膽管炎狹窄治疗
治療方法治療選擇
(1)彌漫型,膽管內腔<4mm,無論黃疸是否嚴重,皆宜選用非手術治療方法.有適當條件時,宜行肝移植術,避免無效的手術處理.
(2)局部型、節段型,肝外膽管>4mm,黃疸嚴重者,可行手術治療.
(3)膽管完全閉塞或長期梗阻性黃疸,造成肝功能不良而出現腹水、水腫者,可先行非手術治療,效果不顯著時可進行手術探查,但預後不良.
(4)手術後可采用中西醫結合方法治療,以鞏固療效.
(5)隨著治療內鏡技術的發展,其在治療原發性硬化性膽管炎上的應用越來越廣泛.
藥物治療
(1)免疫抑制藥:皮質激素已被廣泛用於狹窄性膽管炎的治療,如潑尼松(強的松)40～60mg/d,連服數周至數月後療效明顯.皮質激素不僅能抑制炎癥反應,減輕膽管壁纖維化,而且具有直接利膽、減輕黃疸的作用.Mayo臨床中心對新一代免疫抑制藥(環胞素A)的研究也取得瞭進展.
(2)皮質激素:考來烯胺(消膽胺,Cholestyramine)具有膽鹽結合作用,能緩解病人的皮膚瘙癢,但不能改變其病理過程.服用熊去氧膽酸,以抑制膽固醇的生物合成,且與卵磷脂結合形成一種混合晶體,使過飽和的膽固醇可溶性增加,改善膽汁的流動性.
(3)抗生素:當病人出現膽管炎,腹痛、發熱等情況時,應加用抗生素治療,但多不主張長期使用.
(4)青黴胺:因促進尿銅的排泄而起治療作用(有研究發現病人肝內銅水平增高),但其確切療效仍有待進一步證實.
(5)抗纖維化藥物:秋水仙堿具有抗纖維發生、抑制膠原合成的作用,對肝硬化有較好療效.但病例尚少,難以作出結論.
中醫療法
早期以清熱利濕為主,中期以活血化瘀為主,晚期以健脾利水為主.方劑以復方茵陳湯加減,常用藥物如下:①清熱利濕:茵陳、金錢草、紅藤、龍膽草、丹皮、黃芩、芒硝等.②活血化瘀:赤芍、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、山甲、皂刺、三棱、莪術、大黃等.③理氣開鬱:柴胡、元胡、木香、厚樸、枳實、萊菔子、青皮、杭芍等.④健脾扶正:黨參、白術、當歸、枸杞子、沙參、麥冬、石斛、神曲、雞內金等.
手術治療
①膽管擴張支撐引流術:對於較長節段膽管狹窄、又不能切除病變部位者,可行膽管內置管支撐或U形管引流.若主要是肝外膽管彌漫性狹窄,手術時在切開膽總管之後,以Bakes膽道擴張器沿膽管向上、下方向逐步擴張(包括對Oddi括約肌的擴張,擴張時應漸次、緩慢地進行,不能過分用力以致膽管破裂及伴行血管出血),然後放置T形管支撐引流.若伴有肝內膽管的改變,則向上逐步擴張,直至能經肝表面放一U形管引流.初時經肝的引流外徑不宜過粗,因為放置困難及可能因過度擴張而導致肝內膽管破裂和出血,應先放置較細的導管,以後每隔3個月更換導管,逐漸增大導管的管徑,導管至少放置1～2年,甚至終身帶管.
②膽腸吻合支撐引流術:根據病變部位和狹窄情況,選擇各種形式的膽腸吻合術,並經吻合口放置內支撐或經肝引流管.
③膽管狹窄段切除,膽管端-端吻合或狹窄段切開成型,帶血管蒂的膽囊瓣、圓韌帶或空腸瓣修補術.適用於肝外膽管節段性狹窄而狹窄以上肝內膽管病變較輕者.
④膽管內膜剝出術:以便增加膽管內徑,但技術上比較困難.
⑤原位肝移植:有持續性黃疸合並膽汁性肝硬化,或屬於彌漫型原發性硬化性膽管炎,不能用上述手術方法糾正者,采用肝移植可能有長時間治愈的希望.匹茨堡大學和Mayo醫學中心1981～1990年間為216例成年人病人施行肝移植術,術後觀察時間為34±25個月.為評定肝移植術的結果,將其與狹窄性膽管炎的自然過程數學模型(MayoModel--由426例狹窄性膽管炎病人的血清膽紅素、脾大、肝臟組織學改變作為變量而得出的模型)進行比較,結果在手術後半年時,肝移植術後的Kaplan-Meier生存概率已經高於MayoModel的預測值,至5年時則更為明顯,而在病情嚴重的病人,則其差別更為顯著.
