肛門失禁 大便失禁治疗
肛門失禁的治療應按發病原因及損傷范圍選用不同的治療方法.肛門失禁如是繼發於某疾病,則需治療原發病灶,如中樞神經系統疾病、代謝性疾病、肛管直腸疾病等,治療原發疾病,肛門失禁有的可治愈,有的可改進.
(一)非手術療法
1.促進排便治療結直腸炎癥,使有正常糞便,避免腹瀉及便秘,避免服用刺激性食物,常用多纖維素食物.
2.肛管括約肌操練改進外括約肌恥骨直腸肌、肛提肌隨意收縮能力,增加肛門功能.
3.電刺激常用於神經性肛門失禁.
Caldwell(1963)將刺激電極置於外括約肌內.Hopkinson(1966),Macleod(1979)用塞和肌電計刺激括約肌和盆底肌,使之有規律收縮和感覺反饋,均可改善肛門功能.
(二)手術療法
由於手術損傷和產傷或外力暴力損傷括約肌致局部缺陷.先天性疾病,直腸癌腫術後肛管括約肌切除等則需進行手術治療,可采用括約肌修補術,直腸陰道內括約肌修補術,括約肌折疊術,皮片移植管成形術,括約肌成形術等.
1.肛管括約肌修補術目的:將切斷的括約肌兩端瘢痕組織分離、縫合.多用於損傷不久的病例,括約肌有機能部分占1/2者.如傷口感染應在6～12月內修補,以免肌肉萎縮.若就診時間晚,括約肌已萎縮變成纖維組織,則術中尋找及縫合都困難,影響療效.方法:沿瘢痕外側1～2cm處行半環行切口,切開皮膚和皮下組織,將括約肌斷端由瘢痕組織處適當分離,切除瘢痕組織,但括約肌斷端應留少量纖維組織,以便縫合.沿內外括約肌間隙,將內括約肌由外括約肌處分離,並向上分離肛提肌.分離時註意不要損傷粘膜,用兩把組織鉗夾住內、外括約肌的斷端,交叉試拉括約肌的活動度及松緊度,合適後將直徑1.5～2cm的肛門鏡塞入肛內,再試拉括約肌.用絲線分別進行端端間斷縫合或重疊縫合內、外括約肌,縫合後取出肛門鏡,最後縫合皮下組織和皮膚,術後應該控制大便3～4d,便後坐浴換藥,保持局部清潔.Marti(1990)曾綜合分析文獻7位作者的401例括約肌修補的結果,成功率達90%.
2.括約肌折疊術適用於括約肌松弛病例.
⑴肛管前括約肌折疊術:在肛門前方1～2cm,沿肛緣做一半圓形切口,將皮膚和皮下組織向後翻轉,覆蓋肛門,牽起皮片,在兩側外括約肌和內括約肌之間可見一三角間隙,用絲線縫合兩側外括約肌,閉合間隙,使肛管緊縮,最後縫合皮膚.
⑵陰道內括約肌折疊術:因切口離肛門較遠,故感染機會少.在陰道後壁做一環形切口,將陰道後壁向上分離,顯露外括約肌前部,將括約肌牽起,用絲線折疊縫合,使括約肌縮緊.將食指伸入肛管,測試緊張度,傷口上端提肛肌亦予以縫合,最後縫合陰道後壁.
⑶parks肛管後方盆底修補術:適用於直腸脫垂固定術後仍有失禁及自發性失禁患者.在肛緣後方做一孤形切口,皮下分離,將肛管直腸後內、外括約肌之間分離,將內括約肌和肛管牽向前方,並向上分離到恥骨直腸肌上方,盡可能顯露兩側髂尾肌及恥尾肌.將兩側肌肉間斷縫合,特別是恥骨直腸肌要縫合牢固,以縮短恥骨直腸肌,使肛管肛直角前移,恢復正常角度,外括約肌亦縫合縮短,傷口縫合,放置引流.由於此手術已造成出口處狹窄,若用力排便將使修補處破裂,故術後排便不能用力,必要時腹瀉劑,Parks等(1971)曾報告183例,術後肛管自制能力完全恢復達72%,有進步12%,無進步16%.
