小兒急性呼吸衰竭 兒童急性呼吸衰竭治疗
(一)治療呼吸衰竭治療的目的在於改善呼吸功能,維持血液氣體正常或近於正常,爭取時間渡過危機,更好地對原發病進行治療.近代呼吸衰竭的治療是建立在對病理生理規律深刻瞭解的基礎上,並利用一系列精密的監測和治療器械,需要的專業知識涉及呼吸生理、麻醉科、耳鼻喉科、胸內科各方面,其發展日趨專業化,治療效果也較過去有明顯提高.處理急性呼吸衰竭,首先要對病情做出準確判斷,根據原發病的病史及體檢分析引起呼吸衰竭的原因及程度,對病情做出初步估計,主要是通氣還是換氣障礙(二者處理原則不同),並決定治療步驟和方法.要對早期呼吸衰竭進行積極處理,這樣常可預防發生嚴重呼衰,減少並發癥.嚴重瀕危者則需進行緊急搶救,不要因等待檢查結果而耽誤時間.呼吸衰竭的治療隻是原發病綜合治療中的一部分,因此要強調同時進行針對原發病的治療,有時原發病雖無特效療法,但可自行恢復,則呼吸衰竭的治療對患兒預後起決定性作用.
改善血氣的對癥治療有重要作用,呼吸功能障礙不同,側重點亦異.呼吸道梗阻患者重點在改善通氣,幫助CO2排出；ARDS患者重點在換氣功能,須提高血氧水平；而對肺炎患兒則要兼顧兩方面,根據不同病例特點區別對待.本節重點討論呼吸衰竭的一般內科治療,呼吸急救技術和呼吸衰竭治療的新方法.要重視一般內科治療,包括呼吸管理,應用得當,可使多數早期呼吸功能不全患兒,不致發展到呼吸衰竭.一旦發生呼吸衰竭,須應用呼吸急救技術時,要盡量?ahref="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>癰鞣矯婕跎俁曰級?乃鶘耍?贍苧∮夢藪捶椒ǎ?浞址⒒踴級?隕砘指吹哪芰ΑMü??懿騫苡τ煤粑??竅執?粑?本鵲鬧匾?侄危??紗?匆幌盜脅渙加跋臁Sτ煤粑??蔽?跎俜嗡鶘耍??晏乇鵯康鰲胺偽；ねㄆ??(lungprotectiveventilation),值得重視.不同病情患兒,選用不同治療呼吸衰竭的新方法,可解決一些過去不能解決的問題,減少或避免對患兒應用損傷更大的治療,但臨床上多數嚴重呼吸衰竭患兒,還是主要靠常規呼吸機治療.
1.一般呼吸衰竭的治療(1)呼吸管理:
①保持呼吸道通暢:呼吸道通暢對改善通氣功能有重要作用.由積痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因,因此在采用其他治療方法前首先要清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸道梗阻的因素,以保持呼吸道通暢.口、鼻、咽部的黏痰可用吸痰管吸出,氣管深部黏痰常需配合濕化吸入,翻身拍背,甚至氣管插管吸痰.昏迷患兒頭部應盡量後仰,以免舌根後倒,阻礙呼吸.容易嘔吐的患兒應側臥,以免發生誤吸和窒息.昏迷患兒為使舌根向前,唇齒張開,可用口咽通氣道保持呼吸道通暢.要選擇合適大小的通氣道,以防管道太長堵塞會厭部,還要防止因管道刺激引起嘔吐誤吸.
②給氧:
A.給氧對新生兒的作用:給氧可提高動脈氧分壓,減少缺氧對機體的不良影響.此外,給氧對新生兒尚有下列作用:
a.吸入高濃度氧可使動脈導管關閉.
b.低氧血癥時肺血管收縮導致肺動脈高壓,給氧後肺動脈壓下降,可減輕右心負擔.
c.早產兒周期性呼吸和呼吸暫停可因給氧而減少或消失.
d.有利於肺表面活性物質的合成.
e.防止核黃疸.
f.防止體溫不升:新生兒在32～34℃環境下氧消耗量最小,低於此溫度,為瞭維持體溫,氧消耗量增加,若同時氧供應不足,則氧消耗量難於增加,不能產生足夠熱量維持體溫,因而體溫下降,給氧後可避免發生此種改變.
B.給氧的指征與方法:嚴重呼吸窘迫患兒決定給氧多無困難,中等嚴重程度患兒是否需要給氧最好進行血氧分壓測定.發紺和呼吸困難都是給氧的臨床指征.心率快和煩躁不安是早期缺氧的重要表現,在排除缺氧以外的其他原因後,可作為給氧的指征.由於醫用氧含水分很少,不論任何方法給氧,都要對吸入氧進行充分濕化.常用給氧方法如下:
a.鼻導管給氧:氧流量兒童1～2L/min,嬰幼兒0.5～1L/min,新生兒0.3～0.5L/min,吸入氧濃度30%～40%.
b.開式口罩給氧:氧流量在兒童3～5L/min,嬰幼兒2～4L/min,新生兒1～2L/min,氧濃度45%～60%.
c.氧氣頭罩:氧濃度可根據需要調節,通常3～6L/min,氧濃度40%～50%.
