克羅恩病
克羅恩病百科
克羅恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病,在胃腸道的任何部位均可發生,但好發於末端回腸和右半結腸.本病和慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統稱為炎癥性腸病(IBD).本病臨床表現為腹痛、腹瀉、腸梗阻,伴有發熱、營養障礙等腸外表現.病程多遷延,反復發作,不易根治.本病又稱局限性腸炎、局限性回腸炎、節段性腸炎和肉芽腫性腸炎.本病尚無根本的治愈方法,許多病人出現並發癥,需手術治療,而術後復發率很高.本病的復發率與病變范圍、病癥侵襲的強弱、病程的延長、年齡的增長等因素有關,死亡率也隨之增高.
克羅恩病
克羅恩病病因
遺傳易感性(30%):
(1)遺傳因素:大量資料表明,Crohn病與遺傳因素有關,研究發現單卵發育的孿生子之間患Crohn病的一致性比率明顯升高,為67%,而雙合子的孿生子,其一致性比率僅為8%,同時發現Crohn病患者與配偶之間表現為不一致性,且與普通人群無差別,以上表明本病有傢族聚集性,另有報道,猶太人與非猶太人相比,猶太人傢族中此病的發病率高,並發現主要是那些阿斯肯納茲(AshKenazi)人種,對散居在世界各地的阿斯肯納茲人的調查,其Crohn病的發病率高於那些同一地區居住的非阿斯肯納茲人的居民,可能阿斯肯納茲猶太人代表著人類中具有遺傳易感性的人群,也有報道表明,Crohn病患者多與HLA-DR4型血清抗原有關,遺傳因素究竟如何影響本病的發生尚不清楚,有人認為遺傳基因決定機體的免疫反應,炎癥性腸病患者的遺傳因素決定其對一些腸腔內的抗原物質具有過強的免疫應答反應.
(2)易感性的改變:目前多數學者認為,Crohn病的發生可能與機體對腸道內多種抗原刺激的免疫應答反應異常有關,越來越多的證據表明,Crohn病患者固有膜的T細胞激活增強,包括T細胞激活的表面標志表達增加,T細胞細胞活素生成增加,以及細胞毒T細胞功能增加,這種T細胞激活的增加導致瞭效應細胞(如中性白細胞)的聚集,並隨後合成破壞性物質(如蛋白酶和反應性氧代謝產物),由此造成Crohn病腸損傷,T細胞激活的觸發機制尚不清楚,過去曾有人堅信是慢性分枝桿菌感染所致,但無可靠證據,目前認為可能不是單一的,更可能由一些廣為存在的觸發物質所激活,Crohn病的根本缺陷導致瞭T細胞永久處於激活狀態,這種缺陷是目前探索的課題,它可能是外源的抗原,增加的抗原傳遞(腸滲透性增加)以及有遺傳傾向的黏膜免疫障礙之間復雜的相互作用的結果.
目前研究表明,關於本病曾被認為是一種自身免疫紊亂性疾病的觀點是不準確的,實際上,尚無可信的證據表明存在有直接與任何自身抗原(這種抗原可引起Crohn病中所觀察到的炎癥過程)相關的免疫應答.
感染因素(30%):
早年因Crohn病的病理表現與非鈣化的結核病變相似,曾懷疑本病由結核桿菌引起,但用各種方法均未能分離出此病菌,20世紀70年代末80年代初有從Crohn病切除的腸段和腸系膜淋巴結中培養出Kansasii分枝桿菌或與結核桿菌類似的分枝桿菌的報道,研究發現,這些分枝桿菌接種於小鼠腹腔中可在其肝,脾中發生肉芽腫並出現抗酸桿菌,再把這些抗酸桿菌給乳羊口服,數月後羊的回腸末端可發生非幹酪性肉芽腫,從而認為分枝桿菌可能是Crohn病的病因,但有作者觀察到這些分枝桿菌在一些非炎癥性腸病或正常人的腸組織中也存在,且曾有報道糞鏈球菌可引起兔腸壁的局部肉芽腫,所以還不能肯定這些分枝桿菌是本病的確切致病因素.
