保證營養,改善代謝狀況等.當關節手術、持續沖洗或開放引流時,會有較多的血液、蛋白質的丟失,此時應少量多次輸血,輸入白蛋白,補充維生素.加強支持療法.
(2)其他的治療原則:急性化膿期患者應將關節保持輕度或中度屈曲位,從而導致關節屈曲畸形,因此宜將關節維持在功能位.Salter等研究瞭傢兔葡萄球菌性關節炎關節的活動度,發現感染關節用抗生素治療和切開引流後,石膏制動組的療效最差,而持續被動運動的關節X線表現較正常.軟骨細胞和基質喪失較少,膠原、硫酸角質素以及總的氨基己糖含量正常.他們認為持續的被動運動可以預防粘連,增加滑膜液滲出,改善軟骨營養,加強膿性滲出物的清除,增加對軟骨細胞的刺激以合成軟骨基質.因此炎癥消退時,須努力恢復運動范圍,逐步增加肌肉力量,開始時作被動鍛煉以後改為主動鍛煉.負重必須在急性炎癥的體征消失以後開始.
感染性關節炎包括非淋球菌性關節炎和淋球菌性關節炎,二者的臨床表現與診斷手段不同,因此分別予以討論.
5.康復治療
化膿性關節炎的治療過程中,應用牽引、石膏固定或支具固定,維持關節於功能位置.炎癥消退後,應盡早進行關節功能鍛煉,以減少關節粘連和強直的程度.開始運動幾次,運動幅度以略感疼痛為準;此後每天運動次數漸增加,運動幅度漸增加.但是早期功能運動,有時有使炎癥復發的風險.劇烈疼痛也限制瞭患者早日運動的企圖.其結果是關節強直,甚至於強直於非功能位、半脫位或脫位狀態,留下殘疾.對於中老年患者,可實施人工關節置換術,但通常要在炎癥完全控制後3～6個月才能實行.
(二)預後
如在治療過程中,未采取有效的預防畸形措施,治愈後常有後遺畸形.嚴重畸形有明顯功能障礙,晚期則有關節畸形、病理性脫位、竇道或關節強直等後遺癥.髖關節化膿性關節炎,易發生骨髓炎.關節的紅、腫、熱、痛、以及運動范圍的改變均可用來分析治療的反應.滑膜液中白細胞總數進行性減少以及無細菌發現是預後好的表現.相反,細菌持續生長,白細胞水平穩定或升高,宜重新估價治療方案.淋球菌和某些球菌,如肺炎球菌或鏈球菌感染,對抗生素治療的反應迅速,療程較短,需2周或更少.葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的感染對治療的反應慢,療程需延長到數周.正常關節受到抗生素敏感的細菌感染後,隻要及時治療,關節功能可完全恢復.延誤診斷超過2周,或者治療方案不正確,關節可發生慢性炎癥的病理改變包括軟骨和骨的損害,纖維化增加,關節正常機制被破壞.此時應分析治療失敗的原因,重新估計關節內細菌的情況,停用抗生素後再作滑膜液培養.若有活動性滑膜炎,宜1～2周後再次培養,並重新制訂治療方案.
化膿性關節炎 M00.992 熱痹饮食
飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等.各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素,營養價值高.
化膿性關節炎 M00.992 熱痹并发症
本病多發生於膝關節,病人常將膝關節置於半彎曲位,使關節囊松弛,以減輕張力,如長期屈曲,必將發生關節屈曲攣縮,關節稍動即有疼痛,有保護性肌肉痙攣,患者還有並發敗血癥的危險,嚴重者可掩蓋住病變處,如果病情延誤,後期出現轉移性肺膿腫及中毒性休克.