C.持續氣道正壓給氧:經鼻持續氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是20世紀70年代初開始用於新生兒的一種給氧方法,其特點是設備簡單,操作容易,通常對患兒無損傷,效果明顯優於普通給氧方法.最初CPAP通過氣管插管進行,由於新生兒安靜時用鼻呼吸,這是在新生兒可用經鼻CPAP的基礎.經驗表明,嬰幼兒用經鼻CPAP也可取得良好效果.我們在1978年報道瞭以自制乳膠鼻塞進行CPAP氧氣治療的結果,20世紀80年代初即開始應用CPAP氧療器,為基層醫院提供瞭治療嚴重低氧血癥的實用裝置.近10餘年來國外在CPAP儀器的改進和臨床應用方面都有不少新進展.國內許多單位正規應用CPAP都取得滿意效果,但還不夠普遍,遠未發揮CPAP應有的作用.
a.基本原理和作用:
CPAP的主要作用:當肺實變,肺不張,肺泡內液體聚集時,肺泡不能進行氣體交換,形成肺內分流.進行CPAP時,由於持續氣流產生的氣道正壓,可使病變肺泡保持開放,使減少的功能殘氣增加,其增加量可達正常值的1/3～2/3,並減少肺泡內液體滲出,從而使肺內分流得到改善,血氧上升.
CPAP對血氣的影響:CPAP的作用與單純提高吸入氧濃度的普通給氧方法有本質的不同,它是通過改善換氣功能而提高血氧的,而不必使用過高的吸入氧濃度.CPAP時PaO2的增高與CPAP的壓力值並非直線關系,而是與肺泡開放壓有關,當CPAP壓力增加到一定程度,大量肺泡開放時,PaO2可有明顯升高.應用CPAP對PaCO2影響與肺部病變性質和壓力大小有關,有些氣道梗阻患兒由於應用CPAP後氣道擴張,PaCO2可下降；若氣道梗阻嚴重或CPAP壓力過高,可影響呼氣,使PaCO2增高.CPAP對肺功能影響:應用CPAP時由於肺泡擴張,可使肺順應性增加,呼吸省力,減少呼吸功,由於鼻塞增加氣道阻力,也可使呼吸功增加.在正常新生兒0.1～0.5kPa(1～1.5cmH2O)的CPAP可使聲門上吸氣和呼氣阻力均減低,這是CPAP用於治療上呼吸道梗阻所致呼吸暫停的基礎.近年研究還表明,CPAP有穩定胸壁活動,減少早產兒常見的胸腹呼吸活動不協調的作用,這有利於小嬰兒呼吸衰竭的恢復.
早期應用CPAP的作用:CPAP早期應用,可及時穩定病情,避免氣管插管帶來不良影響,還可減少高濃度氧吸入的肺損傷,並減少呼吸機的應用,使感染、氣胸等合並癥減少.CPAP還可作為撤離呼吸機時向自主呼吸過渡的手段,使患兒較早脫離呼吸機.
b.應用CPAP的適應證:新生兒及嬰幼兒肺部疾患、肺炎、肺不張、胎糞吸入綜合征、肺水腫等所致低氧血癥用普通給氧效果不好者,是應用CPAP最主要的適應證.新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是應用CPAP最合適的適應證.在20世紀70年代,由於CPAP的應用,使RDS病死率有較明顯下降,但在危重RDS患兒,效果仍不理想,而需應用呼吸機.20世紀80年代後期以來肺表面活性物質氣管內滴入是治療RDS的一大進步,肺表面活性物質與經鼻CPAP聯合早期應用,為在基層醫院治療中等病情的RDS提供瞭有效的新療法.
c.儀器裝置和用法:用簡單的自制裝置進行CPAP氧療,雖然也可起一定作用,但效果較差.為取得良好效果,要應用專業的CPAP裝置.北京吉納高新技術公司生產的CPAP氧療器是性能比較完善的給氧裝置,它包括適用於新生兒到兒童的不同型號鼻塞、呼氣閥、聯接管道、水柱壓差計、加溫濕化器和支架等部分,應用時需要電源和瓶裝氧氣,該裝置的主要不足是目前缺乏氧濃度控制.鼻塞由矽膠制成,外形乳頭樣,應用時選擇適合鼻孔大小鼻塞,保證鼻孔密封不漏氣.加溫濕化器可向患兒提供溫暖潮濕的吸入氣,水柱壓差計有利於監測氣道壓力,同時在壓力過高時使氣體逸出,起到安全閥作用.
d.應用方法:CPAP的應用方法簡易,但要在理解基本原理和儀器性能基礎上再應用,以免發生誤差.應用前將管道連接妥當,清除患兒鼻孔分泌物,開啟氧氣3～4L/min,將鼻塞置於鼻孔內.開始時壓力可保持在0.3～0.4kPa(3～4cmH2O),最大可達0.8kPa(8cmH2O).原則上用能保持血氧分壓至7.98kPa(60mmHg)以上的最低壓力.壓力大小由氧流量(最大可達8～10L/min)和呼氣閥開口控制,也與患兒口腔和鼻塞密閉程度有關.
e.不良影響與並發癥:正確應用CPAP對患兒大都沒有不良影響,發生不良影響主要與持續氣道正壓有關,壓力過大可導致氣壓傷、氣胸,但在經鼻CPAP時,由於口腔經常開放,壓力不至過高,故很少造成氣壓傷.由於大量氣體進入胃內,在胃腸動力功能不良的小嬰兒,易有腹脹(可通過胃管排氣),在先天性胃壁肌層不全患兒,曾有胃穿孔的個例報道.由於長期應用鼻塞,可造成鼻前庭潰瘍.國外報道在病情危重的早產兒可損傷鼻翼和鼻小柱,嚴重者壞死,形成狹窄,日後需整形手術.鼻損傷發生率不高,其發生與鼻塞應用時間長短和護理有密切關系.CPAP可增加氣道阻力,從而增加呼吸功,使患兒呼吸費力,可成為導致治療失敗的原因.