環境因素(20%):
城區居民較農村人群的發病率高,這種差異在鄉村保健水平很高的瑞典也存在,這可能與社會,經濟地位有關.
一些研究表明,口服避孕藥使炎癥性腸病的發病危險增加,但另一些研究未能證實.
大量研究證明吸煙者患Crohn病的危險增加,而且吸煙可以增加Crohn病復發的可能性,其機制尚不清楚.
一些潛在的環境因素可激發Crohn病的發生,食用精制糖增加已被確認是一不利因素,一個普通的產期也可作為一種刺激因素而使一些孕婦於產後發生Crohn病.
發病機制
1.病變的分佈:本病從口至肛門的全胃腸道的任何部位均可受累,病變呈跳躍式或節段性分佈,小腸和結腸同時受累最為常見,占40%～60%;限於小腸,主要是末端回腸發病的占30%～40%;單獨發生在肛門或直腸的病變少見,約占3%,多與小腸和結腸病變合並存在;結腸單獨發病者較少,占5%～20%,胃或十二指腸,食管,口部病變總共約占10%以下.
2.大體病理:早期病變呈口瘡樣小潰瘍,大小不等,最小者如針尖,伴有出血；較大者邊界清楚淺表,底為白色,手術切除時如遺漏小的病變,可從該處復發,典型潰瘍呈縱行或匐行性,不連續,大小不等.
鵝卵石樣改變約在1/4病例中存在.
腸壁增厚,腸腔狹窄較多見,手術病例中95%左右存在狹窄.
有些Crohn病可見多發炎癥性息肉.
3.顯微鏡所見:顯微鏡下病變見於腸黏膜層,黏膜下層和漿膜層,主要是黏膜下層,常見淋巴細胞聚集,可有生發中心,淋巴細胞聚集的部位與血管和擴張的淋巴管有密切關系,漿膜層的淋巴細胞聚集可形成玫瑰花環樣,也可見到漿細胞,多核細胞和嗜酸性粒細胞,黏膜層可見到陷窩膿腫,非幹酪性肉芽腫為本病的重要特征之一,由上皮樣細胞和巨細胞組成,中心無幹酪性壞死,並不常見,僅見於50%左右的病例,需要註意的是肉芽腫也可在耶爾森菌屬感染或衣原體感染時發現,有經驗的病理學傢可通過組織切片加以鑒別,5%病例中可見玻璃樣變和甲介狀的包涵體,與結節病和結核病所見相同,肉芽腫常常很不典型,有由淋巴細胞形成的明顯邊界,可見於腸壁的全層,但以黏膜下層和漿膜層最易出現,除腸壁外,局部淋巴結中也可發現肉芽腫.
腸壁的裂隙潰瘍深達固有肌層,跨壁性的穿透是形成內瘺管和皮膚瘺管以及膿腫的基礎,肉眼下裂隙呈線狀,可有分支,周圍為水腫和島狀黏膜,橫斷面上,裂隙分支表現為壁內膿腫.
由於水腫和淋巴管擴張及膠原纖維數量增加,黏膜下層增寬,腸壁增厚.
克羅恩病
克羅恩病症状
Crohn病起病隱襲,早期常無癥狀,或癥狀輕微,易被忽略,從有癥狀到確診,一般平均1～3年,病程常為慢性,反復發作性,多見於青年,女略多於男.
1.常見癥狀
(1)全身表現:體重下降,日漸消瘦為最常見癥狀,約1/3病人有低熱或中等發熱,不伴發冷,此時常為活動性病變或有並發癥出現.
