熱燒傷
熱燒傷百科
“燒傷"可由熱水,蒸氣、火焰、電流,激光、放射線、酸,堿、磷等種因子引起.通常所稱的或狹義的燒傷,是指單純由高溫所造成的熱燒傷,在臨床上常見.其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學燒傷等.
熱燒傷
熱燒傷病因
病因:
“燒傷"可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等種因子引起.通常所稱的或狹義的燒傷,是指單純由高溫所造成的熱燒傷,在臨床上常見.其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學燒傷等.熱燒傷是由熱水、蒸氣、火焰、電流等高溫所造成的.
熱燒傷
熱燒傷症状
熱燒傷的病理改變,取決於熱源溫度和受熱時間,此外,燒傷的發生和發展還與病人機體條件相關,例如:某些衰弱的病人用40～50℃的熱水袋時,不慎即可造成Ⅱ度燒傷,與組織對熱力的傳導良不有關,又如:小兒燒傷的全身反應,常比成人受相同面積(占體表%)和濃度的燒傷後嚴重.
病理改變,除瞭高溫直接造成的局部組織細胞損害,為機體的各種反應所致,燒傷後機體反應可能釋出:①應激性激素,由於疼痛刺激,血容量降低等,兒茶酚胺,皮質激素,抗利尿激素,血管加壓素,醛固酮等釋出增加;②炎癥介質,由於傷處組織細胞受損或加以沾染細菌,緩激肽,補體碎片(C3a,C5a等),組胺,色胺等釋出;③花生四烯酸由於磷脂酶等作用,變為前列腺素(PG),血栓質(TX)和白三烯(LT);④各種其他因子,如血小板活性因子(PAF),白介素(IL),腫瘤壞死因子(TNF)等,以上多種生物活性物質可引起燒傷的局部炎癥和全身反應,如用糖皮質激素,消炎痛等藥物,可減輕機體反應,但隻可適當使用,否則反可增加並發癥.
為瞭正確處理熱燒傷,首先要判斷燒傷的面積和深度,還要密切觀察創面變化和全身狀態,應警覺並發癥的發生.
一.燒傷的面積和深度
如上所述,這兩個條件與病情輕重密切相關.
1.面積的估計以燒傷區占體表面積%表示,研究者曾提出幾種估計方法,國內現有中國新九分法和手掌法,後者用小面積燒傷.
新九分法是將人體各部分別定為右幹個9%,主要適用於成人;對兒童因頭部較大而下肢較少,應稍加修改,具體方法見表一;並可繪制成圖附於病歷以標明.
2.濃度的識別按熱力損傷組織的層次,燒傷分為1°,淺Ⅱ°,深Ⅱ°和Ⅲ°.
Ⅰ°燒傷:僅傷及表皮,局部呈現紅腫,故又稱紅斑性燒傷;有疼痛和燒灼痛,皮溫稍增高,3～5日可好轉痊愈,脫屑而不留瘢痕.
Ⅱ°燒傷:深達真皮,局部出現水泡,故又稱水泡性燒傷,①精選Ⅱ°者僅傷及真皮淺層,一部分生發層健存,因滲出較多,水泡較飽滿,破裂後創面滲液明顯;創底腫脹發紅;有劇痛和感覺過敏;皮溫增高,若無感染等並發癥,約2周可愈,愈後不留瘢痕,短期內可有色素沉著,皮膚功能良好,②深Ⅱ°者傷及真皮深層,尚殘留皮膚附件,因變南的表層組織稍厚,水泡較小或較扁薄,感覺稍遲鈍,皮溫也可稍低,去表皮後創面呈淺紅或紅白相間,或可見網狀栓塞血管;表面滲液少,但底部腫脹明顯,若無感染等並發癥,3～4周可愈,因修復過程中間有部分肉芽組織,故留有瘢痕,但基本保存瞭皮膚功能.
二.燒傷嚴重性分度
為瞭設計治療方案,特別是處理成批傷員時,籌組人力,物質條件,需要區別燒傷嚴重程度的分類,我國常用下列分度法:
輕度燒傷:Ⅱ°燒傷面積9%以下.
中度燒傷:Ⅱ°燒傷面積10%～29%;或Ⅲ°燒傷面積不足10%.
重度燒傷:總面積30%～49%;或Ⅲ°燒傷面積10%～19%;或Ⅱ°,Ⅲ°燒傷面積雖不達上述百分比,但已發生休克等並發癥,呼吸道燒傷或有較重的復合傷.
特重燒傷:總面積50%以上;或Ⅲ°燒傷20%以上;或已有嚴重並發癥.
另外,臨床上還常稱呼小,中和大面積燒傷,以示其損傷輕重,但區分標準尚久明確,故病歷記載仍應明確面積和濃度.
三.局部病變
熱力作用於皮膚和粘膜後,不同層次的細胞因蛋白質變性和酶失活等發生變質,壞死,而後脫落或成痂,強熱力則可使皮膚,甚至其深部組織炭化.
