腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤百科

腹膜惡性間皮瘤,又稱原發性腹膜間皮瘤,是起源於腹膜上皮和間皮組織的腫瘤,本病較胸膜間皮瘤少見,男性略高於女性.良性間皮瘤常為單發,多位於輸卵管、子宮頂部的腹膜,其他部位少見,惡性間皮瘤往往為彌漫性、覆蓋全部或部分腹膜.由於腹膜間皮瘤臨床表現不具有特異性,難與結核性腹膜炎、腹腔內轉移性腫瘤等疾病相鑒別,因此正確診治腹膜間皮瘤具有十分重要的意義.

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤病因

    (一)發病原因

    病因與石棉接觸有關,其發病與接觸的間隔很長,常在30年以上,早在20世紀40年代,外國學者就發現間皮瘤的發生與石棉接觸關系密切,船廠工人,管道工人,焊工及油漆,建築工人的發病率較一般人高300倍,間皮瘤與石棉接觸密切關系已得到瞭越來越多的事實的證實與公認,與此同時,歐美學者發現,約60%的腹膜間皮瘤病人有職業性石棉接觸史或肺組織內有石棉小體,在用石棉誘發的動物胸膜間皮瘤的實驗中,也有少數動物發生腹膜間皮瘤,說明腹膜間皮瘤的發生與石棉接觸也有一定關系,不同種類的石棉纖維的致病危險性依次為:青石棉>鐵石棉>溫石棉,一般認為直徑0.5～50?m長的石棉粉塵先進入呼吸道,然後經橫膈淋巴組織網或血液進入腹腔並沉積在腹膜,形成石棉小體,有時在石棉小體周圍可出現異物巨細胞反應,經消化道攝入的石棉纖維也可經腸壁到達腹膜,從接觸石棉到發現間皮瘤平均35～40年,發病高峰在接觸45年以後,石棉引起間皮瘤的確切機制還不甚清楚,但約有30%的間皮瘤患者並無石棉接觸史,石棉纖維定量檢查並未發現有接觸大量石棉纖維的表現,文獻報道中與間皮瘤發生有關的其他因素有放射治療,二氧化釷接觸史(通常患者有接受相關的診斷性檢查史),另外,具有Hodgkin病史的患者發生間皮瘤的危險性增加.

    病毒感染:猿猴病毒(simianvirus40,SV40),它是一種DNA腫瘤病毒,據文獻報道,美國大約50%的間皮瘤病人活檢標本中存在SV40,它誘導人原發間皮瘤細胞端粒酶活性,但不影響纖維原細胞,野生型SV40感染後72h即可測得端粒酶活性,1周後可見一清晰DNA雲梯,在細胞結構中端粒酶活性與SV40T抗原數量成正比,被SV40感染的間皮細胞,其端粒酶活性增加,使得間皮細胞不易凋亡,而易形成間皮瘤.

    間皮瘤還可能與以下因素有關:氟石接觸,結核性疤痕,慢性炎癥刺激,放射性物質,遺傳易感性等.

    (二)發病機制

    依據其生物學行為及腫瘤侵及范圍,間皮瘤可分為良性和惡性,局限性和彌漫性,在大宗間皮瘤的病例報道中,約57.1%發生在胸膜,39.5%發生在腹膜,1%發生在心包,可以累及多個漿膜面,甚至發生在睪丸的鞘膜

1.間皮瘤的組織發生學早期認為是來自兩種細胞,即腹膜表面的間皮細胞及結締組織細胞,最近已經證實是來自單一細胞,即間皮細胞,間皮細胞向上皮細胞及纖維細胞呈兩種形態分化,Dardick(1984)發現間皮瘤中的肉瘤樣區域,超微結構並不顯示成纖維細胞的特點,而顯示不同分化階段的上皮細胞的特征,Blobel采用免疫組織化學方法證明細胞角蛋白多肽(cytokeratinpolypeptide)在纖維性間皮瘤及上皮性間皮瘤均有表達,而波狀纖維蛋白(fibrin),在同一個腫瘤或相同的細胞內也同時表達,顯示間皮瘤的雙向表達特點.