(2)腹痛:為最多見的癥狀,間歇性發作,輕者僅有腸鳴和腹部不適,重者可為嚴重的絞痛,進食含纖維素多的食物常易引起腹痛發作,結腸病變常出現腹瀉和腹痛,腹痛可在排便或排氣後得到緩解,病變侵犯回腸末端可出現持續性腹痛,這是由於內臟或腹膜層的神經末梢受到病變刺激引起的,病變侵犯胃和十二指腸時,腹痛與消化性潰瘍相似,並常伴有幽門和十二指腸梗阻,病變侵犯回盲部時,疼痛常發生在臍周,以後局限於右下腹部,有些病例既往無任何明顯癥狀,突然發生腹痛,與急性闌尾炎或腸穿孔相似,成為本病的第1個癥狀,因此常誤診為急性闌尾炎或腸穿孔,開腹時才發現為Crohn病,病變侵犯空腸,可表現為上腹痛,發展為肉芽腫性膿腫和廣泛的腸系膜損害時,常以背痛為主訴而被誤診為骨骼或腎臟病變.
(3)排便改變:大部分病人有腹瀉,多為間歇性發作,大便次數與病變范圍有關,每天2～3次至10餘次,甚至達數十次,為軟便或稀便,多不含膿血或黏液,廣泛彌漫性小腸病變可有水樣便或脂肪便,腹瀉的發作常與進食含纖維素豐富的食物有關,情緒激動或緊張也可誘發腹瀉,但與精神性腹瀉不同,夜間可因排便感而覺醒,那些遠端結腸受累的患者可出現便急,裡急後重或是便秘,排便困難等癥狀.
(4)惡心和嘔吐:病變侵犯胃和十二指腸,空腸,回腸,或形成腸管狹窄引起部分腸梗阻時,則出現惡心,嘔吐,腹痛等癥狀.
(5)營養缺乏:腸道的廣泛病變可引起吸收面積減少,菌群失調,以致發生腹瀉,加以厭食,食物攝入量減少,因而出現不同程度的營養不良,營養不良的程度與病變的范圍和部位有密切關系,表現為:貧血,低蛋白血癥,維生素缺乏,電解質紊亂等,由於鈣缺乏,可見骨質疏松,四肢軀幹疼痛,幼年及青春期前的病人可因營養不良而出現生長遲緩,成熟期延遲,手術治療後可好轉.
(6)與婦女妊娠的關系:妊娠可使病情加重或惡化,如在妊娠期發生本病,對胎兒和母親都將造成威脅,易發生死胎,流產,早產,胎兒畸形等.
(7)胃腸道外表現:本病可伴發多發性關節炎,當病變減輕或手術切除後,關節癥狀消失,皮膚可出現蕁麻疹,多形性紅斑,結節性紅斑等,此外,可出現結膜炎,虹膜睫狀體炎,角膜潰瘍,角膜炎,還可發生脂肪肝,淀粉樣變性,肝硬化,原發性硬化性膽管炎等.
(8)肛門和直腸周圍病變:肛門周圍或直腸周圍膿腫,竇道和瘺管是Crohn病較常見的表現,Crohn等報道,瘺管的發生率為14.2%,也有人報道發生率可達81%,直腸和肛門周圍感染可發展成直腸膿腫,直腸陰道瘺,肛門周圍和臀部可有廣泛潰瘍和肉芽腫性病變,個別病人肛門瘺管是本病的第1個征象.
(9)常見體征:病變侵犯的部位不同,其體征亦各異,在病變的部位可觸及腫塊,局部有壓痛,以右下腹部腫塊較為多見,形狀為臘腸樣,邊界不清,比較固定,有腸梗阻時常有腹脹,可看到腸型和觸及擴張的腸管,肛門周圍可見潰瘍,竇道或瘺管,個別病例有杵狀指,肝掌,結節性紅斑(多發生於脛前),偶有肝脾腫大.
克羅恩病
克羅恩病检查
實驗室檢查
不同程度的貧血可見於70%的病例,活動性病變時,末梢血白細胞可增高,約半數病例血沉增快,大便潛血陽性,血清免疫球蛋白增高,清蛋白降低.