D.氧中毒:長期應用氧氣治療,要註意氧中毒.新生兒尤其是早產兒對高濃度氧特別敏感,吸入氧濃度大於60%,超過24h肺內即有滲出、充血、水腫等改變,更長時間吸入高濃度氧,用呼吸機進行正壓呼吸的患兒,肺部含氣量逐漸減少,可出現增生性改變,嚴重者表現為廣泛的間質性纖維化和肺組織破壞,即所謂“支氣管肺結構不良”(bronchopulmonarydysplasia).肺氧中毒直接受吸入氧濃度影響,而與動脈氧分壓無直接關系.新生兒,特別是早產兒長時間吸入高濃度氧,導致高於正常的動脈氧分壓,主要影響視網膜血管,開始為血管收縮,繼則血管內皮損害,引起堵塞,日後發生增生性變化,血管進入玻璃體,引起出血、纖維化,即晶體後纖維增生癥,約30%可致盲.北京醫大第一醫院對76例搶救成功的高危新生兒追蹤眼底檢查,早產兒發生1～3期視網膜病變者占21.4%.早產兒視網膜病與用氧時間長短和出生體重密切相關,吸入氧濃度也是一個重要因素.在小嬰兒應用CPAP時氧濃度不應超過60%,過高的吸入氧濃度不宜超過24h.
③霧化與濕化吸入:呼吸道幹燥時,氣管黏膜纖毛清除功能減弱.通過向呼吸道輸送適當水分,保持呼吸道正常生理功能,已成為呼吸衰竭綜合治療中必不可少的內容.濕化的方式有加溫和霧化兩種.加溫濕化是利用電熱棒將水加熱到60℃左右,使吸入氣接近體溫並含有將近飽和水蒸氣的溫熱、潮濕氣體.此法比較適合於生理要求,對患兒不良反應少.應用時要註意水溫不可過高,以防呼吸道燒傷.霧化的方法是將水變為直徑1～101μm大小的霧粒,以利進入呼吸道深部.通常應用的是以高壓氣體為動力的噴射式霧化器,可在給氧同時應用.霧化器內還可加入藥物,最常用的是支氣管擴張劑,進行呼吸道局部治療.但同時可能增加將感染帶入呼吸道深部的機會,故必須註意霧化液的無菌和霧化器的消毒.以對呼吸道局部進行藥物治療為目的之霧化吸入隻需短時間間斷應用,以濕化呼吸道為目的時持續應用加溫濕器較好.超聲波霧化器霧量大,有較好的促進排痰作用,由於治療時水霧的刺激,發生咳喘機會較多,不宜長時間應用,每次應用半小時,每天數次即可.為瞭有效地引流黏痰,濕化吸入必須與翻身、拍背、鼓勵咳嗽或吸痰密切配合,才能充分發揮作用.
胸部物理治療包括體位引流,勤翻身,拍擊胸背,吸痰等內容.翻身、拍背對防止肺不張,促進肺循環,改善肺功能有重要作用,方法簡單而有效,但常被忽視.重癥患兒活動少,尤應註意進行,通常3～4h即應進行1次.濕化呼吸道隻有與胸部物理治療密切配合,才能確實起到保持呼吸道通暢的作用.
(2)控制感染:呼吸道感染常是引起呼吸衰竭的原發病或誘因,也是呼吸衰竭治療過程中的重要並發癥,其治療成敗是決定患兒預後的重要因素.應用呼吸機的患兒,呼吸道感染的病原以革蘭陰性桿菌多見.抗生素治療目前仍是控制呼吸道感染的主要手段.除抗生素治療外,要采用各種方法增加機體免疫力.近年靜脈輸註人血丙種球蛋白取得較好效果.營養支持對機體戰勝感染和組織修復都有極重要的作用.此外,還要盡量減少患兒重復受感染的機會,吸痰時工作人員的無菌操作和呼吸機管道的消毒(最好每天進行)必須認真做好,並在條件許可時盡早拔除氣管插管.
(3)營養支持:營養支持對呼吸衰竭患兒的預後起重要作用.合理的營養支持有利於肺組織的修復,可增強機體免疫能力,減少呼吸肌疲勞.合理的營養成分還可減少排出CO2的呼吸負擔.
首先要爭取經口進食保證充足的營養,這對保持消化道正常功能有重要作用.呼吸衰竭患兒可因呼吸困難、腹脹、嘔吐、消化功能減弱等原因,減少或不能經口進食,對此需通過靜脈補充部分或全部營養.可通過外周靜脈輸入,必要時可經鎖骨下靜脈向中央靜脈輸入.