    2.腹膜間皮瘤可分為低度惡性囊性間皮瘤,高分化乳頭狀間皮瘤及惡性間皮瘤.

    (1)低度惡性囊性間皮瘤:常見於中老年女性,常位於盆腔內並可侵及腹膜外,腫瘤較大,包膜不明顯,邊界不清,常於周圍的盆腔結構粘連,切面為多囊性,內壁光滑,囊內含清亮液體或稀薄黏液,囊壁被覆扁平至低柱狀間皮細胞,輕至中度異型,可呈乳頭狀增生和化生,囊壁纖維性間質增生,其中無明顯的慢性炎細胞浸潤.

    (2)高分化乳頭狀間皮瘤:不常見,偶於手術中發現,好發於育齡婦女,預後一般良好,偶可發展為惡性間皮瘤,肉眼可見盆腔腹膜和網膜呈現多個乳頭狀或結節狀病變,實性,灰白色,直徑<2cm,腫瘤也可發生於胃,腸和腸系膜的腹膜,鏡下腫瘤性乳頭表面被覆單層扁平至立方形間皮細胞,胞核無異型,罕見核分裂象,細胞質中軸為纖維性間質,腫瘤中可見由間皮細胞形成的小管,分枝狀條索或實性片塊,偶見砂粒體.

    (3)惡性間皮瘤:腫瘤呈單個或多個分散生長,同時累及臟層和壁層腹膜,按形態可分為彌漫型和局限型,局限型惡性間皮瘤,邊界清楚,帶蒂或有包膜,質地堅韌,惡性程度較低,彌漫型惡性間皮瘤,受累腹膜彌漫性增厚,表面呈乳頭狀,斑塊狀或結節狀,惡性程度高,大體所見,腹膜表面廣泛分佈著大小不等的腫瘤結節,孤立狀,串珠狀或呈簇狀團塊,直徑從幾毫米到幾厘米,呈黃白色或灰白色,較硬,似橡皮樣質地,晚期腹膜明顯增厚,腹膜被致密白色的腫瘤組織覆蓋,使臟器變成“冰凍"(frozen)狀態,腫瘤組織與腹腔臟器特別是消化道相互粘連成一體,不易分離,或在腹腔臟器腹膜表面有多個結節性腫物呈葡萄狀,或彌漫分佈於腹腔膈肌腹膜面,後腹膜表面以及網膜,腸系膜,小腸及結腸漿膜面或肝,膀胱表面等,有時多個結節融合成腫塊.

    腹膜間皮細胞瘤的大體病理觀腹膜間皮細胞瘤大體觀察類似於胸膜間皮瘤,有2種類型,即彌漫性腹膜間皮細胞瘤與局限性腹膜間皮細胞瘤,一般說來,彌漫性間皮瘤75%為惡性,而局限性間皮瘤多為良性,前者瘤組織呈眾多小結節或斑塊被覆於腹膜的壁層或臟層,隨著腫瘤的發展,則呈片塊狀的增厚,廣泛鋪蓋於壁層腹膜或腹腔臟器的表面,可伴有大小不等的腫瘤或結節,腫瘤組織多呈灰白色,質地堅韌,亦可呈膠凍狀,可有出血及壞死,瘤組織中,纖維組織增生,甚至有玻璃樣變,瘤組織可侵入肝臟或腸管,但很少侵入臟器的深部,大網膜可完全被腫瘤組織所代替,腸管可發生粘連,腹腔內有滲出液,甚至血性腹水,在局限性腹膜間皮細胞瘤,瘤組織呈結節狀或斑塊狀位於腹膜壁層或臟層,呈灰白色,質地較硬,界限清楚,很少出血及壞死.

