胸導管損傷治疗
在胸導管結紮手術開始在臨床應用以前,人們采用保守療法治療外傷性和手術後乳糜胸,認為不存在胸導管惡性梗阻或上腔靜脈壓力無異常的病人,其損傷的胸導管都會自愈.可試用重復穿刺吸引,每次抽液不應超過1000ml,隔日穿刺,要嚴格無菌技術.抽液當天,最少經靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白(白蛋白)20g.穿刺抽液是為瞭減少對肺和縱隔的壓迫,使肺復張,導致臟層與壁層胸膜黏合,封閉胸膜腔,有利於胸導管裂口的愈合.為補償喪失的蛋白質,給予靜脈營養,但對一般病人可給予高蛋白質、低糖類和低脂肪的食物,間斷輸血,補液,以維持營養和水電解質的平衡.
臨床資料顯示死亡率達50%,而非外傷性乳糜胸無一例生存.近年來,由於治療方法的改進,療效明顯提高.國內報道死亡率為19.2%.後來有人將乳糜胸的胸液經靜脈回輸,結果發生嚴重反應,此方法很快被廢棄不用.直到1948年Lamp-son全面報道瞭胸導管結紮術治療乳糜胸成功的經驗,才使乳糜胸的治療效果大大提高,使其死亡率降到10%左右.20世紀50年代,Fernandes等發現中、短鏈脂肪酸由門靜脈直接吸收,而不經胸導管吸收入血;Blomstrand,Hashim等應用中鏈甘油三酸酯口服治療乳糜胸取得良好效果,增加瞭保守治療的方法.
1.保守治療:當前普遍認為新鮮的外傷性乳糜胸和術後乳糜胸首先考慮非手術治療,保守治療的原則為:
①減少乳糜液流量;
②補充乳糜液丟失的營養物質,糾正和防止代謝紊亂;
③吸除或引流胸液,促使肺膨脹,糾正呼吸循環障礙;
④嚴密監護,密切觀察病情發展.一定期限內若保守治療無效則進行手術治療.常用方法:
(1)中鏈三酰甘油(mediumchaintriglyc-eride,MCT)飲食療法:進食高蛋白與普通低脂肪飲食,可以減少乳糜液的漏出量,但乳糜瘺口較大者療效不清.就用MCT飲食療法則可明顯減少乳糜液的流量,又可保證病人代謝所需之熱量.根據Frazer腸道吸收脂肪的理論,中鏈脂肪酸分子量較小,易於通過細胞基底膜擴散,迅速由門靜脈系統吸收,而不需再進行脂化和乳化為乳糜微粒進入乳糜池.中鏈中三酰甘油食入後,在腸脂肪酶的作用下水解成遊離的中鏈脂肪酸和甘油,迅速吸收進入門靜脈,這樣就大大地減少瞭乳糜的生成,使胸導管處於休息狀態.目前,治療飲食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物,其中脂肪以MCT供給.中鏈脂肪酸不易在組織中聚集,能迅速地完全氧化和利用,是一種理想的熱量來源,對於不少脂質代謝障礙疾病也有較廣闊的用途.通常應用MCT按每天所需熱量35kcal/kg,分6次攝入即可.MCT飲食療法簡單易行,沒有感染的危險,價格低廉,易於推廣.
但胸導管嚴重損傷,在MCT飲食療法的情況下,乳糜液漏出仍較多,則應考慮使用靜脈內高營養即全胃腸道外營養(TPN).
(2)禁食與全胃腸道外營養(TPN)治療:飲水、進食、胃腸道蠕動均可增加胸導管內乳糜液的流量.有些嚴重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸導管內乳糜液流量降低,壓力減少,以促進其瘺口的愈合.此時應考慮使用TPN治療,通過中心靜脈導管,輸入氨基酸-高葡萄糖脂肪營養液,水、電解質、多種維生素、各種微量元素.既可控制乳糜液的漏出量,又可補充乳糜胸丟失的營養物質,保持病人處於良好的營養狀態,糾正和防止代謝紊亂.靜脈高營養療法對乳糜胸有良好的療效,甚至一些經手術治療失敗的病例,也可經過較長時間的胃腸道外營養治療而痊愈.但TPN治療有一定的並發癥,需要嚴密的生化監測和嚴格的管理,費用較高.