(4)藥物治療:
①呼吸興奮劑:呼吸興奮劑的主要作用是興奮呼吸中樞,增加通氣量,對呼吸中樞抑制引起的呼吸衰竭有一定效果,對呼吸道阻塞,肺實質病變或神經、肌肉病變引起的呼吸衰竭效果不大.在重癥或晚期呼吸衰竭,呼吸興奮劑隻是在沒有進行機械呼吸條件時起輔助作用,因其療效不確實,在急性呼吸衰竭的現代治療中已不占重要地位.常用的呼吸興奮劑有尼可剎米(可拉明)和洛貝林(山梗菜堿),二甲弗林(回蘇靈)也有較好興奮呼吸中樞的效果,可以皮下、肌內或靜脈註射,應用時若無效則應停止,不可無限制地加大劑量.多沙普侖(Doxapram,鹽酸嗎啉吡酮)為較新的呼吸興奮劑,大劑量時直接興奮延髓呼吸中樞與血管運動中樞,安全范圍寬,不良反應少,可取代尼可剎米.用於鎮靜,催眠藥中毒,0.5～1.5mg/kg,靜脈滴註,不宜用於新生兒.
②糾正酸中毒藥物的應用:呼吸性酸中毒的糾正,主要應從改善通氣功能入手,但當合並代謝性酸中毒,血液pH值低於7.20時,應適當應用堿性液糾正酸中毒,常用5%碳酸氫鈉溶液,用量為每次2～5ml/kg,必要時可重復1次,通常稀釋為1.4%等滲溶液靜脈滴註,隻在少數情況下才直接應用.需註意碳酸氫鈉隻在有相當的通氣功能時才能發揮其糾正酸中毒的作用,否則輸入碳酸氫鈉將使PaCO2更高.使用堿性液糾正代謝性酸中毒時計算藥物劑量的公式如下:所需堿性液(mmol)=0.3×BE(mmol)×體重(kg).5%/碳酸氫鈉溶液1.68ml=1mol.要密切結合臨床病情掌握用量,而不能完全照公式計算.最好在開始隻用計劃總量的1/2左右,在治療過程中再根據血液酸堿平衡檢查結果隨時調整,以免治療過度.
(5)呼吸肌疲勞的防治:目前兒科臨床確診呼吸肌疲勞還不易做到,難以進行針對性的特異治療,但要在呼吸衰竭治療的全程中把減少呼吸肌疲勞的發生和增強呼吸肌的能力作為一項重要工作,為此需註意:
①補充足夠營養:以利呼吸肌組織的恢復和能源供應.
②註意發揮自主呼吸的作用:註意呼吸肌的休息,也要適當鍛煉.應用呼吸機也要盡可能發揮自主呼吸的作用.
③改善肺的力學特性:即減少氣道阻力,增加肺順應性,減少呼吸功,減輕呼吸肌的負擔.
④改善循環:讓呼吸肌能有充足血液供應能源和養料.
⑤增加呼吸肌收縮能力:目前尚無理想藥物能有效治療呼吸肌疲勞,現有藥物效果都不確切.氨茶堿和咖啡因類藥物作用於骨骼肌細胞,抑制磷酸二酯酶,從而改變cAMP代謝,可使膈肌收縮力加強,預防和治療膈肌疲勞.
2.呼吸急救技術(1)建立人工呼吸道:當呼吸衰竭時,若一般內科處理難以維持呼吸道通暢時,就要建立人工呼吸道,這是保證正常氣體交換的基本措施.根據病情和需要時間的長短,可有不同選擇.共同的適應證如下:①解除上呼吸道梗阻；②引流下呼吸道分泌物；③咽麻痹或深昏迷時防止誤吸；④應用呼吸機.常用的人工呼吸道是氣管插管或氣管切開；應用人工呼吸道時氣管直接與外界交通,對患兒不良影響包括吸入氣失去上呼吸道的生理保護作用,易於造成下呼吸道感染,不能有效咳嗽、不能講話.
①氣管插管:氣管插管操作簡單,便於急救時應用,對患兒創傷較氣管切開小.但因對咽喉刺激強,清醒患兒不易接受,且吸痰和管理不如氣管切開方便.插管後要盡量避免碰動導管,減少對咽喉的刺激.導管管腔易被分泌物堵塞,須註意定時吸痰,保護管腔和呼吸道的通暢.要將氣管插管和牙墊固定好,保持插管的正確位置,防止其滑入一側總支氣管(插管常滑入右側總支氣管,使左側呼吸音減弱或消失)或自氣管脫出.
氣管插管可經口或經鼻進行.經口插管操作較簡單,但插管較易活動,進食不便.經鼻插管容易固定,脫管機會少,便於口腔護理,但是插管操作和吸痰不如經口插管方便,插管可壓迫鼻腔造成損傷,並將鼻部感染帶入下呼吸道.決定插管留置時間主要應考慮的是喉損傷,影響因素包括病人一般狀況,插管操作是否輕柔,插管的活動以及插管質量.應用刺激性小的聚氯乙烯插管可留置1周左右或更長時間.嬰兒喉部軟骨細胞成分多而間質少,較柔軟,而年長兒則纖維性間質多,喉軟骨較硬,故嬰兒耐受氣管插管時間較長.近年我們對新生兒和嬰幼兒呼吸衰竭搶救都是進行氣管插管,不做氣管切開.年長兒呼吸衰竭的搶救,也可用氣管插管代替氣管切開,但長時間插管發生永久性喉損傷的嚴重性不容忽視.重慶醫科大學曾對長時間經鼻氣管插管留置時限進行研究,146例經鼻氣管插管患兒中插管留置時間>7天者64例(年齡42天～11歲),平均插管時間20.5天,最長77天,其拔管初期喉梗阻發生率為51.85%,但都較輕,不需重新插管.插管6周以上者遠期喉部異常發生率(70%)較5周以下者(3.8%)明顯增多,其中有3例插管時間46天、49天和61天者需氣管切開.我們認為,由於病情不同,以及呼吸管理技術水平的差異,很難做出統一的、可允許的插管時限,在年長兒以不超過1～2周為宜.作者曾在美國參觀過專門收治因插管不當造成需永久氣管切開患兒的病房,該病房醫生稱,做呼吸急救的醫生常對患兒後期造成的嚴重影響考慮不夠.耳鼻喉科醫生大多對較長時間的氣管插管持保留態度.這些看法值得重視.