    3.腹膜間皮細胞瘤鏡下觀察

    腹膜間皮細胞瘤一般有3種組織學類型:

    (1)纖維性間皮瘤:纖維性間皮瘤瘤細胞由梭形細胞組成,細胞呈長梭形,伴有多少不等的膠原纖維,這種類型多見於局限性間皮瘤,在纖維性間皮瘤有時很難與纖維組織腫瘤相區別,瘤細胞呈梭形,細胞周圍可有膠原化,甚至可有編織狀結構,局灶性鈣化或骨化,當間質有明顯的纖維化或玻璃樣變時,有人稱它為韌帶樣間皮瘤,最近亦有人將來自間皮下的結締組織來源的腫瘤稱為腹膜纖維瘤,來自表層間皮細胞的才稱纖維性間皮瘤,但單純根據組織形態,有時難以將兩者區別開來.

    (2)上皮樣間皮瘤:上皮樣間皮瘤瘤細胞呈立方形或多角形,常有脈管狀或乳頭狀結構,上皮性間皮瘤最多見於彌漫性間皮瘤中,瘤細胞呈不同的分化狀態,可形成高分化管狀或乳頭狀結構,也可呈未分化的片塊狀瘤組織,瘤細胞大小不一,呈實性,為結締組織所包繞,管狀乳頭狀結構的瘤組織構成腺樣,管狀或者囊性,內襯以立方或扁平的上皮樣細胞,細胞大小一致,空泡狀核,可見1～2個核仁,胞漿豐富,細胞輪廓清楚,腫瘤亦可呈裂隙狀或形成大小不等的囊腔,內襯以扁平的上皮細胞,這些裂隙內有時可見乳頭狀突起,類似乳頭狀腺癌,有些病例,瘤細胞排列成實性,條索狀或者巢狀,無腺樣或乳頭狀結構,但有時瘤組織周圍可有黏液物質,形成類似黏液湖的結構,細胞形態比較一致,核大小不一,胞漿內時有空泡形成,含有黏多糖類物質.

    (3)混合性間皮瘤:又稱雙向分化的間皮瘤,在同一個腫瘤內伴有纖維及上皮2種成分,Zllzllki(1980)報道的210例彌漫性惡性間皮瘤中,上皮樣占67%,混合性占26%,纖維性占7%,後者最常見於局限性間皮瘤以內,混合型間皮瘤瘤組織由上皮樣細胞及肉瘤樣成分組成,形態類似滑膜肉瘤,肉瘤樣成分由梭形細胞組成,它與上皮成分常有過渡形式,因而可顯示,間皮瘤是由單一種細胞來源的,與石棉有關的間皮瘤中常見到這種形式,黏液染色對鑒別腺癌與間皮瘤有幫助,但腺癌分化較低時,黏液染色也可陰性,而間皮瘤的瘤細胞的Alcianblue染色也可顯示陽性,而且這類黏液也可見於細胞外的間質中,網狀纖維染色可見瘤細胞間有豐富的網狀纖維,對區別於腺癌有幫助,當腫瘤中發現石棉小體(asbestosbody)時,對診斷間皮瘤有幫助,特別是胸膜間皮瘤,由於石棉與肺腺癌的發生亦有關系,故發現石棉小體隻有參考意義.

    4.腹膜間皮細胞瘤超微結構

    電鏡技術特別是透射電鏡技術,對診斷間皮腫瘤有極高的價值,其超微結構的特點是:間皮瘤的瘤細胞有眾多的,細長的,刷樣的微絨毛出現在瘤細胞的表面,但也可出現在細胞質內,但是在腺癌的微絨毛,數量較少,短棒狀,間皮瘤的細胞內有巨大的細胞核,突出的核仁,中等量的線粒體被粗面內質網所包繞,常見糖原顆粒,成束的張力原纖維及細胞內空泡,滑面內質網不太發達,細胞外有基板,但多數不太完整,細胞間有連接,也可見橋粒,這些超微結構特點,主要見於上皮細胞性間皮瘤或混合性間皮瘤中,而纖維性間皮瘤,超微結構類似成纖維細胞,在梭形的瘤細胞中,有豐富的粗面內質網,偶見細胞間的微小腔隙以及微絨毛.