(3)補充蛋白質及淋巴細胞,或少量輸入新鮮血或成分輸血,以減輕免疫因素的損失.
(4)清除胸腔積液:多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液,或放置閉式引流,保持引流管通暢,保持肺的良好膨脹,以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內,造成晚期的纖維化;保持縱隔的正常位置,免除對心臟大血管的壓迫,如有呼吸循環障礙,應針對原因予以處理.
(5)密切監護:非手術治療期間應密切觀察,進行呼吸循環監測,每天記錄胸液引流量,連續監測水、電解質的平衡狀態,定期檢查血糖、血漿蛋白、血脂等生化指標,酸堿平衡,血氣分析及腎功能,尿量,BUN等,觀察病人的一般狀態和營養狀況;並註意防止感染,及各種治療方法的合並癥.
胸骨正中切口心臟手術後乳糜胸,絕大多數可經非手術療法治愈.此類乳糜胸的產生機制多為損傷瞭前縱隔和胸腺周圍淋巴管所致,而損傷胸導管主幹的機會較小,在這些病例中,術後心功能不全,尤其是右心衰竭,造成體循環靜脈高壓,阻礙胸導管的回流,使乳糜液漏出量增多,影響其瘺口的愈合.因此,在這些病例加強強心、利尿治療,降低體循環靜脈壓是一項十分重要的治療措施.
另外,過去曾采用的胸膜腔閉鎖療法已逐步減少或不用.有人報道,胸膜腔內註入各種刺激物質,使高滲葡萄糖、四環素、滑石粉、小兒麻痹疫苗、纖維蛋白膠等,以促進胸膜壁層和臟層的粘連,消除胸膜腔,使乳糜胸不復存在.此種方法有時可發生嚴重的反應,如高熱等,且療效不可靠,應慎用.
2.手術治療:損傷性乳糜胸病人短期保守治療,若無效則采用手術治療外傷性和手術後乳糜胸.有下列指征者應考慮手術:
①因失掉含高蛋白質的大量液體,使病人一般情況惡化,例如每天乳糜引流量成人超過1500ml,兒童超過100ml/歲;
②經2～4周保守治療無效;
③已形成纖維胸使肺萎陷,無法膨脹復張.
④食管癌病人多為老年,術前營養狀況差,術後禁食時間長,一旦發生乳糜胸,營養及代謝狀況多迅速惡化,支持療法比較難以長期維持平衡,若拖延過久,則可能失去手術治療的機會;因此應積極采用胸導管結紮術治療此類乳糜胸.
(1)術前準備:除積極支持療法,加強胸液的引流,防止感染等措施外,為瞭便於術中顯示胸導管瘺口,術前3～4h服用牛奶200ml,或植物油50ml,或經胃管註入混有靚染料的橄欖油等;必要時也可經股部皮下註射偶氮藍(Evans藍)或進行淋巴管造影等,以幫助顯示胸導管或其瘺口.
(2)胸導管結紮術:
①手術經路:單側乳糜胸時,可經同側第6或7肋間後外側切口入胸;雙側乳糜胸時可先經右胸途徑手術,必要時再次經左胸途徑手術;術後乳糜胸則經同側原手術切口進胸.
②手術要點:進胸後,先吸盡乳糜液,清除蛋白凝塊及纖維素沉著物,用生理鹽水沖洗胸腔,吸凈並用紗佈拭凈;移開紗佈觀察後縱隔有無乳白色液體漏出處;循著乳白色液體的流出部位尋找胸導管瘺口;找到瘺口後,顯露瘺口上下兩端胸導管,予以雙重縫紮;由於纖維素沉著和組織水腫,顯露胸導管困難的,此時胸導管充盈不滿意,且很脆,在這種情況下,最好是靠近椎體超越瘺口處兩端,連同周圍組織一並雙重縫紮,註意不要傷及食管;縫紮後,以紗佈拭凈縱隔,移開紗佈進行觀察是否仍有乳糜液漏出,以確定胸導管結紮是否奏效,然後於膈上低位結紮胸導管,有時瘺口尋找比較困難,不必強求,單純結紮膈上胸導管也可奏效.
