老年人肺結核病治疗
(一)治療
1.抗結核藥物治療
(1)藥物概況:國標通用的抗結核藥物有10餘種,分為基本抗結核藥物(即一線藥物)及次要抗結核藥物(二線藥物,復治治療用藥).隨著耐多藥結核病的增多,又增加瞭新藥(三線藥物).
(2)抗結核藥物分類:
①基本抗結核藥物:提倡用的基本藥物有異煙肼(INH),利福平(RFP),吡嗪酰胺(PZA),鏈黴素(SM),乙胺丁醇(EMB),氨硫脲(TB1).但氨硫脲副作用較多目前已較少應用.
②二線抗結核藥物:包括卡那黴素(KM),阿米卡星(丁胺卡那黴素),卷曲黴素(CPM),對氨水楊酸(對氨柳酸),乙硫異煙胺(ETH),丙硫異煙胺(PTH),環絲氨酸(CS).
(3)常用藥物簡介:
①異煙肼:自20世紀50年代才發現其抗結核活性,至今仍被公認是治療預防結核病的最有效的藥物之一.試管內最低抑菌濃度(MIC)為0.02～0.05gμg/ml,低於現有的各種抗結核藥物.異煙肼分子量小,通透性強,易廣泛分佈至細胞內、全身各組織及體液,對細胞內、外結核桿菌均有殺菌活性,系全價殺菌藥.其早期殺菌性尤其明顯(治療開始頭2天,可殺死80%以上的敏感菌),對堪薩斯分枝桿菌也有抑菌活性,但對鳥分枝桿菌無效.口服吸收迅速,1～2h即可達血藥峰濃度,腦脊液藥物濃度為血漿濃度的20%,當腦膜炎時則可達40%～60%,因此是治療結核性腦膜炎的主要藥物之一.肌註異煙肼(INH)(5mg/kg體重)後2～3h,肺組織藥物濃度可達2μg/ml,與血漿濃度相似,幹酪樣病變中則稍低,約1μg/ml.
異煙肼(INH)在體內的滅活方式是乙酰化,受宿主遺傳因素的影響,其滅活速度可分為快型、慢型、中間型.快型、慢型的半衰期分別為1.1+0.1h和3.1+1.1h.大部分亞洲人為快型,可高達90%,中國人有74.4%為快型,北美、歐洲人種由占40%.
影響異煙肼(INH)滅活的其他因素還有:並用對氨水楊酸(對氨柳酸)可延長異煙肼(INH)的半衰期.乙醇則可降低異煙肼(INH)的血漿峰值,快型乙酰化者可降低40%,慢型者約25%.關於異煙肼滅活速率與療效的關系,早期曾有報道:快型乙酰化者療效不如慢型乙酰化者,易發展為慢性結核病,但以後的觀察並未發現有差異.異煙肼(INH)是最安全、毒副反應最少的抗結核藥物,發生率1.7%左右,偶有過敏反應,主要毒副反應有:肝毒性、末梢神經炎及中樞神經系統癥狀,如嗜睡、興奮、失眠、記憶力減退、註意力不集中等.
②利福平:是利福黴素的半合成衍生物.是一種廣譜抗生素,對結核桿菌及非結核分枝桿菌、麻風分枝桿菌、革蘭陽性及陰性細菌均有殺菌活性.在美國主要限用於治療結核病,屬全價殺菌藥,是最有效的抗結核藥物之一.利福平不僅對快速繁殖的A菌群有殺菌活性,而且對巨噬細胞內緩慢生長的B菌群及幹酪病灶內間歇生長的C菌群(又稱頑固菌,持續菌“persister")也有滅菌活性(sterilization),從而大大降低結核病的復發率.由此可見,利福平在抗結核治療的全過程中均有重要的作用.
