漏鬥胸胸壁內凹漏鬥狀胸

漏鬥胸胸壁內凹漏鬥狀胸治疗

急救(緩解措施):
在上世紀七十年代,國外此類手術年紀最小的患者的年齡約4～5歲.目前最佳手術年齡應視醫院條件和手術醫生水平而定.專傢認為,根據小兒骨質的特征,漏鬥胸的最佳矯正時機是在2到4歲,低年齡手術可不影響兒童發育.目前1~3歲患兒做此類手術,大部分效果是很好的.
傳統的治療方法:
國外糾正漏鬥胸的手術始於上世紀七十年代,我國八十年代也有開展此類手術.低年齡幼兒手術在九十年代逐漸成熟.過去治療漏鬥胸的常規方法是在前胸縱、橫向切開約10厘米的窗口,切除畸形肋骨後再用鋼針固定.手術的創傷大,出血多,而且因患兒的胸廓完整性被破壞,短時間內肺功能受嚴重影響,會造成支氣管堵塞、肺不張導致嚴重缺氧.
另外,手術後由於矯治後的胸廓沒有生長固定以前會因為自主呼吸運動影響骨質生長導致手術失敗.此類手術圍術期處理難度大,手術風險很大,並發癥多.國內外傳統的治療方法多采用鋼針胸骨抬高術,此術式效果不理想.目前經實踐改良後的手術采用雙鋼板胸骨抬高方法,手術水平明顯提高,效果很好.實際上手術效果的好壞還有賴於醫療設備的水平,如呼吸機,監護儀,肺功能監測手段等.隨著醫療技術水平的不斷發展,先進的醫療設備配套和人員培訓水平的提高,目前此類手術的並發癥已明顯減少,但是低年齡組患兒的手術還是有一定風險,還會有一定的並發癥發生.
現在的治療方法:
目前我國最先進的胸腔鏡輔助漏鬥胸矯正術
其方法是在小兒一側胸下腋中線部位切一2厘米的小切口,用胸腔鏡向胸腔內剝離並引導,然後將一自制矯正器材向對側穿插開口後翻轉,從而實現矯正目的.手術切口長約15~20厘米,需切斷病變肋軟骨,並做胸骨截骨,其手術損傷大、出血多,術後患兒疼痛明顯,恢復也慢.無論何種手術由於要切斷肋骨,破壞瞭胸廓的完整性,肺部感染,肺不張致使缺氧引起腦損傷的手術風險仍然存在.
本病的其它手術方法治療還有以下幾種:
(一)手術適應證
手術指征為:認定存在恒定的畸形(即嬰幼兒應在用力呼氣時有明確的畸形),漏鬥胸指數>0.2,合並有心肺功能障礙及精神負擔較重者.
隻要有明確的畸形,就應手術.因3歲以前有假性漏鬥胸,很可能自行糾正,漏鬥胸手術以3～10歲最適宜,年齡越輕,手術范圍越小,療效也越好;而較大年齡的患兒術中往往須切除骨性肋骨,且常需輸血.漏鬥胸影響心肺功能及有精神負擔的,應該手術治療.漏鬥指數大於0.2的均應手術.手術時機的選擇尚有爭論,多數專傢認為3～10歲手術為宜,也有人主張隻要看到明顯的畸形,無論年齡大小都應立即手術,而不應該等到有嚴重的臨床癥狀以後再手術,年齡越輕,治療效果越好,需要手術的范圍越小.嬰幼兒手術時很少需要輸血,也很少需要切除肋骨軟骨關節以外的部分,較大年齡的患者往往需切除骨質肋胃,也往往需要輸血.實際上有些癥狀在手術前可能並未覺察,而在手術後才發現這些癥狀消失瞭.嬰幼兒吸氣時胸壁明顯反常內陷,加重瞭凹陷的畸形,因此一些作者認為當用力呼氣時明顯的畸形仍然存在就應認為是有恒定的畸形,應該手術糾正.
(二)手術方法
1.肋骨成型術
單側較深而不涉及胸骨的漏鬥胸,可以行肋骨成型術.方法是從中線向患側作一曲線切口,在肋軟骨骨膜和肋骨骨膜下解剖畸形的肋軟骨和肋骨,做多個橫行切口糾正畸形後,將肋軟骨向上拉向胸骨,用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面,然後縫合骨,用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面,然後縫合皮膚,這種手術簡單,適合於較輕的漏鬥胸.
2.胸骨抬高術
是將畸形的全長肋軟骨(第3～6肋軟骨),自肋軟骨骨膜下切除使胸骨自第2肋骨以下完全遊離,在胸骨的上端相當於第2肋骨水平的胸骨後板作磺行截骨,在截骨處鉗入肋軟骨片,並縫合固定,這樣就使胸骨抬起瞭.然後再將第2肋軟骨由內前向外後斜行切斷,將肋軟骨的內側端重疊在肋軟骨的外側端上縫合固定,即三點固定法,最後將肋間肌和腹直肌分別縫合在胸骨上,並縫合皮膚.這種方法術後可能出現反常呼吸,有人用金屬針或金屬板加強固定,可以避免術後反常呼吸及術後胸骨再度塌陷.此法的缺點是需要再次手術取除固定金屬材料,因此不太受歡迎.