    5.腹膜間皮細胞瘤免疫組織化學

    免疫組織化學對鑒別間皮瘤與腺癌有一定幫助,細胞角蛋白(cytokeratin)在間皮瘤顯示陽性,而CEA為陰性或弱陽性;腺癌CEA多為強陽性,而角蛋白(keratin)常為局灶陽性或者陰性,但是由於種種原因,文獻中對於免疫組織化學在鑒別間皮瘤與腺癌的報道中,各有不同的結果,因此,不能單純依此做出最後結論,必須綜合其他技術做出客觀的診斷,某些間皮瘤的病人,伴有代謝性疾患,如血糖減少癥等,偶見局限性腹膜間皮細胞瘤可呈多囊性,內襯有單層立方或扁平上皮,囊內含有透明的液體.

間皮瘤細胞電鏡及酶組化特征:間皮瘤主要由上皮樣細胞(epithelioidcell,EC),纖維母細胞樣細胞(fibroblast-likecell,FLC),中間型細胞(interimcell,IC)及原始間葉細胞(primarymesenchymalcell,PMC)4種細胞組成,EC以豐富的微絨毛為特點,細胞表面有細長的微絨毛,其長徑與寬徑比例達10∶1～15∶1,這遠遠大於其他腺癌的比例,幾個瘤細胞間圍繞呈竇樣隙,其內有許多細長的微絨毛交錯在一起,FLC中粗面型內質網較多,EC脫氫酶及氧化酶活性較高,而水解酶活性較低,FLC細胞酶活性則與EC相反,這可能與兩種類型細胞的功能活性不同有關.

由表中可以看出,間皮瘤對各種免疫組織化學反應的表達情況不一,其陽性表達與陰性結果均不是100%,因此對某些腹腔腫瘤,特別是卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌與上皮性間皮瘤的腺管,乳頭狀結構很難鑒別,前者對癌胚抗原隻有2%的表達,而對上皮膜抗原及人乳脂球蛋白卻有較高的表達百分率,所以利用上述免疫組織化學染色很難將兩者區別開來,最近應用Ber-Ep4抗體能對惡性間皮瘤及腺癌進行鑒別,Ber-Ep4對腹腔和腹膜後腺癌以及腹膜轉移性腺癌的陽性表達率為100%,而對115例間皮瘤僅有1例表達(占0.87%),因此,利用免疫組織化學染色綜合分析,可對間皮瘤作出正確的病理診斷,如有條件進行電鏡檢查就更加完善.

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤症状

    腹膜間皮瘤的癥狀:

    便秘惡心乏力腹部腫塊腹痛腹瀉腹脹

    腹膜間皮瘤可發生在2～92歲,國外文獻報告其平均確診年齡為54歲,其中約63%的病例在45～64歲之間,兒童患病者罕見,腹膜間皮細胞瘤早期無明顯癥狀,隻有腫瘤生長到一定大小並累及胃,腸等腹腔內臟始出現臨床癥狀,主要表現為腹痛,腹脹,腹水,腹部腫塊,胃腸道癥狀和全身改變.

    1.腹痛

    腹痛是腹膜間皮瘤最常見的癥狀,表現為持續性隱痛,脹痛,也可為陣發性絞痛或突發性劇痛,疼痛常位於上腹部和右上腹部,也有腹痛在下腹部而造成臨床上誤診為宮外孕或盆腔腫瘤的報道,腹痛的發生與壁層腹膜受侵犯,腫瘤與胃腸道和盆腔臟器粘連造成腸梗阻,器官扭轉以及大量腹水,腹部包塊產生占位效應等因素有關,病程中腹痛性質和部位可發生變化.

