精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥百科

精神分裂癥(schizophrenia)是以基本個性改變,思維、情感、行為的分裂,精神活動與環境的不協調為主要特征的一類最常見的精神病.精神分裂癥是精神病中最常見的一組精神病,美國六個區的調查資料顯示,其年發病率為0.43‰～0.69‰,15歲以上為0.30‰～1.20‰(Babigian,1975),我國部分地區為0.09‰,根據國際精神分裂癥試點調查(IPSS)資料,18個國傢的20個中心,歷時20多年調查3000多人的調查報告,一般人群中精神分裂癥年發病率在0.2‰～0.6‰之間,平均0.3‰(Shinfuku,1992).精神分裂癥病因復雜,尚末完全闡明.多起病於青壯年,表現為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙,精神活動與周圍環境和內心體驗不協調,脫離現實.一般無意識障礙和明顯的智能障礙,可有註意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認知功能損害.病程多遷延,反復發作,部分患者發生精神活動衰退和不同程度社會功能缺損.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥病因

精神分裂癥(schizophrenia)是以基本個性改變,思維、情感、行為的分裂,精神活動與環境的不協調為主要特征的一類最常見的精神病.精神分裂癥是精神病中最常見的一組精神病,美國六個區的調查資料顯示,其年發病率為0.43‰～0.69‰,15歲以上為0.30‰～1.20‰(Babigian,1975),我國部分地區為0.09‰,根據國際精神分裂癥試點調查(IPSS)資料,18個國傢的20個中心,歷時20多年調查3000多人的調查報告,一般人群中精神分裂癥年發病率在0.2‰～0.6‰之間,平均0.3‰(Shinfuku,1992).

精神分裂癥病因復雜,尚末完全闡明.多起病於青壯年,表現為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙,精神活動與周圍環境和內心體驗不協調,脫離現實.一般無意識障礙和明顯的智能障礙,可有註意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認知功能損害.病程多遷延,反復發作,部分患者發生精神活動衰退和不同程度社會功能缺損.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥症状

精神分裂癥的表現涉及多個方面,會有各種各樣不同的表現,但每一位患者的表現僅是其中的個別癥狀,並不是要具備所有的癥狀.如何根據表現進行診斷,祥見疾病診斷.

疾病早期癥狀

大部分病人屬慢性起病,工作的積極性和工作能力下降、學生學習成績下降,對人冷淡,與人疏遠,對外界事物不感興趣,對傢人不知關心照顧,生活懶散,敏感多疑,性格改變等.部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩等不適感及神經癥癥狀.部分病例可急劇起病,臨床上多表現為突然興奮、沖動,言語凌亂,行為紊亂,片斷幻覺和妄想.

思維聯想障礙

表現為思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性,是精神分裂癥最具有特征性的癥狀.

患者整段的談話或寫作內容缺乏邏輯性,敘述不很切題,不能圍繞談話的中心思想明確表達意義,與其交談有十分困難的感覺,使人感到迷惑不解(思維松馳).語句之間缺乏聯系,言語凌亂(思維破裂).

患者在說話時聯想突然中斷,腦內一片空白,之後轉換為新的話題(思維中斷).同時感到思維被抽走(思維被奪).在腦中突然湧現一連串的聯想(思維雲集或強制性思維).有時感到腦子裡的想法不是自己的,是外界強加的,是別人借自己的腦子思考問題(思維插入).上述情況下患者伴有明顯不自主感,不受自己控制.

患者在思考時感到自己的思想同時變成瞭言語聲,自己和他人都能聽到(思維化聲).自己的想法被擴散出去,所有人都知道(思維擴散).

患者的邏輯推理過程離奇古怪,荒謬離奇(邏輯倒錯).將一些普通的詞句、動作、符號賦予特殊的意義,除患者外旁人無法理解(病理性象征性思維).創造字、詞或符號,並賦予特殊的意義(語詞新作).

慢性患者和以陰性癥狀為主的患者,語量少,言語簡單,言語內容貧乏,缺乏主動言語(思維貧乏).思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏構成瞭精神分裂癥的陰性癥狀群.

思維內容障礙

主要表現為妄想.妄想是一種病理性的歪曲信念,這種信念與客觀事實、所受教育水平、文化背景等不相符合,甚至荒謬離奇,但患者確堅信不疑,無法被說服,也不能親身的經歷加以糾正.

妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一,可出現各種妄想,部分病人妄想非常突出.在疾病初期,患者對某些明顯不合理的想法可能將信將疑,隨著病情的發展,與病態的信念融為一體,自己不能識別.