3.胸骨肋骨抬高術
特別適用於肋軟骨肋骨骨質都比較柔韌的較年輕的患者.正中切開皮膚後,顯露凹陷的胸骨及肋軟骨,在肋軟骨骨膜下將肋骨遊離出來,在接近胸骨處切斷第3至7肋軟骨,並將各肋間肌向側方切開,使肋骨及肋軟骨前端具有充分的遊離性,將肋軟骨腹面作多處橫行楔狀切除,使肋軟骨向上抬起,恢復到正常的走行位置,剪除過長的肋軟骨,用滌綸線將相應的肋軟骨斷端縫合,使胸廓的前後徑加大接近正常形態,兩側肋軟骨向上牽拉的合力將凹陷的胸骨向上抬起,故稱胸骨肋骨抬高術.
4.帶上、下血管帶蒂胸骨翻轉術
胸腹部正中皮膚切口將兩側胸大肌分別向外側遊離,顯露凹陷的胸骨和兩側畸形的肋骨及肋軟骨,並沿腹直肌外緣遊離腹直肌至臍水平,切開肋弓下緣,用手指遊離胸骨及兩側肋軟骨內面的胸膜,直至凹陷畸形的外側,自畸形肋軟骨的兩側起始部切斷第7至第3肋軟骨及肋間肌,在第2肋間水平分離出兩側的胸廓內動靜脈,並向上下各遊離出4～5cm,用線鋸在此水平橫斷胸骨,使凹陷的胸骨和兩側肋軟骨完全遊離,然後將胸肌板及肋軟骨帶著胸廓內動靜脈及腹直肌均呈十字交叉狀態.翻轉後的胸骨原來最凹陷處變成最突出的部分,可以適當加以修剪,使胸骨變平整.用不銹鋼絲縫合胸骨橫行斷端,並用滌綸線縫合相應的每一根肋軟骨斷端及肋間肌,縫合時切除過長的肋軟骨,使翻轉後的胸骨肋軟骨板能夠非常合適的固定在原來的位置,固定後在胸骨後放置閉式引流管,然後縫合胸大肌、皮下組織和皮膚.
本法術中不切斷胸廓內動靜脈和腹直肌,胸骨的血液循環能夠保持正常,確保瞭術後胸骨的正常成長發育,隻要術中將胸廓內動靜脈充分遊離4～5cm長度,手術翻轉時一般不會遇到任何困難,胸廓內動靜脈及腹直肌雖然呈十字形交叉,但動脈搏動有力,靜脈不會淤滯.手術後胸壁穩定,無反常呼吸,患者可以早日下地活動,畸形糾正效果板滿意.個別患者術後2～3個月後出現上胸部橫斷胸骨處輕度局限凹陷,有人主張用胸骨牽引架進行牽引,可以糾正上述缺陷.
5.帶腹直肌蒂胸骨翻轉術
此法與帶上、下血管蒂胸骨翻轉術的不同在於本法切斷胸廓內動靜脈,隻保留腹直肌蒂作為血液供應的來源.手術操作與前法基本相同,隻是在橫斷胸骨時先結紮切斷胸廓內動靜脈,然後再橫斷胸骨,將胸骨及肋軟肌板帶著腹直肌蒂翻轉180°,修整變形的胸骨板後縫合固定在原來的位置.
6.無蒂胸肌翻轉術(和田法)
采用胸骨正中或雙側乳腺下橫切口,遊離胸大肌和腹直肌,顯露畸形的胸骨、肋軟骨和肋骨,從畸形開始凹陷的部位稍骨側自肋弓開始向上依次切開兩側肋軟骨骨膜,切斷肋軟骨,並將肋軟骨和胸肌自骨膜內剝出,在胸骨向下凹陷的上一肋間處橫斷胸骨,完整並剪除可能附著的部分肋間肌和軟組織等,用抗生素溶液沖洗後,用鋼絲將翻轉180°的胸骨板固定在胸骨柄處,剪除過長的肋軟骨,然後用滌綸線縫合固定在相應的肋骨部位,縫合肌內及皮膚.
7.胸骨翻思索加重疊術
部分患者上胸部扁平或凹陷,手術中可以在胸骨板翻轉後,將胸骨上端的前面切成斜面狀,插入胸骨柄前面的骨膜,使部分胸肌重疊,胸骨板向上移間,用鋼絲將重疊的胸骨縫合固定,用滌綸線縫合肋軟骨,部分過長的肋軟骨也重疊縫合,這樣術後的胸廓外形糾正的更加滿意.
胸骨翻轉術比較適合於成後患者,因為成年胸骨抬高術等均難以整復.胸肌翻轉術後並未發現胸骨血運障礙,而使胸骨遭到破壞或被機體排斥.手術效果滿意.