    2.腹脹

    由於腹水,腹腔內腫塊以及繼發的消化不良,腸梗阻等因素,病人可有不同程度的腹脹,癥狀嚴重者可影響進食,甚至出現呼吸困難.

    3.腹水

    約90%的腹膜間皮瘤病人存在腹水,而且相當一部分病人腹水增長迅速,腹水可為黃色滲出液或血性黏稠液,此與腫瘤細胞具有活躍的分泌透明質酸功能有關.

    4.腹部包塊

    是腹膜間皮瘤常見的臨床表現之一,部分病人是由於腹部包塊而就診的,腹膜間皮瘤的腹部包塊可為單發,也可為多發,質地偏硬或硬,表面呈結節狀,位於大網膜,腸系膜漿膜面的包塊在體格檢查時可以移動,腹塊可有壓痛,位於盆腔的包塊可以通過直腸指檢或三合診發現,合並有大量腹水的病人抽放腹水後可以更清楚地瞭解腹部包塊的情況,詳細體格檢查可以初步瞭解腹部包塊位於腹壁,實質性臟器之外,藉此為臨床提供初診資料.

    5.其他

    少數病人還可出現食欲不振,惡心,嘔吐,腹瀉或便秘,泌尿道刺激癥狀,月經改變以及乏力,發熱,消瘦,貧血,個別病人有低血糖,彌漫性腹部骨化等臨床表現,當病人合並有其他部位的間皮瘤或腹膜間皮瘤轉移至其他臟器或出現並發癥時,可出現相應的臨床表現.

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤检查

    腹膜間皮瘤檢查項目:

    腹水檢查漿膜腔積液人絨毛膜促性腺激素腹腔鏡纖維蛋白降解產物透明質酸腹部平片

    實驗室檢查

    1.血液學檢查

    腹膜間皮瘤的病人可以有血小板增多,低血糖,血纖維蛋白降解產物增高及高免疫球蛋白血癥,腹膜間皮瘤病人中約25%的病人CA125升高,Duan等認為,部分間皮細胞來源的腫瘤具有分泌CA125的能力,如果病人同時有腹膜間皮瘤肝內轉移,慢性肝病致肝臟對CA125的清除能力下降,則血CA125水平可明顯增高,但由於CA125增高多見於卵巢癌,也可見於胰腺癌,胃癌,結腸癌及乳腺癌,因此血CA125測定對腹膜間皮瘤的鑒別診斷意義不大.

    2.腹水檢查

    腹膜間皮瘤的腹水可為血性或黃色滲出液,由於間皮瘤細胞具有活躍的分泌透明質酸的功能,其漿膜滲出液中透明質酸濃度可達0.2～0.8g/L(濁度試驗),雖然感染,轉移性腫瘤以及心力衰竭引起漿膜腔積液中透明質酸濃度也可升高,但大於0.8g/L者隻見於惡性間皮瘤,因此,腹水中透明質酸含量測定對腹膜間皮瘤的診斷有參考意義,因間皮瘤組織中缺乏癌胚抗原(CEA),如腹水中CEA含量高於10～15µg/L,對排除惡性間皮瘤的診斷有一定意義,此外,有人發現:間皮瘤病人腹水中酸性黏多糖水平增高,用抗間皮瘤細胞血清可以從漿膜滲出液中檢出相應抗原,此外,腹水中人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高而血漿HCG水平正常有助於區別腹膜間皮瘤的良惡性程度,腹水中膠原的存在可幫助區別病變為間皮瘤抑或轉移性腺癌.

    腹水脫落細胞學檢查具有一定的臨床應用價值,國內外文獻報告,腹膜間皮瘤病人腹水中往往不能發現典型的間皮瘤細胞,如果腹水中發現大量異型或非典型的間皮細胞或瘤細胞,可通過分析測量細胞核面積,細胞質面積以及核漿比例等參數,結合電鏡和免疫組化檢查以與增生間皮細胞及轉移性腺癌,肉瘤等鑒別.