若從左側進胸,將食管拉向前方,將降主動脈下段向後壓,在主動脈和奇靜脈之間,第7、8胸椎椎體前方即可找到胸導管,遊離一段,通常此處胸導管寬3mm左右,以絲線在兩端雙重結紮,中間切除一段約0.5mm胸導管,進行病理檢查即可證明結紮的準確性.若從右側進胸,則胸導管較易顯露和結紮.若顯露困難時,也可在胸導管解剖部位將其連同周圍組織一起縫紮.電凝是不可靠的,不宜應用.由於前縱隔和胸腺周圍淋巴管也可涉及右淋巴管,胸導管結紮術有時也可無效.
(3)胸導管瘺口修補術.
(4)胸導管端-端吻合術.
以上兩種手術合乎生理,但操作困難,需要局部組織條件良好,有較熟練的顯微外科技術,隻能在條件許可時選擇性應用.
(5)胸導管靜脈吻合術:將胸導管斷裂處的近端以7-0、8-0的單絲縫線與就近的靜脈,如奇靜脈、半奇靜脈、肋間靜脈等進行端-側吻合,斷端的遠側予以結紮;將乳糜液引流回到靜脈系統.此類手術較為精細和困難,同樣需要一定的條件和顯微外科熟練的技巧.
(6)胸膜剝脫術:目的也在於清除胸膜腔,從而治愈乳糜胸,類似胸膜腔閉鎖療法,目前臨床也很少采用;除非在多次胸導管結紮術失敗,或發生胸膜彌漫性淋巴瘺時應用,不適於一般的外傷性和手術後乳糜胸.此手術近期效果尚可,遠期可合並胸壁軟組織與皮下乳糜腫,更難以處理.
(7)胸腹腔分流術:1988年Azizkham提出用胸腹腔分流術治療乳糜胸,使用Hakim-Cardis分流導管系統,治療瞭5例患兒,4例獲得成功.該分流導管系統由輸入管、泵(包括1個2.1～2.5mmHg開放壓的瓣膜和兩個用於壓縮的泵室)和輸出管構成.其手術要點為:消毒胸腹部,術側抬高30°,將泵室置於皮下,輸入導管經第8肋間腋後線戳口放入胸腔;於肋緣與臍連線做一腹直肌分裂切口,輸出管由皮下引至該處置入腹腔;泵則埋於肋緣下部皮下,輸出口以荷包縫線固定於腹直肌後鞘和腹膜.在置入腹腔導管之間,隨著正壓通氣可見胸腔液自動流出,壓縮泵可使胸液流出增多.
術後每小時壓縮泵室100次,隨臨床情況改善逐步減少壓縮次數,乳糜液不斷分流入腹腔,由腹膜吸收.分流導管系統的工作情況可用超聲心動圖儀,胸部X線照片,以及99mTc放射性核素顯像進行觀察和評價.外傷與術後乳糜胸通常不必應用此法多可治愈,若胸導管結紮術失敗的病例可考慮應用此胸腹分流術.
3.頸部皮膚乳糜瘺的治療:治療原則與上述相同,保守治療無效則進行手術,在頸部和左鎖骨上部顯露乳糜瘺的部位,予以結紮及縫紮;若條件許可進行胸導管一頸內靜脈或頸外靜脈吻合術,更為合乎生理.
4.胸壁及頸部乳糜腫的治療由於胸導管的側支循環受到破壞,胸導管本身也可能結紮或梗阻,乳糜液無法回流至靜脈系統,向軟組織及皮下滲漏,造成淋巴水腫;治療十分困難.此時應進行淋巴造影,明確胸導管梗阻部位及主要滲漏區域,在淋巴流向梗阻近端施行胸導管靜脈吻合術,將乳糜液回納靜脈系統,可取得一定療效.其他方法如:淋巴腫切除、皮膚成形術、帶蒂大網膜移植術等也可能對合適病例有效.本病例數很少,治療比較困難.