利福平對結核桿菌的試管內MIC為0.39～1.56μg/ml,最低殺菌濃度(MBC)為0.78～3.125μg/ml,口服2h可達血藥峰濃度,可廣泛分佈於各組織,以肝、腎、肺組織濃度最高,其次為漿液膜腔、關節腔及空洞,但較少通過血-腦脊液屏障故CSF濃度低,腦膜炎時則通透性增加.30%～60%利福平在肝內代謝,經膽汁排泄至腸,再經腸道吸收形成肝腸循環,故可維持有效血濃度12h.當肝功能低下、膽道阻塞時,血藥濃度顯著提高.利福平進入肝細胞內經去乙酰化過程(desacetylation)而形成去乙酰化利福平,但仍具有生物活性而排至膽汁.利福平與蛋白的結合率較高,可達70%～80%,進食可影響其吸收,故主張餐前1h或餐後2h服藥,以免影響其吸收.口服對氨水楊酸(對氨柳酸)可幹擾其吸收,主張兩藥間隔8h服用.副作用有:肝毒性反應,可引起ALT升高,也可出現黃疸,肝大,其次有過敏反應,如發熱、皮疹、過敏、哮喘及胃腸道反應,惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振.
③吡嗪酰胺:能殺滅吞噬細胞內酸性環境中的結核菌,作用機制至今尚完全瞭解,口服2h血清達高峰濃度,48h內血清濃度和尿排泄均呈指數性下降,半衰期9h左右,廣泛分佈於組織和體液,30%以上吡嗪酸,少量以原形自尿排出.副作用有肝臟損害,高尿酸血癥和痛風.
④鏈黴素:對代謝旺盛的細胞外結核菌有殺菌作用,為半價殺菌藥,也是結核病短程化療方案中重要的藥物之一.鏈黴素肌註後2h血藥峰濃度為20～40μg/ml,為MIC的30倍,有效血藥濃度(5～10μg/ml)可持續12h.鏈黴素(SM)可透入胸膜腔、心包腔、關節腔,但不易通過血-腦屏障.結腦時,則通透性可增加.動物試驗結果,CSF可達血清濃度的25%.鏈黴素(SM)易通過胎盤進行胎兒循環,臍帶血濃度可達50%的母體濃度,因此妊娠期禁用,以免發生胎兒畸形.副作用有第八對腦神經損害、耳鳴、聽力下降,以及腎功能損害,老年腎臟病患者尤應註意.
⑤乙胺丁醇:是抗結核化療方案中重要的抑菌藥.在液體培養基中其MIC為1～4μg/ml,pH6.8～7.2時抑菌活性最高.口服乙胺丁醇(EMB)後2h可達血藥峰值.口服劑量50mg/kg體重時,血藥濃度為10μg/ml;25mg/kg時,則為5μg/ml.如連續服藥則血清藥物濃度平均可達12μg/ml,乙胺丁醇(EMB)不易通過血-腦屏障,腦膜炎病人CSF濃度可達血濃度的15%～40%.與其他抗結核藥無交叉耐藥性,能防止耐藥菌產生.副作用有球後神經炎,偶有過敏性反應.
⑥氨硫脲(TB-1):早在20世紀40年代,在鏈黴素(SM)問世前就在德國廣泛應用治療結核病.系抑菌藥,抑菌濃度為1.0μg/ml,口服150mg後4～5h血藥峰值為1～2.0μg/ml.WHO將其列為一線抗結核藥物.但由於氨硫脲(TB1)有較多不良副反應,如皮膚過敏反應(發生頻率為3.9%～17.6%)、胃腸道反應、骨髓抑制等而應用較少.近年來還有報道111例HIV陽性者接受含氨硫脲(TB1)化療方案後22例發生皮膚過敏反應,包括斑疹乃至毒性表皮壞死松解(toxicepidermalnecrolysis),故更少采用.
⑦對氨水楊酸(對氨柳酸):為二線抗結核藥物,對細胞外結核桿菌有抑菌作用.MIC1μg/ml,其作用機制主要是通過與對氨基苯甲酸(para-aminobenzoicacid,PABA)競爭阻斷PABA轉化為葉酸,而葉酸對嘌呤、DNA的合成均十分重要,從而使結核桿菌繁殖受阻.體外試驗顯示:培養基中加入PABA,則會影響對氨水楊酸(PAS)的抑菌活性,體內試驗亦然.由於對氨水楊酸(PAS)可引起較多胃腸反應,吸收也不完全,目前臨床常以乙胺丁醇(EMB)代替口服對氨水楊酸(PAS),但靜脈點滴對氨水楊酸(PAS)並聯合應用其他敏感藥物,有時對耐藥結核病、難治結核病有一定的治療效果.