3.皮片移植肛管成形術適用肛管皮膚缺損和粘膜外翻引起肛門失禁者.將帶蒂皮片移植於肛管內,例如S形皮片肛管成形術.
手術方法:取膀胱截石位,沿外翻粘膜邊緣作一環形切口,與周圍組織分離,切除多餘粘膜,以肛管為中心作S形切口,形成上下二處皮片,上方皮片移向肛管右側,下方皮片移向肛管左側,皮片內側邊緣與粘膜相縫合,粘膜緣與皮片可全部縫合.
4.括約肌成形術目前多用股薄肌或臀大肌移植於肛管周圍,代替或加強括約肌功能.適用於括約肌完全破壞或先天性無括約肌,以及不能用括約肌修補術治療者.
⑴股薄肌移植括約肌成形術:先取平臥位,沿大腿內上股薄肌處行5～8cm縱行切口,切開筋膜,露出股薄肌,向上遊離至神經血管束處.在膝內上行3～4cm縱切口,找到肌薄肌向上遊離與上切口相通,在脛骨結節行3～4cm斜切口,找到股薄肌的止點,在肌腱止點的骨膜處切斷,再將股薄機由股上部切口牽出,用鹽水紗佈包裹備用.
改截石位,在肛門前、後正中,距肛緣2cm處行一切口,用長鉗在皮下圍繞肛門兩側分離做兩個隧道,使肛門前後兩個切口相通,再在對側恥骨結節相對處行2～3cm切口,與肛門前切口做一個皮下隧道.將股薄肌由股上部切口牽出,向上分離,再將肌束通過隧道拉至肛門前方切口,圍繞肛門一側到肛門後方,再繞過對側到肛門前方,由恥骨結節處切口牽出,把股薄肌圍繞肛門一周,拉緊肌腱,使肛門盡量縮緊,將肌腱固定於恥骨結節膜上,最後縫合各切口.
一般在站立時兩腿內收可控制大便,下蹲時肛門松弛,但個體差異較大,需要有一段時間去摸索控制排便的方法.天津濱江醫院(1982)報告57例成人術後結果:優24例,排便機能與正常人相同;良25例,幹糞能完全控制,但不能控制稀糞,不用帶墊,較好5例,常有糞便污染衣褲,或必需帶墊,無效3例,無排糞感覺,糞便隨時外流,必需經常帶墊.
近來有人倡用肛管動力性肌股薄肌成形術治療排便失禁,即股薄肌成形術後,再植入一電極以刺激股薄肌,使基亻於長期收縮.電刺激導致的阻力增加,使其肌纖維由Ⅱ型(疲勞占優勢)逐漸變為Ⅰ型(耐疲勞).刺激器的開關由體外磁鐵控制,以利排便.近期臨床證實長期電刺激可使移位的股薄肌長期保持張力而恢復排便自制.Cavina報告47例結直腸腹會陰聯合切除會陰部結腸造口用電刺激新肛管括約肌.40例隨訪4年餘,65%自制好,22%較好,13%失禁.但刺激器價值昂貴,在體內易感染,長期效果需隨訪.
⑵臀大肌移植括約肌成形術:應用帶蒂臀大肌束圍繞肛管代括約肌,如Chestwood(1903)手術,將兩側臀大肌各分離出一條寬3cm肌片,遠端切斷,近端仍和骶尾部相連,將肌片在肛管後方交叉,圍繞肛管後,在肛管前方縫合,效果不甚滿意.
Chittendon(1930),Mclanahan(1941)vonRapport(1952)Dittertow,Grim(1983)Schmidt(1986)相繼曾應用此項手術.
手術方法為一期,分步進行.