胸導管損傷饮食
1、多喝水,多吃水果、蔬萊:患者應多攝取水分,並避免咖啡、汽水、香煙等刺激物.多吃水果、蔬菜、核果、種子、谷類等有益的食物.
2、多吃燕麥:經常食用燕麥可改善神經的總體狀況.切碎的燕麥草在溫水中沖泡2分鐘並過濾後就是一種補品,一天喝1-4克,若要減輕皮膚瘙癢,用細棉佈包燕麥片掛在噴頭下,用沖過燕麥片的水洗澡.
胸導管損傷并发症
胸導管損傷,斷裂後,乳糜液漏出;若積累於胸膜腔即造成乳糜胸,聚積於縱隔即為縱隔乳糜腫,聚積於頸部或胸壁即可形成胸壁或頸部乳糜腫;若有傷口與外界相通則可形成乳糜瘺,若不即時治療,則會造成嚴重病理障礙.
1.乳糜胸:大量乳糜液由胸導管漏出積聚於胸膜腔,首先造成大量乳糜液丟失,若胸導管內乳糜液流率按2ml/min計算,每天可丟失乳糜液2000～3000ml,有人報道,在6個月中為一病人反復胸腔穿刺抽出乳糜液158L,18個月達500L,如此大量的體液丟失,若不及時補充,必然迅速導致機體嚴重的代謝紊亂,包括嚴重脫水,低鈉,低鉀,酸中毒;嚴重營養障礙;低蛋白,低血脂;以及各種維生素缺乏,凝血因子減少等,大量淋巴細胞丟失且主要為T細胞,不能再循環回到血循環中;蛋白丟失,補體大量喪失,則可導致機體免疫能力下降.
大量液體積於胸膜腔,壓迫肺組織,造成肺萎陷,肺活量降低,氣體交換減少;縱隔移位,心臟大血管受壓,靜脈回流受阻,產生一系列的呼吸循環功能紊亂,日久乳糜液中纖維蛋白析出,形成大量纖維凝塊,也可嚴重影響呼吸功能.
上述各種障礙需要及時處理和積極的支持治療;若處理不及時,或支持治療失敗,則上述障礙將是災難性的,不可避免地導致死亡,胸部手術後乳糜胸,對於剛剛做過大手術,各器官功能已受較大影響的術後病人來講,是一種十分嚴重和較難處理的合並癥.
胸導管有豐富的側支循環,任何水平結紮胸導管,一般不致發生近,遠端乳糜液漏,胸導管結紮後3h,血中脂肪含量下降,16天以後恢復正常,結紮胸導管後其近端內壓暫升高,可達6.67kPa(50mmHg),隨著側支循環的開放和建立而逐步恢復正常,這個過程通常需要15天以上,如果在此期間,進食大量高脂肪飲食,乳糜液形成大增,也可能造成結紮腹側端胸導管淤脹而發生破裂.
2.縱隔與胸膜外乳糜腫:乳糜液積於縱隔或胸膜外疏松組織中,可以對心臟大血管,肺造成壓迫,產生胸悶,氣短,胸痛,呼吸困難等一系列呼吸循環功能紊亂,由於縱隔與胸膜外無明顯的遊離體腔,一般不會造成大量乳糜液的丟失,但乳糜積聚過多,必將突破胸膜則進入胸腔,造成乳糜胸.
3.頸胸乳糜性軟組織水腫:為胸導管損傷後的嚴重病理現象之一,多在胸膜廣泛嚴重粘連,或胸膜剝脫術後無遊離胸膜腔,胸導管嚴重損傷,斷裂伴嚴重梗阻,乳糜液無法從側支循環回流的病人,此時,乳糜液在胸壁肌間隙,皮下疏松組織中廣泛滲漏,在胸壁,頸部形成嚴重的非可凹性淋巴水腫,使胸廓順應性降低,呼吸困難,並可產生多種壓迫癥狀,造成頭頸上肢靜脈回流障礙,形成一種嚴重的病理狀態.
4.乳糜外瘺:乳糜經傷口漏到外界,多見於頸部開放性損傷或手術後,伴有頸段胸導管損傷時,此時,傷口經久不愈並有乳糜液持續外滲或漏出,根據漏出的量多少,造成不同的病理生理障礙.