⑧阿米卡星(丁胺卡那黴素):靜滴阿米卡星(AK)7.5μg/ml後,1.5h達血藥峰值,可維持12h,廣泛分佈各組織,但不易通過血-腦屏障.24h內94%～98%經尿排出.其毒副反應與鏈黴素(SM)相同,大劑量可出現箭毒樣反應,全身肌肉無力.
⑨卷曲黴素(CPM):其作用不及鏈黴素(SM),MIC為3.13～6.25μg/ml,20mg/kg肌註後1～2h可達血藥峰值,但不易通過血-腦屏障.毒副反應與鏈黴素(SM)相同,並可導致電解質紊亂,如低血鉀、低血鈣、低血鈉等.
⑩丙硫異煙胺(132th):它是乙硫異煙胺的N丙基(propyl)的衍生物,其臨床效果與毒性反應與乙硫異煙胺相似.美國無此藥,但國內在復治及耐藥結核病的化療方案中常含本藥.對結核桿菌與非結核分枝桿菌有較強的抑菌作用,MICD0.6μg/ml,高濃度時有殺菌作用,與鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)、對氨水楊酸(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)無交叉耐藥,但對TB1、1314th有完全交叉耐藥.口服0.5g後,2h血藥濃度可達12μg/ml.
環絲氨酸(CS):它主要是抑制分枝桿菌細胞壁的生物合成,是D-丙氨酸的類似物.主要競爭性阻斷丙氨酸D外消旋酶(racemase)和D-alanyl-D-alamine合成酶,從而抑制細胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine的合成.是抑菌藥,對H27Rv的MIC為10μg/ml,對耐異煙肼(INH)、鏈黴素(SM)的結核桿菌有抑菌活性.副反應發生率15%,主要是中樞神經系統的副反應,近半數為抽搐性癲癇樣發作.
(4)新一代抗結核藥物:
①利福黴素類:主要藥物有利福佈汀(RBU)、利福噴汀(RPT).
利福噴汀(RFT):它是利福平的環戊其衍生物,口服吸收良好,蛋白結合率98%～99%,故在組織內滯留時間長,清除半衰期比利福平(RFP)長4倍,是利福類藥物的長效制劑,並具有高效、低毒特點.試管內MIC為0.195～0.395μg/ml,比利福平低2～8倍,MBC為0.195～0.78μg/ml,比利福平低4～6倍.口服利福噴汀(RFT)400mg後2～3h可達血藥峰值16.8μg/ml,有效血清濃度可維持5～6天.故可采用間歇療法,每周1～2次口服即可,但近年來對國產利福噴汀生物利用度有一定的爭議,因此要保證每批藥物的生物利用度.利福噴汀與利福平完全交叉耐藥.副作用同利福平.
②氟奎諾酮類:第三代氟奎諾酮類藥物中具有較強的抗結核分支桿菌活性,自發突變率低,與其他抗結核藥物之間無交叉耐藥性.胃腸道易吸收,消除半衰期較長,組織穿透性好,分佈容積大.抗菌機制獨特:通過抑制結核分枝桿菌旋轉酶而使其DNA復制受阻,導致DNA降解及細菌死亡.主要藥物:氧氟沙星(OFLX)、環丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(左氟沙星)、司氟沙星(SPFX)、莫西沙星(MXFX).
③吩嗪類:是一類用於麻風病的藥物,近來也開始試用於結核病,對氯法齊明(氯苯吩嗪,CFM)研究最多.
④復合制劑:抗結核藥物復合制劑的研制主要是為瞭提高病人依從性和增加藥物殺菌效果,其中帕司煙肼(力排肺疾)是最為成功的一個品種,它以特殊方法將異煙肼(INH)與對氨水楊酸(PAS)與分子化學結合.近年來,國內已自行生產這類制劑,如帕司煙肼(結核清、百生肼、力康結核片和帕司煙肼(力克肺疾)等.其他復合劑型還有復合利福平(衛肺特,衛肺寧).
2.化療原則與方案
當今結核病化療,WHO在全球推行6個月短程化療方案,倡導“DOTS方案"(在醫務人員面視下監督病人服藥短程化療).我國推行“DOTS方案"經驗被WHO譽為世界楷模,主要根據痰菌情況分為:塗陽方案、塗陰方案、初治方案、復制方案.老年肺結核以全國統一的短化方方案為主並適當結合老年肺結核的特點.建議遵循以下原則:
(1)根據患者既往用藥史和藥敏實驗結果,選用敏感藥物組成有效的化療方案.