燒傷區及其鄰近組織的毛細血管,可發生充血,滲出,血栓形成等變化,滲出是血管通透性增高的結果,滲出液為血漿成分(蛋白濃度稍低),可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫.
四.全身反應
面積較小,較淺表的熱燒傷,除疼痛刺激外,對全身影響不明顯,面積較大,較深的熱燒傷,則可引起下述的全身性變化.
1.血容量減少傷後24～48小時內,毛細血管通透性增高,血漿成分丟失到組織間(第三間隙),水泡內或體表外(水泡破裂後),故血容量減少,嚴重燒傷後,除損傷處滲出處,其他部位因受體液炎癥介質的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加減少,除瞭滲出,燒傷區因失去皮膚功能而蒸發水分加速,加重瞭脫水.
機體在血容量減少時,通過神經內分泌系統調節,降低腎的泌尿以保留體液,並產生口渴感,毛細血管的滲出經高峰期後可減少至停止,組織間滲出液可逐漸吸收,然而,如果血容量減少超過機體代償能力,則可造成休克.
2.能量不足和氮負平衡傷後機體能量消耗增加,分解代謝加速,出現氮負平衡.
3.紅細胞丟失較重的燒傷可使紅細胞計數減少,其原因可能是血管內凝血,紅細胞沉積,紅細胞形態改變後易破壞或被網狀內皮系統吞噬,故可出現紅蛋白尿和貧血.
4.免疫功能降低傷後低蛋白血癥,氧自由基增多,某些因子(如PGI2,IL-6,TNF等)釋出,均可使免疫力降低;加以中性粒細胞的趨化,吞噬和殺滅作用也削弱,所以燒傷容易並發感染.
五.全身性反應和並發癥
中度以上燒傷的嚴重性實際包含其全身反應和並發癥,並發癥甚至可使輕度燒傷病人發生危險,預防或減輕並發癥,則可促使燒傷病人順利或轉好治愈,為此,必須重視燒傷的全身性反應和並發癥的早期表現.
低血容量的表現,主要有口渴,唇幹,尿少,脈率增快,血壓偏低,紅細胞比積增高等,如發生休克,可有煩躁不安或表情淡漠,反應遲鈍,出冷汗或肢端涼濕,脈搏細弱或觸不清,血壓明顯降低或測不到,尿量甚少或導尿始能觀測尿量,中心靜脈壓降低等.
燒傷容易並發感染,創面上的化膿易發現,壞死組織,焦痂下的感染和全身性感染,則可能被忽視,此時病人體溫明顯上升,白細胞及其中性百分率明顯增多;但重病人的體溫反可降低,白細胞可不增多或減少,應取創面分泌物和血液,作細菌培養和藥敏試驗.
還要根據燒傷嚴重程序,監測腎,肺等重要器官功能,例如:對腎功能改變,除瞭計算每小時尿量,還要化驗尿常規(含比重),測定血/尿肌酐,血/尿鈉等,對肺部改變,除瞭呼吸系統的理學檢查,需要時攝X線胸片和血氣分析等檢查,總之,要及時發現和診斷燒傷的各種並發癥,以便及時采取治療措施.
熱燒傷
熱燒傷检查
燒傷也可以通過總體表面積占比(TBSA)來進行區分,然後再根據深度進行劃分.一度燒傷(隻有紅斑,無水皰)並不包含在內.通常使用的方法稱為九分法,可以幫助醫生迅速地判斷病人受損傷的體表面積.更精確的方法是通過倫德-佈勞德表來區分成人和兒童身體的不同比例.一個人手(手掌和手指)的大小差不多占體表總面積的1%.實際的平均表面積應該是0.8%,所以使用1%可能會略微高估燒傷面積.10%的兒童燒傷案例和15%的成人燒傷案例因為血容量減少休克可能會有潛在的生命危險,需要盡快輸液並在燒傷科監護.
(1)九分法(成人):頭頸9%(1個9%),雙上肢18%(2個9%),軀幹(含會陰1%)27%(3個9%),雙下肢(含臀部)為46%(5個9%+1%),共為11X9%+1%=100%.
(2)九分法(小兒):小兒頭大四肢小,隨年齡而不同,計算如下:頭頸部體表面積(%)=9%+(12-年齡)%,雙下肢體表面積(%)=46%-(12-年齡).
熱燒傷预防
預防燒傷後器官並發證的基本方法,是及時糾正低血容量、迅速逆轉休克、以及預防或減輕感染.同時又要根據具體病情,著重維護某些器官的功能.例如:出現尿少、血紅蛋白或尿管型等,應考慮血容量不足、溶血或其他腎損害因子等,采取增加灌註、利尿、使尿鹼化、停用損害腎的抗生素(如慶大黴素、多粘菌素)等措施.出現肺部感染、肺不張等,應積極吸痰和祛痰、選用抗菌藥物、設法改善換氣功能和給氧等.