    影像學檢查

    1.胃腸道造影

    胃腸道造影主要有以下表現:

    (1)腸曲受壓移位改變,腸襻扭曲變形,間距增寬,外形不整.

    (2)腸曲分佈異常,圍繞腫瘤周緣擁擠分佈.

    (3)如腫瘤壓迫嚴重造成腸腔狹窄,可表現為不完全腸梗阻.

    (4)晚期聚集的腸曲可發生粘連固定,而黏膜皺襞卻完好無損,上述表現均非特異性,僅能間接提示本病.

    2.腹部超聲

    因腹膜間皮瘤常伴有腹水,腹水的產生為超聲觀察腹膜提供瞭良好的聲學條件,腹水多時可清楚觀察到腹膜新生的部位及其形態,大小和回聲,腹膜間皮瘤常見的超聲聲像圖有以下特征:

    (1)腹膜不規則增厚,部分呈較大的實質性腫塊改變,形態不規則,部分呈分葉狀.

    (2)可伴有腹水,腹膜後淋巴結腫大或其他臟器的轉移聲像.

    (3)伴有大網膜,腸系膜的增厚以及腸道受推壓致不完全性腸梗阻和腸粘連的改變.

    (4)行彩色多譜勒超聲檢查,腫塊周邊和內部見較豐富的血流,超聲檢查對腹膜間皮瘤有一定的診斷價值,超聲引導下穿刺活檢可獲得確切的病理診斷.

    3.CT掃描

    CT掃描對腹膜間皮瘤的診斷有一定幫助,腹水是腹膜間皮瘤最常見的CT表現;早期腹膜病變CT顯示比較困難;當腹膜,大網膜和腸系膜廣泛粘連時,CT下可見廣泛的腹膜不規則增厚,大網膜受累,粘連形成餅狀腹塊,腸系膜密度增高,粘連形成星狀或皺紙花狀包塊的特征,但CT表現不易與卵巢癌,胃腸道腫瘤轉移和腹腔慢性感染等鑒別,CT定期復查對觀察病變進展和療效是非常有用的.

    其他一些影像學檢查手段如腹腔動脈造影,MRI等,亦可用於腹膜間皮瘤的診斷,但因其具有創傷性或價格昂貴,而不常用於臨床.

    4.腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是一種簡單,有效的診斷惡性腹膜間皮瘤的手段,鏡下可見腹膜壁層及臟層,大網膜彌漫分佈的結節,斑塊,腫物,肝纖維囊(Glisson`scapsule)也可有結節存在,但肝實質無受侵表現;鏡下無轉移性肝癌或腹腔,盆腔內其他器官腫瘤的證據,鏡下可於壁層和臟層腹膜,大網膜病變處以及病變與相對正常組織交界處多處取活檢,用較大的活檢鉗可以取得滿意的組織供病理學檢查,腹腔鏡檢查還能排除腹腔或盆腔內其他器官的腫瘤和疾病,鏡檢未發生任何並發癥,但對大量腹水,腹腔內病變廣泛,與臟器粘連明顯者,腹腔鏡的檢查受到一定的限制.

    B超和CT檢查,可發現薄片狀腫物圖象和腹水,腹水為滲出液,也可為血性,腹水中透明質酸如增高至120ug/ml,對診斷很有幫助,腹水中找到新生物性間皮瘤細胞具有診斷價值,也可對腹水中間皮細胞染色體進行分析,有助於診斷,腹腔鏡檢可見腹膜表面滿佈結節和斑塊,活檢病理檢查可證實診斷.

腹膜間皮瘤 原發性腹膜間皮瘤预防

    腹膜間皮瘤起源於腹膜的上皮和間皮組織,石棉粉塵為致病物質,某些病毒也可能是引起間皮瘤的原因,積極預防職業病(如紡織,建築)是預防本病的關鍵,針對病因,加強防護,改善勞動環境,從源頭上預防該病的發生.