凡呼吸衰竭病情危重、內科保守治療無效需進行呼吸機治療者,氣管插管是建立人工呼吸道的首選方法.氣管插管材料常用聚氯乙烯(一次性制品),用矽橡膠管則可重復應用,過去的橡膠制品因刺激性大已不再用.各年齡選用氣管插管大小見表2.實際上每個患兒用的號碼可略有差別,總的原則是不要管徑過大,以免壓迫聲門,但又不要太細,以防漏氣太多.帶氣囊的氣管插管多用於成人,小兒很少應用.經鼻氣管插管比經口者略長,其長度大致可按耳屏到鼻孔的2倍計算.
為保證氣管插管發揮作用和治療成功,根據多年經驗,必須認真、細致地做好日常護理工作,包括呼吸道濕化,吸痰操作輕柔,註意無菌,防止脫管,堵管,插管滑入右側和喉損傷.
②氣管切開:由於成功應用氣管插管,氣管切開在呼吸急救中的應用較過去減少.與氣管插管比較,切開可減少呼吸道解剖無效腔,便於吸痰,可長時間應用,不妨礙經口進食,但是手術創傷較大,肺部感染和氣管損傷等並發癥機會增多,更不能多次使用.氣管切開適應證隨年齡和病種不同而異.小嬰兒氣管切開並發癥較多,且易使病程拖延,目前已很少應用.在兒童可望1～2周內病情有明顯好轉者,也大多用氣管插管.若病情雖有好轉,仍需繼續用呼吸機治療時,則應考慮氣管切開.病情難於在短時間恢復的神經肌肉系統疾患病兒由於氣管切開對保持呼吸道通暢和患兒安全有重要作用,切開不宜過遲,以免貽誤治療時機.嚴重呼吸衰竭患兒最好在氣管插管和加壓給氧下進行手術,氣管切開後即應用呼吸機輔助呼吸,以確保安全.
目前國內大醫院較多應用塑料氣管切開套管,進口的塑料套管與套囊合而為一,沒有內管,質地較柔軟,對患兒較舒適,但要防止痰痂堵管.為嬰兒應用也有不帶套囊的塑料套管.包括內、外管的銀制套管已很少用.在年長兒機械通氣應用時要外加套囊充氣,以防漏氣.不同年齡選用氣管切開套管的大小見表3.
氣管切開的並發癥較氣管插管明顯為多,包括感染、出血、氣胸等,氣管黏膜可因套管長期壓迫而水腫、缺血、壞死.
(2)呼吸機的應用.
3.呼吸衰竭治療新進展(1)肺表面活性物質(PS)治療:
①成分,作用,制劑:PS是一個極為復雜的系統,它是肺臟本身維持其正常功能而產生的代謝產物,主要成分是飽和卵磷脂,還有少量蛋白,其主要作用是降低肺泡氣液界面表面張力,但其作用遠不止於此,其他方面的作用包括防止肺水腫、保持氣道通暢和防禦感染等.
PS的應用可以從力學結構改善肺功能,使因PS缺乏而萎陷的肺容易擴張,這比現有的方法--用呼吸機使肺在正壓下吹張,更接近生理要求,從而減少或縮短呼吸機應用時間及並發癥.肺表面活性物質治療還可阻斷因其缺乏引起的惡性循環,提供體內合成的原料,為PS缺乏引起的呼吸衰竭提供瞭全新的治療途徑.
國外可用於臨床的肺表面活性劑(PS)自20世紀80年代後期以來至少已有7種,主要由動物(以牛為主,或用豬)肺提取,含有少量蛋白,效果較好,如日本的Surfacten,美國的Survanta和Infasurf,德國的Alveofact,意大利的Curosurf.也有化學制劑,不含蛋白質,如美國的Exosurf,效果不如動物肺制劑.用基因重組表面活性物質蛋白SPC和磷脂組成的肺表面活性劑已有成功進行臨床試驗的報道.
②臨床應用:作為替代療法,在新生兒RDS早期氣管內滴入PS已成為西方先進國傢治療常規,它能改善氧合,縮短應用呼吸機時間,減少並發癥,降低病死率.註入的PS能被肺組織吸收再利用,通常隻需給藥1～2次,最多3次.給藥後由於肺泡擴張,換氣功能改善,血氧分壓迅速升高,肺的靜態順應性也有所改善,PaCO2下降,胸片肺充氣改善是普遍現象；應用呼吸機所需通氣壓力和吸入氧濃度也因肺部情況好轉而下降,使肺損傷機會減少.