影像學檢查
1.X線檢查:口服鋇劑小腸造影可顯示小腸壁深部慢性炎癥表現,如狹窄,瘺管,深的縱行潰瘍以及跳躍式或節段性分佈,有時可見鋇劑進入竇道與鄰接的腸袢相通或進入瘺管深入到腹腔,用小腸氣鋇雙重造影,早期病變的淺小黏膜潰瘍可以顯出,鋇灌腸造影,尤其是氣鋇雙重造影對診斷最有價值,應設法使鋇劑通過回盲瓣進入小腸末端,從而發現腸壁的縱行潰瘍,裂隙狀潰瘍,潰瘍之間為正常黏膜,但由於正常黏膜的黏膜下層炎癥,水腫及纖維化,使正常黏膜隆起,在X線下形成卵石征,回腸末端與盲腸內側可發現小瘺管,後期由於腸腔狹窄,X線下失去正常形態,腸管呈管狀,狹窄區長短不一,1～2cm至10餘厘米不等,單發或多發,呈節段性分佈.
Crohn病需與回盲部結核相鑒別,腸結核常伴有回盲瓣病變,因結核病變使回盲瓣變形,開放,造影劑自由通過,而Crohn病使回盲部形成狹窄,可助鑒別.
2.內鏡檢查:上消化道內鏡可觀察到食管,胃和十二指腸的病變,表現為多發性的口瘡樣潰瘍或縱行的潰瘍,後期黏膜呈顆粒狀,胃竇和十二指腸形成狹窄,可結合活檢進行診斷,但有時遠側有病變,上消化道也可伴有一般的口瘡樣潰瘍,而不是Crohn病改變,需靠活檢來鑒別,兒童較成人Crohn病變在上消化道更為多見.
結腸鏡對結腸和末端回腸的Crohn病變有重要的診斷價值,內鏡可看到黏膜的病變並可確定病變的范圍,可取活組織進行檢查,但瘺管則易被遺漏,鏡下可見散在的,大小不一的口瘡樣潰瘍,周圍發紅,潰瘍之間黏膜正常,隨著病變的進展,口瘡樣潰瘍融合為縱行潰瘍,潰瘍之間由於黏膜下層炎癥,水腫及纖維組織增生可呈現鋪路卵石樣改變,也可形成炎性息肉,腸腔狹窄較常見,病變呈節段性分佈,病變腸段之間的黏膜正常,活檢病理如能發現肉芽腫,中心無幹酪壞死,則對診斷極有幫助,但活檢中能找到肉芽腫者不到50%,有人報道隻有l0%.
3.X線計算機體層攝影(CT)及B型超聲檢查有輔助診斷作用,能顯示腸系膜炎癥或膿腫形成,CT優於B型超聲.
4.磁共振成像(MRI):能顯示組織不同層次的平面圖和準確的解剖位置,據報道,可顯示上,下肛提肌間隔,能將肛周瘺管輪廓顯示清楚,臨床使用價值尚待觀察.
克羅恩病预防
預防
中醫學認為本病是由於脾腎虛弱,感受外邪,情志內傷,飲食勞倦等因素導致的,現代醫學認為克隆病的發病原因不明確,可能與病毒感染,免疫,遺傳因素有密切關系,結合中西觀點,可從生活起居,飲食,精神調養,增強體質等幾個方面進行預防.
1.生活起居要有規律;
2.禁食生冷不潔食物;
3.精神調養;
4.適當進行體育鍛煉;
本病為一慢性反復發作的疾病,由於病因不明,尚無根本的治愈方法,許多病人在其病程中都會出現一次以上的並發癥需要手術治療,而手術治療的復發率甚高,有報道可達90%,本病的復發率與病充數范圍和病癥侵襲的強弱等因素有關,所幸死亡率還不高,此外,本病隨病程的延長和年齡的增長,復發率逐漸降低而健康者的比率升高,近年來采用各種治療措施對多數病人是有效的,可幫助患者度過病情活動期的難關.