(2)避免使用毒性反應大而效果較差的抗結核藥,如對氨水楊酸(P)、環絲氨酸和氨基糖苷類藥物等.
(3)藥物劑量宜偏小,切忌偏大劑量用藥.
(4)耐受性較好的患者可常規應用第一線、第二線和第三線化療方案.
(5)不能耐受短程化療而肺內病變范圍相對較小時,老的方案如SHE(即鏈黴素+異煙肼+乙胺丁醇)依然可以采用.
(6)對於那些曾在20世紀60年代中期以前接受過抗結核治療的復治老年肺結核患者,仍可以使用標準的初治短程化療方案.
(7)老年人的肝、腎功能較差,需要時可在有條件的地方用帕司煙肼(力排肺疾)我國已有類似的產品如帕司煙肼(力克肺疾,結核清)等.替代化療方案中的SH、HP或HE,或用利福噴汀(DL473,L)替代利福平.必要時可用具有抗結核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX,O)或左氧氟沙星(LVFX,O)替代H或R,還可選用阿莫西林/克拉維酸鉀(力百汀,安美汀,奧格門汀).但力百汀的缺陷是不能進入細胞內.
(8)加強服藥管理:老年人因記憶力減退,常忘記服藥或多服、誤服而引起不良後果.有條件者最好采取直接面視下的督導治療(DOT)或強化期住院治療.
3.免疫治療
通過改善患者的免疫功能,增強機體的抗病能力,以達到縮短治療療程、改善預後的目的,設想采用IL-2來治療本病,動物實驗證實這一方法有效.加入重組IL-2使機體的免疫功能逐漸恢復,近而抑制結核菌的生長繁殖.但療效尚待進一步研究證實.
在老年患者的抗結核治療中,要加強營養的支持療法,適當應用某些免疫調節劑(如胸腺素、轉移因子)及非致病性母牛分枝桿菌滅活菌苗等,以提高療效.
4.化療擇優方案
短程6個月方案是高效、可行、安全的,包括強化期2個月,復合利福平(HRZ)是此期的核心藥物,必要時可加用乙胺丁醇(EMB);鞏固期4個月用復方利福平(HR)持續治療.
5.康復治療
老年肺結核的康復目標是:預防或延緩疾病的發展,有效地充分利用殘存的肺功能;提高體力活動能力,改善心理狀態;使患者回歸傢庭和社會生活.具體措施如下:
(1)呼吸訓練的主要方式如下:
①胸式呼吸訓練:兩手分開用力按下胸部,用力吸氣後吹笛樣緩緩呼出,反復5次.
②腹式呼吸訓練:兩手交叉置上腹部,用力吸氣後用力按上腹部,吹笛樣緩緩呼出,反復5次.
③系帶呼吸訓練:用寬7～8cm長佈帶,系於下胸部,吸氣時放松,呼氣時拉緊,每次15～20min,1～2次/d.
④吹蠟呼吸練習:將點燃的蠟燭置於口前10cm,吸氣後唇前用力吹蠟,每次練習3min,以後每天將蠟燭向近側移1cm,至離病人1cm時為止.
⑤吹瓶呼吸訓練:用2個容量2000ml玻璃瓶,外畫格,每格3.3cm,裝水半瓶連接,經膠管將水吹入乙瓶3.3cm,如此反復.直至能吹16cm.相應部位引流5～10min,2～4次/d.之後要進行深呼吸或咳嗽.有呼吸困難及飯後30min不宜進行.
(2)氣霧吸入療法:使用氣霧器或超聲霧化器霧劑,將祛痰藥、支氣管擴張劑、抗生素、激素及水分霧化後吸入.
(3)全身松弛法:有意識地反復練習肌肉的緊張和松弛,使全身逐漸地進入松弛狀態.患者要堅持長期訓練,掌握完全的肌肉松弛.對提高呼吸功能會起到很好的效果.
(4)吸氧療法:可24h持續進行或以夜間為主.每天15h以上.可在傢中進行.
(5)增強體力鍛煉可作呼吸體操、醫療行走、預防感冒.