由於氣道持續正壓(CPAP)對RDS肯定的治療作用,且所需設備簡單,已有多篇報道肯定瞭PS和CPAP聯合應用的治療效果,它可成為減少或不用呼吸機治療RDS的新方法,這對體重較大,中等病情早期患兒更適用.有對照的研究表明,PS+CPAP與PS+IMV的治療方法比較,氣胸和顱內出血在前者均較少,需治療時間也較短.
PS在其他疾病所致呼吸衰竭患兒的應用效果不如RDS.肺表面活性物質減少在ARDS或其他肺損傷時的改變是繼發的,肺Ⅱ型細胞受損害影響PS的合成與分泌,肺內滲出成分(血漿蛋白、纖維蛋白原等)和炎性產物對PS的抑制也是一個重要原因.Lotze等對有嚴重呼吸衰竭的足月兒(包括胎糞吸入,敗血癥等)進行瞭PS治療的多中心試驗,治療組167例,對照組161例,按100mg/kg,給予Survanta共4次,結果在PS組最終應用膜肺者占29.3%,對照組為40.4%.Willson(1999)在42例有廣泛肺病變小兒應用牛肺PS,與對照組相比,PS治療組氧合改善快,平均拔管早4.2天,離開ICU早5天,無嚴重副作用,但兩組病死率無顯著性差異.值得提出的是,不論新生兒或年長兒,臨床均無應用動物PS制劑出現過敏反應的報道.
(2)吸入一氧化氮:自從1980年Furchgott和Zawadzki發現血管內皮細胞產生內皮源性舒張因子(endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF)對血管張力有重要作用以來,內皮細胞在正常和病理情況下對維持血管張力的基本功能開始受到重視.1987年Ignarro和Palmer分別報道,所謂EDRF主要就是一氧化氮(NO),用吸入NO降低肺動脈壓和提高血氧,已成為呼吸循環危重癥治療的一個新方法.
①一氧化氮的作用機制:NO是在血管內皮細胞內在NO合成酶的作用下由L精氨酸與氧合成的.NO進入平滑肌細胞,激活鳥苷酸環化酶(guanylatecyclase)使鳥苷三磷酸(guanosinetriphosphate,GTP)轉化為環鳥苷酸(cyclicguanosinemonophosphate,cGMP),後者激活平滑肌肌質網的鈣泵,降低細胞內Ca2,導致平滑肌松弛(圖2).現已明確,通常應用的含氮血管擴張劑,如硝酸甘油和硝普鈉都是通過釋放NO引起血管擴張.
NO不僅影響體循環,也是調控肺循環血管張力的重要因素.通過吸入NO,可直接松弛肺血管平滑肌,降低肺動脈壓.由於NO進入全身很少,對體循環無明顯影響.吸入NO隻進入通氣良好的肺泡,改善其通氣/血流比例,可提高血氧分壓.因此,明顯優於現有降低肺動脈壓的藥物,成為治療伴有肺動脈高壓的低氧血癥型呼吸衰竭的新方法.
②適應證:
A.肺動脈高壓:各種原因的肺動脈高壓,吸入NO均有一定效果,以新生兒持續肺動脈高壓(PPHN)和先天性心臟病肺動脈高壓效果最好,其他缺氧性肺動脈高壓亦可應用.
B.呼吸衰竭時的低氧血癥:肺損傷時低氧血癥應用一般方法難以解決時,如ARDS和重癥肺炎,可吸入NO.
③吸入方法:為臨床應用,吸入NO的濃度很低,在ppm級(1/100萬),進行治療時其濃度必須精確控制.為此,需要專門的配氣及監測裝置,其基本設備包括高濃度(800～1000ppm)NO原料氣,精確流量調節閥,進氣和采樣管路和NO分析儀等,有的還包括專為吸氣時供氣的流量開關閥(圖3).
臨床應用時,根據監測結果調節吸入NO濃度,通常NO可在5～40ppm范圍內調節,開始應用多在20ppm左右,一般不宜超過40ppm.實際需要的NO濃度依個體情況變化很大,肺動脈壓越高,效果越明顯.近期文獻表明NO濃度偏低也有治療作用,最近報告長期應用6ppmNO也有效.為提高動脈PO2所需NO濃度,常比降低肺動脈壓所需為低.NO特點是吸入後數分鐘之內即可降低肺動脈壓,停用後作用迅速消失.為防止反跳,NO不能突然停用,而應采取濃度漸降的方式.
國外有些呼吸機附有NO配氣和監測裝置.國內臨床應用的NO配氣和監測裝置有些是醫院自行組裝的,適應性不強.目前尚無統一的儀器標準,需要研制性能完善、簡便、經濟而又安全有效的配氣監測裝置.
④臨床應用:吸入NO通常與呼吸機聯合應用,目前的趨勢是應用偏低的濃度,為10～20ppm,甚至1～5ppm也有效果；治療反應與吸入濃度是否平行,文獻報道結果不一,重要的是根據具體病人的反應調整濃度.
在呼吸衰竭患兒吸入NO改善氧合的效果與患兒肺部情況和呼吸機的應用方法有關.通常在早期應用或致病因素較單一者,效果較好.ARDS致病因素復雜,低氧血癥不是影響預後的惟一因素,其應用效果較差.但吸入NO是否有良好反應可作為判斷患兒預後的參考指標.
肺的通氣情況影響治療效果.用惰性氣體技術證實,NO隻能進入通氣良好的肺泡.在有病變的肺,用高頻通氣或肺表面活性劑使肺泡擴張,有利於NO的進入,能達到較好治療效果.在有肺病變時,吸入NO可有改善通氣作用,因NO使肺血管擴張,可改善有通氣、無血流肺泡的呼吸功能,使無效腔減少.