⑥門體靜脈分流術:合並門靜脈高壓者,應適當使用門體分流術.因門靜脈高壓癥時肝門處的門靜脈血管網怒張、壓力高,手術時常發生大量出血而難以進行,故可采用分期的手術方法.如病人的情況尚好,可一期行門體分流術及膽管外引流術,以降低門靜脈壓力和減輕黃疸,3～6個月後再行徹底的肝門部膽管手術.如病情較重,可首先行膽管減壓術以緩解肝功能損害和減輕黃疸,6個月後行門體分流術,再3個月後行肝門部膽管手術.
內鏡治療
各種內鏡治療方法有瞭很大的進展,針對狹窄性膽管炎來說,它在緩解阻塞癥狀、改善生化功能及預防膽管炎發作等方面均有效果.相對於手術治療,它有幾個優點:手術相對簡單;診斷的同時可以進行治療;用一種方法擴張多處狹窄;能重復治療,對病人危險性小.但當病情發展到瞭晚期,出現肝硬化、門脈高壓、肝性腦病時,通常不適宜做內鏡治療,除非是為瞭在肝移植前暫時緩解阻塞和改善肝功能.內鏡的長期療效有待更多的隨機試驗來證實,但就的臨床報道來看,這一引流技術可以延緩原發性硬化性膽管炎的病程,為病人提供更好的生活質量.
常用的內鏡治療方法有:
①內鏡下乳頭肌切開術:一般來講,這種方法常結合其他內鏡治療.乳頭肌切開是為瞭便於插入導管、擴張氣囊或內支撐管.單獨乳頭肌切開僅用於那些狹窄明顯、導絲不能通過或無法擴張放置內支撐管的病人.
②膽道狹窄的內鏡下擴張:應用氣囊導管做內鏡下擴張治療首次報道於1983年.現有的氣囊導管由於采用瞭新的耐高壓材料,可使用高達30個大氣壓的壓力進行擴張.另外,也可使用分級同軸擴張導管進入膽道進行擴張.其直徑最大可達12F.這類擴張導管最適用於狹窄明顯、氣囊導管無法通過時,先用擴張導管進入狹窄部位,再引入氣囊導管,可使狹窄部位達到最大限度的擴張.一般來說,由於狹窄性膽管炎的長期嚴重纖維化,擴張後狹窄再發生率很高,學者認為在擴張後宜放置內支撐管數月以維持管腔通暢.
③經乳頭內鏡下放置內支撐管:自1980年以來,內鏡下放置內支撐管已成功地用於緩解惡性膽道梗阻,並逐漸用於其他良性膽道狹窄包括原發性硬化性膽管炎.放置內支撐管時要選用大直徑(10～12F)管以保持狹窄部位最大限度的擴張,並可防止阻塞.術後常規應用數天抗生素.一般在術後3～6個月,病人再次阻塞或黃疸癥狀時,需及時更換支撐管或進行氣囊擴張.盡管有人認為放置內支撐管會增加膽管炎的發生率,但在高度狹窄的部位插入支撐管以防止慢性狹窄的產生,同時配合使用抗生素,在術中和術後一段時間內膽管炎發生的機會是不多的.
④膽道灌洗:通過內鏡在膽道放置引流管(如鼻膽管),用皮質激素鹽水和抗生素鹽水交替灌洗,對部分病人也有不錯的療效.可能是因為這部分患者膽道狹窄的原因並非是重度的纖維化,而是水腫、炎癥和潰瘍,通過灌洗可起到減少炎性滲出和抗炎的作用.一組采用鼻膽管灌洗、狹窄擴張和插入支撐管相結合方法,隨訪瞭42例病人(平均4.3年),除2例後來發現合並膽管癌而療效不明顯外,其餘40例血清膽紅素和堿性磷酸酶平均下降80%和60%.雖然灌洗治療取得可喜的效果,但在技術上還是有些缺陷.首先療程較長(一般要14周),可能產生感染並發癥;其次外引流使膽汁丟失,擾亂肝腸循環.
膽管炎狹窄饮食
多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物,以保持膽囊上皮細胞的健全,防止上皮細胞脫落構成結石核心,從而誘發結石,或使結石增大、增多.平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁,如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等,並增加飲水、吃飯的次數和數量,以增加膽汁的分泌與排泄,減輕炎癥反應和膽汁淤積.
膽管炎狹窄并发症
可並發膽囊結石,阻塞性黃疸,原發性胰腺炎.