第一步:持續硬膜外麻醉下,取左側或右側臥位,常規作同側臀部及下肢消毒,鋪巾,在同側大腿及臀部外側作“L"形切口,切開皮下及筋膜,暴露臀大肌肌腹,分離帶蒂臀大肌肌束寬4cm,連同股外側肌肌束上半部,以便保持其肌束長度(在解剖過程須避免損傷坐骨神經及重要血管),並保留其帶蒂肌束的神經支配及血供.通過同側坐骨結節部皮膚隧道,將遊離的臀大肌肌束拖到會陰部,縫合大腿及臀部皮膚.
第二步:取膀胱截石位,常規沖洗腸腔,消毒皮膚,在兩側坐骨結節內側各作半月形切口暴露坐骨結節部滑膜,通過兩個切口向前至會陰部,向後在尾骨坐骨尖水平作皮下潛行性隧道,在作皮下隧道時切忌戳破直腸腸壁及肛管.將遊離的帶蒂臀大肌通過皮下隧道圍直腸下端管一周,並保持其一定的緊張度.將遊離臀大肌肌束固定縫合於雙側坐骨結節滑膜上.縫合皮膚,必需置引流.
治療先天或外傷等原因造成肛管不能控制大便的多種手術方法均得不到較為滿意的效果,許多學者主張作腹壁結腸造口術.早在1952年,Pickrell曾報道利用帶蒂神經血管的肌薄肌移植,肛管括約肌成形術治療肛門失禁,其主要優點是肌力較強,收縮大腿時可產生收縮肛管作用.1982年Proshian提出用臀大肌重建肛管括約肌,其肌力優於股薄肌,仁濟醫院自1983年開始采用帶蒂神經血管臀大肌重建肌管括約肌,應用於直腸癌根治術(Miles),後用同樣方法試用幹肛管失禁病例.均得到良好的效果,無嚴重感染,轉移的帶蒂血管神經的臀大肌肌束未因感染而引起纖維化,是保證轉移肌束起到收縮括約肌功能的重要因素,所以預防感染是手術成功的關鍵.為瞭有效預防感染,獲得手術成功,除瞭在手術時必須嚴格遵循無菌操作外,充分的術前準備亦是十分重要的,術前增加營養,增強病員體質,同時必須充分作好腸道準備,包括清潔腸道及腸道抗生素的應用.
肛門失禁 大便失禁饮食
肛門失禁患者飲食宜忌
1、少食多餐.
2、進食和飲水分開進行.
3、進食適量的纖維素.對許多人來說纖維素使得糞便軟化,成形,更容易控制.纖維素來源於水果,蔬菜和谷類.你應該保持每日20-30克的纖維攝入量,但應該慢慢增加以使身體對其適應.一次性增加太多纖維素會造成腹脹、脹氣甚至腹瀉.同樣,太多的不溶性纖維可以導致腹瀉.
4、進食使糞便賦型.含有纖維素的食物可以減慢腸道排空.這類食物有香蕉,大米,淀粉,面包,土豆,蘋果沙司,奶酪,花生醬,酸奶,生面團和燕麥.
5、多吃食物如蘋果、桃子或梨.
6、喝足量的水.
7、忌食咖啡,酒等.
8、忌食熏肉如香腸、火腿或火雞.
9、忌食香辣食品.
10、奶制品如牛奶、奶酪,冰淇淋等甜品,如山梨醇、木糖醇,甘露醇,果糖(從甜品中發現的),無糖口香糖和糖果,巧克力,果汁.
肛門失禁 大便失禁并发症
肛門失禁病人最常見的並發癥是會陰部、骶尾部、肛周皮膚炎癥,部分患者還可導致逆行性尿路感染或陰道炎及皮膚紅腫、潰爛.
這是因為糞便對皮膚粘膜產生刺激,使會陰部皮膚經常處於潮濕和代謝產物侵蝕的狀態,加上皮膚間的磨擦,形成皮膚紅腫、潰爛.
有資料證明:尿糞失禁的嚴重程度與皮膚紅腫之間有對應關系.如不及時清潔或清理不當細菌很容易通過尿道引起上行性尿路感染,及陰道炎.