⑤吸入NO的不良影響:吸入NO的濃度必須嚴格控制,因為濃度過高會對患兒造成危害.
A.高鐵血紅蛋白增加:NO吸入後,進入體循環與血紅蛋白結合而失活,不再有擴張血管作用,同時形成沒有攜氧能力的高鐵血紅蛋白.因此,在NO吸入時要註意監測高鐵血紅蛋白的變化.臨床應用的NO濃度20～40ppm或更低,高鐵血紅蛋白的生成通常不會超過1%～2%.
B.對肺的毒性:NO與O2結合生成NO2,紅色氣體,對肺有明顯刺激,可產生肺水腫.NO2生成速度與吸入NO濃度、氧濃度及氧與NO接觸時間有關,也受呼吸機類型的影響.根據美國職業安全和衛生管理局規定,工作環境中NO2的安全濃度應小於6ppm.
C.其他毒副作用:進入體循環的NO與血紅蛋結合產生高鐵血紅蛋白,或NO與氧結合產生NO2對肺有損傷作用,由於應用技術的改進,目前已大都不成問題,但吸入NO可延長出血時間.新生兒PPHN吸入40ppmNO15min,出血時間延長1倍(血小板計數與血小板聚集正常),停用NO後可於短時間內恢復.長時間吸入NO產生脂類過氧化反應及NO濃度過高對肺表面活性物質失活的影響值得重視.
(3)液體呼吸:液體呼吸是20世紀90年代以來引起註意的治療呼吸衰竭新技術,理論上隻要在肺泡氣與流經肺泡的血液間形成氣體的分壓差,就可進行氣體交換,而不論肺泡內是氣體還是液體.由於RDS一類疾患的主要問題是肺泡界面表面張力增高,故進行液體呼吸時可減低肺泡氣液界面表面張力,改善氣體交換.進行液體呼吸時應用全氟化碳的一種,稱作perflubron,分子式C8F17Br,商品名Liquivent.它是一種不透X線的、惰性無色液體,氧溶解度500ml/L,CO2溶解度2100ml/L,密度1.93g/ml.1990年美國報道,將全氟化碳註入肺內可維持新生兒RDS的肺功能.為進行氣體交換,要將液體送入肺內再移出,技術復雜而不實用.1991年後改進的液體呼吸技術:PAGE(perfluorocarbonassociatedgasexchange),其特點是全氟化碳隻在肺內充滿功能殘氣部分,用呼吸機以氧氣進行常規機械通氣,呼氣時肺泡內充滿全氟化碳而不萎陷,肺泡呼吸在肺泡毛細血管與肺泡液體間進行,不需氣體直接參加.由於技術復雜,國外僅有少數臨床應用報道.最近研制Liquivent的美國公司AlliancePharmacentiealCorp宣佈,在ARDS患者進行的Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗結果表明,雖然病人應用Liquivent,是安全的,但不能縮短應用呼吸機的時間,也不能降低28天病死率,因此中止在ARDS患者進行液體通氣的研究.
(4)膜肺:膜肺即體外循環膜式氧合器(EC-MO),是真正能取代肺呼吸功能的呼吸機,適用於其他治療無效,不用ECMO很有可能死亡,但肺病變又未到不可逆程度的呼吸衰竭病例.20世紀80年代以來ECMO用於新生兒取得重要進展,其成活率可達80%以上.但是技術復雜,治療費用高,顱內出血的並發癥和遠期神經系統後遺癥尚未得到很好解決.ECMO對年長兒呼吸衰竭的治療效果不理想.1996年美國波士頓兒童醫院總結報道瞭該院自1984年以來應用ECMO的資料.全部患兒共455例,其中新生兒370例.分析結果顯示,近年來ECMO的應用有以下趨勢:
①20世紀90年代以來應用ECMO的總例數逐年下降,主要是由於新生兒病例數減少,這可能是應用瞭高頻震蕩通氣、吸入一氧化氮,肺表面活性劑等新治療方法的結果.
②每個病例應用ECMO的復雜性增加,表現在平均應用時間延長,並發癥增多.
③總成活率有明顯下降.
④病例組成從以新生兒為主轉向更復雜的兒科與心臟病患兒.
雖然ECMO作為治療呼吸衰竭的最後手段有其一定價值,但極昂貴的治療費用和嚴重並發癥限制瞭它在國內的應用.
4.幾個有關治療的問題(1)針對病情特點的治療原則:近年來重癥肺炎患兒的呼吸衰竭,因廣泛嚴重病變引起者已較少見,而主要是呼吸道梗阻、呼吸肌疲勞引起的通氣功能障礙,如果及時恰當處理,大多能經一般內科保守治療解決,少數需做氣管插管進行機械呼吸.對後者應掌握“早插快拔”的原則,即氣管插管時機的選擇不要過於保守(要根據臨床全面情況綜合判斷,而不能隻靠血氣分析),這樣可及時糾正呼吸功能障礙,保存患兒體力,避免嚴重病情對患兒的進一步危害.由於通氣和氧合有瞭保證,病情會很快好轉,而病情改善後又要盡早拔管,這樣可最大限度地減少並發癥.