(6)心理教育與生活指導對病人進行心理疏導,加強日常生活指導.食物要高熱量,易消化,水分攝入量要充足.可少量飲酒,嚴格戒煙.康復訓練要堅持患者自行完成,培養戰勝疾病的信心,樂觀對待疾病或生活.
(二)預後
1.抗結核療效差
無論初治還是復治病例,老年患者療效均比青年患者差,初治療效分別為87.5%和97.2%,復治療效分別為60.1%和77.3%.這可能與老年患者依從性差,復治者耐藥多,肺毛細血管床少致組織修復緩慢等因素有關.
2.病死率高
老年患者病死率(5.6%)高於中青年患者(1.3%).主要死因是心腦血管病,其次是惡性腫瘤、肺炎、支氣管炎、感冒、胃潰瘍、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病.因此,老年肺結核患者要重視並存疾病的治療.
老年人肺結核病饮食
一、飲食
1、老年人肺結核吃哪些食物對身體好:
·熱能供給多數肺結核病人長期有不規則的低熱癥狀,故機體的熱能消耗比正常人要多.因此,對於肺結核病人來說,熱能的供給亦應稍高於正常人,一般按每公斤體重40～50千卡的熱能供給,全日熱量達2500～3000千卡為宜,以滿足病人的生理需求及疾病的消耗.但肺結核肥胖患者及老年人伴有心血管疾病時熱能不宜過高,一般控制在2000千卡左右.
·蛋白質肺結核病人大多都身體消瘦,抵抗力差,這與機體消耗增多、蛋白質分解增強有關.另外,蛋白質也是結核病灶修復的主要原料.故肺結核病人宜給予高蛋白質飲食,可按每公斤體重1.5～2.0克供給.蛋白質的來源應以乳類、蛋類、魚類、肉類、動物內臟和豆制品類食物為主.牛奶中含有豐富的酪蛋白和鈣質,病人可經常食用.
·碳水化合物碳水化合物是人體的主要供能物質,約占總熱能的60%左右,主要來源於病人主食及蔬菜、水果和糖類.攝入量一般不加限制,但是肺結核病人伴有糖尿病時,碳水化合物的供給量每天應限制在200-300克左右.
·脂肪肺結核病人對脂肪的攝入量以適量為原則,每天80克為佳,且以植物性脂肪為最好.脂肪過多會影響病人的食欲反而不利於病人對其他營養素的攝入.
·維生素維生素和肺結核病人的恢復有密切關系,如維生素A可協助、促進細胞的再生和提高人體的抵抗力;維生素B和C參與人體各項代謝,增加食欲,促進結核病灶的痊愈;維生素D是鈣、磷物質代謝作用的必需物質,能促進鈣的吸收,而鈣質又是結核病灶鈣化所不可缺少的物質.但是,肺結核是一種消耗性疾病,隨著病程的延長病人體內的各種維生素卻因得不到及時補充而缺乏.故肺結核病人的膳食中也要添加富含各種維生素的食物如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等,以滿足機體對維生素的需求.
·鐵反復咯血的肺結核病人容易出現缺鐵性貧血,因此,肺結核病人還應多吃一些富含鐵質的綠葉蔬菜和水果,如菠菜、芹菜、油菜、莧菜、西紅柿、杏、桃、杏子、紅棗、橘子、楊梅及菠蘿等.
2、老年人肺結核病最好不要吃哪些食物:凡屬助熱動火、傷陰耗精的肥膩、油炸煎炒、辛辣的食物均應忌口.忌煙酒.
·禁煙酒及辛辣性調味品這是因為吸煙、飲酒會對氣管和支氣管產生不良刺激,誘發病人咳嗽、咯血;辛辣性調味品也會對肺結核病人產生不良刺激而影響疾病的康復,故亦當禁食.
總之,肺結核病人由於結核桿菌毒素產生的毒性和全身反應的作用,病人長期處於食欲降低、消化吸收功能減退的狀態.故給予飲食時既要註意補充營養又要考慮病人的消化吸收情況,特別應註意飲食中碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例要平衡、不可偏廢,且進食要有規律、定時和定量.
老年人肺結核病并发症
並發肺氣腫,肺心病,大咯血,偶可並發成人呼吸窘迫綜合征等.
