心力衰竭 心衰 心肌衰竭治疗
心力衰竭病因治療包括基本心臟疾病的治療及其誘發因素的預防和控制.心力衰竭本身癥狀的一般治療要從減輕心臟負荷、增加心排血量、控制體內的鈉和水等方面考慮.
1．急性左心衰竭的處理
坐位,雙腿下垂.
吸氧.氧氣宜通過50%乙醇,或用1%二甲基矽油氣霧劑,以利去除肺內泡沫,並可用面罩或氣管插管加壓給氧.
嗎啡10mg皮下註射或哌替啶50～100mg肌註,必要時亦可靜註.有昏迷、休克、嚴重肺部感染、呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量觀察後調整.
強心劑:目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩註.用藥過程中,應密切觀察病情,註意心律、心率(宜在70～80／min)、絀脈、尿量,有無毒性反應(如嘔吐、黃視、頻發早搏、二聯律及心動過緩等).在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質紊亂時易產生毒性反應,劑量宜酌情減少.對疑有毒性反應者,可測定血清地高辛濃度.如有毒性反應發生,除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外,要糾正電解質紊亂(尤應註意糾正低鉀和低鎂血癥),對早搏及快速心律失常可用氯化鉀(腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導阻滯者忌用)靜滴,或用苯妥英鈉100～200mg以生理鹽水稀釋後靜註;或用利多卡因50mg稀釋後緩慢靜註,繼而以1～4mg／min靜滴維持.若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋後靜脈緩註,繼而用2%硫酸鎂500ml,6～12h內靜滴.如中毒表現為心動過緩,心室率＜50／min時,可用阿托品;高度或完全性房室傳導阻滯者,可安裝臨時人工心臟起搏器.重度地高辛中毒者,有條件時可用地高辛抗體對抗治療.
快速利尿:靜脈推註呋塞米(速尿)20～40mg,以期迅速減少有效循環血量,減輕心臟前負荷和肺淤血及水腫.
血管擴張劑:經上述處理心衰仍未能得到控制時,可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴張藥治療.用藥前後必須嚴密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況.硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化於病情早期應用亦有效.
氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜註.
地塞米松5～10mg靜註,可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿,並有降低肺毛細血管通透性的作用.
肺水腫出現嚴重發紺者,或微循環明顯障礙者,可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩註,以改善微循環灌註.
治療病因,除去誘因,以防復發.
2．頑固性心力衰竭的處理
進一步周密觀察和檢查,尋找各種影響療效的因素,給予正確處理.①去除病因,如貧血、甲亢、風濕活動、高血壓等,均須積極治療.②必須控制各種感染,如呼吸道感染;並須尋找隱匿性感染灶,如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應註意有無感染性心內膜炎存在.③洋地黃應用欠妥(用量不足或過量)者,應予調整.④有電解質紊亂者,應予糾正.⑤治療並發癥:如有心律、心率失常者應予抗心律、心率失常治療.
腎上腺皮質激素治療:經一般治療病情仍危重者,可用潑尼松10～20mg／d,分次服用,出現療效後逐漸減量,達到治療目的後停藥,一般用藥1～2個月.
腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內滴註有助控制心衰癥狀.如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min靜脈滴註,或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度靜滴.
血管擴張藥和轉換酶抑制劑也可選用.
3.妊娠合並心力衰竭的處理
妊高癥並發心力衰竭:以擴張周圍血管為主,可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉,但前者易增加心肌耗氧,後者作用過強,不易控制,因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑.註意,強心,解痙,利尿,鎮靜,利尿,給養僅為輔助治療.
其他妊娠合並心力衰竭的一般治療:1,低鈉飲食.2,緩慢靜脈輸液.3,強心,利尿同時給予血管擴張藥物.4,分娩過程應在麻醉科及心內科醫生監護下進行.
ACEI和ARB禁用於孕婦,因對胎兒有致畸性.
4.慢性心力衰竭的處理
慢性心力衰竭的處理內容非常繁多,請參看慢性心力衰竭詞條.
心力衰竭 心衰 心肌衰竭饮食
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心力衰竭 心衰 心肌衰竭并发症
(1)呼吸道感染
較常見,由於心力衰竭時肺部瘀血,易繼發支氣管炎和肺炎,必要時可給予抗菌素.
(2)血栓形成和栓塞
長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成,脫落後可引起肺栓塞.肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關系.小的肺栓塞可無癥狀,大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降,同時肺動脈壓升高,右心衰竭加重.相應肺部呈現濁音,呼吸音降低伴有濕羅音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征,鞏膜可有黃染,或有短陣心房顫動發作.起病後12-36小時或數天後在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影.巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死.心力衰竭伴有心房顫動者,易發生心房內血栓,栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞.
長期臥床的病人應註意及時翻身按摩肢體作被動活動,預防血栓形成,對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者,輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療,肢體缺血嚴重者應作外科治療.
(3)心原性肝硬化
由於長期右心衰竭,肝臟長期淤血缺氧,小葉中央區肝細胞萎縮和結締組織增生,晚期出現門脈高壓,表現為大量腹水、脾臟增大和肝硬化.處理:經強心利尿等治療,腹水仍不減退,大量腹水影響心肺功能者,可行穿刺適量放液.
(4)電解質紊亂
常發生於心力衰竭治療過程中,尤其多見於多次或長期應用利尿劑後,其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見.
①低血鉀癥
輕者全身乏力,重者可出現嚴重的心律失常,常加重洋地黃毒性,必須及時補充鉀鹽,輕癥可口服氯化鉀3-6g/日,重者可用氯化鉀1-1.5g溶於5%葡萄糖液500ml內靜脈滴註,必要時可重復給予.
②失鹽性低鈉綜合征是由於大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起,多發生在大量利尿之後.發病較急,出現軟弱無力,肌肉抽搐,口渴及食欲不振等癥狀,嚴重者可有頭痛、煩躁不安意識不清,甚至昏迷等低鈉性腦病表現.患者皮膚幹燥,脈細速,尿量減少,甚至血壓降低.化驗:血鈉、氯化物、二氧化碳結合力皆低,紅細胞壓積增高.治療,應不限制食鹽,並可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入.