(2)應用呼吸機特點:由於重癥肺炎患兒肺順應性差,氣道阻力大,應用呼吸機的通氣壓力偏高,通常在2.0～2.5kPa(20～25cmH2O),不宜超過3.0kPa(30cmH2O).為避免肺損傷,潮氣量不應過大,為避免氣體分佈不均勻,機械呼吸頻率不宜太快,一般在25～30次/min.為發揮自主呼吸能力,開始即可應用間歇強制通氣(IMV或SIMV),並加用適當的PEEP,吸入氧的濃度要根據血氧分壓調節,以在30%～60%為好.由於呼吸機的應用保證瞭必要的通氣量,不需再用呼吸興奮劑,如患兒煩躁,自主呼吸與機械呼吸不協調,可適當應用鎮靜劑(地西泮、水合氯醛),很少需用肌肉松弛劑.
(3)肺水腫:肺炎患兒多數有肺水腫,輕者僅見於間質,難於臨床診斷,重者液體滲出至肺泡.肺水腫與炎癥和缺氧引起的肺毛細血管滲透性改變有關.肺水腫還可發生於輸液過多,氣胸復張後或支氣管梗阻解除後；胸腔積液短時間大量引流也可發生嚴重肺水腫.應用快速利尿藥(呋塞米1mg/kg,肌註或靜脈註射),可明顯減輕癥狀.嚴重肺水腫應及時應用呼吸機進行間歇正壓呼吸,並加用PEEP,以利肺泡內水分回吸收.為防止肺水腫,液體攝入量應偏少,尤其靜脈入量不宜多,嬰幼兒通常以每天總入量在60～80ml/kg為好.
(4)難治的肺炎:目前難治的肺炎主要是那些有嚴重並發癥的肺炎,其治療重點應針對病情有所不同.合並先天性心臟病的患兒由於肺血多,伴肺動脈高壓,心功能差,感染反復不愈,應積極改善心功能,對肺動脈高壓可應用酚妥拉明,必要時試用吸入一氧化氮,其根本問題的解決在於手術校正畸形.合並營養不良的患兒,由於呼吸肌力弱,呼吸肌疲勞更易發生,同時免疫能力低下,影響機體戰勝感染,應特別註意營養支持和增強免疫力.嚴重感染合並膿氣胸者在成功的胸腔引流情況下,必要時仍可應用呼吸機,但壓力宜偏低或應用高頻通氣,以利氣胸愈合.強有力的抗生素和一般支持療法必不可少.病變廣泛嚴重,低氧血癥難於糾正的可試用肺表面活性物質,也可試用吸入NO,但這方面尚缺乏足夠經驗.
(二)預後急性呼吸衰竭的病程視原發病而定,嚴重者可於數小時內導致死亡,亦可持續數天到數周,演變成慢性呼吸衰竭.若原發病能治愈或自行恢復,則現代呼吸衰竭搶救技術能使大多數患兒獲救,關鍵在於要防止搶救過程中的一系列並發癥和醫源性損傷,尤其是呼吸道感染.患兒年齡可影響病程,嬰兒呼吸衰竭常在短時間內即可恢復或導致死亡,年長兒通常不致發展到呼吸衰竭地步,一旦發生,則治療較難,且所需時間常比嬰兒長.開始搶救的時間對病程長短也有重要影響,並直接影響預後.錯過時機的過晚搶救,會造成被動局面,大大延長治療時間,甚至造成腦、腎、心等重要生命器官的不可逆損害.
呼吸衰竭的預後與血氣和酸堿平衡的改變有密切關系.經28例血氧分壓<4.66kPa(36mmHg)和202例pH值<7.20的危重患兒進行分析,結果表明:危重低氧血癥多見於新生兒(52.6%)和嬰兒(44.9%),1歲以上小兒僅占2.5%.危重低氧血癥的病死率高達41%,危重低氧血癥發生後24h內死亡的病例占死亡總人數的53%,可見其嚴重威脅患兒生命.
危重酸中毒的總病死率為51%,其中單純呼吸性酸中毒為32%,危重呼吸衰竭患兒常有混合性酸中毒,其病死率高達84%,危重酸中毒的嚴重性還表現在從發病到死亡的時間上,血液pH值越低,病死率越高,存活時間也越短.如以死亡患兒測定pH後平均存活時間計,pH7.100～7.199患兒平均為31.7h,pH7.00～7.099者21.4h,pH6.900～6.999者18.5h,pH在6.900以下僅11.2h.雖然危重酸中毒有很高的病死率,但pH在7.100以下的71例患兒中仍有21例存活,其關鍵在於能否得到及時合理治療.
小兒急性呼吸衰竭 兒童急性呼吸衰竭饮食
急性呼吸衰竭食療方:
胎盤粥:牛或豬胎盤1個,粳米100克.將牛或豬胎盤洗凈,切成碎塊,加適量水煮爛後加粳米煲成粥,加調味品食之.早晚餐食用,對預防哮喘的復發或慢性呼吸衰竭中喘息多年不愈有療效.
小兒急性呼吸衰竭 兒童急性呼吸衰竭并发症
呼吸衰竭的並發癥包括呼吸衰竭時,對機體各系統正常功能的影響以及各種治療措施(主要是呼吸機治療)帶來的危害,如:呼吸道感染、肺不張、呼吸機與肺損傷、氣管插管及氣管切開的並發癥、肺水腫與水瀦留、循環系統並發癥、腎臟和酸堿平衡等.