關系妄想、被害妄想是最多見的妄想,患者感到自己受到威脅,無根據地認為有人想陷害、破壞、謀害自己,進行跟蹤、監視等(被害妄想).患者感到周圍發生的事都與自己有關,是針對自己的,認為周圍的人都在說他、議論他(關系妄想).患者感到自己的思維、情感、行為及軀體運動受外人或外界某種力量控制,不受自己的控制(被動體驗,被控制感,影響妄想).認為自己的想法和所做的事別人就都已知道(內心被洞悉感).認為自己的父母不是親生父母(非系統妄想).堅信某異性對自己產生瞭愛情(鐘情妄想).堅信愛人對自己不忠,另有外遇(嫉妒妄想).無根據地誇大自己的能力、地位、財富(誇大妄想).突然發生,與患者的經歷、現實環境無關的病理性信念(原發性妄想).患者突然對正常的知覺體驗產生妄想(妄想知覺).

幻覺

幻覺指在客觀現實中並不存在某種事物的情況下,患者卻感知到他的存在,是精神分裂癥的常見癥狀.

最常見的幻覺為幻聽,周圍沒有人說話,患者卻聽到有說話聲.以言語性幻聽多見,內容為評論性、爭論性、命令性或思維鳴響(患者想到什麼,就有一個聲音講出他所想的內容)是具有特征性意義的幻聽,較持續存在的言語性幻聽也具有診斷價值.

其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內臟幻覺等.

情感障礙

患者對周圍事物情感反應缺失,早期為細致的情感缺失,如對親人的關心體貼(情感平淡),嚴重時對涉及自身利益的重大事漠不關心,對一般人都感到煩惱痛苦的事,患者無相應的情感反應(情感淡漠).還可表現情感與周圍環境不協調,無原因自笑,很難與患者進行情感溝通.上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀.

意志行為障礙

表現孤僻離群、被動退縮、缺乏主動性和積極性,整日無所事事,生活懶散,無高級意向要求(意志減退),工作、學習、交往沒有興趣,能力明顯下降,社會功能受損.還可出現愚蠢、幼稚、怪異行為.

較輕時患者表現少語、少動,行為遲緩,嚴重時不吃、不喝、不語、不動,伴肌張力增高(緊張性木僵).在木僵狀態時,可以突然出現興奮、沖動、行為雜亂(緊張性興奮).緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊.

自知力

自知力指對自己疾病和表現的認識能力.

患者對幻覺、怪異的想法和行為意識不到是病,患者不能認識到自己精神活動有問題,不能意識到自己的病態變化,否認有病,無自知力.

臨床類型及表現

1.偏執型以妄想為主要臨床表現,常常伴有幻覺.以敏感多疑、關系妄想、被害妄想多見.其次為影響、嫉妒等.絕大多數病人數種妄想同時存在.

2.青春型在青年期起病,表現興奮、話多、活動多,言語凌亂,行為怪異、雜亂、愚蠢、幼稚,思維、情感和行為不協調.

3.緊張型緊張性木僵和緊張性興奮,以緊張綜合癥為主要臨床表現.

4.單純型以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會性退縮等陰性癥狀為主要臨床相.起病隱襲,緩慢發展,病程至少二年,並逐漸趨向精神衰退.一般無幻覺妄想等陽性癥狀.

5.末定型不符合以上四種類型,難以分型或為混合型式者.

6.其它如兒童或晚發性精神分裂癥,精神分裂癥後抑鬱,或殘留型、慢性衰退型等.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥检查

本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現合並癥,如感染等,實驗室檢查顯示並發癥的陽性結果.

自從提出精神分裂癥的概念以來,已從多方面進行過腦形態學變化及某些有毒代謝物研究,尚未取得肯定結果,直至近二三十年,由於檢查技術的進步,發現瞭一些肯定的結果,腦影像學技術研究發現該病存在器質性基礎,過去的20年裡,影像學技術為人們瞭解活體腦的功能和結構提供瞭便利途徑,而關於精神分裂癥腦部異常的研究主要涉及3個方面,第一,通過CT或MRI尋找使精神分裂癥易感性升高的腦部損傷部位;第二,應用功能性影像學技術,如PET,SPECT,fMRI,觀察局部神經元活動情況,從而建立神經系統功能障礙與精神分裂癥臨床特點之間的相互聯系;第三,通過腦組織的分子結構圖像,明確神經元功能缺陷的病理過程的本質,如采用PET,SPECT觀察神經遞質受體,或用MRS檢測神經化學的變化.

1.結構性影像

精神分裂癥的全腦體積縮小和腦室擴大是比較一致的觀點,而且灰質的體積縮小更為明顯,CT發現精神分裂癥患者腦室擴大而腦組織體積縮小,關於腦組織縮小的部位說法不一,有的認為在顳葉,特別是左側顳葉,有的認為存在普遍的體積縮小,而以額,顳和枕葉明顯,腦室擴大在疾病的早期就可被查出,與病前功能缺損,陰性癥狀,治療效果差及認知功能缺損有關,與病程無明顯相關性,雖然CT異常具有臨床意義,但無診斷特異性,因為同樣的異常在AD和酒精中毒的患者中也可見到,部分精神分裂癥患者腦室擴大,而另一些具有活動性癥狀的患者使用多巴胺阻斷劑療效良好,這些現象使Crow(1980)提出精神分裂癥兩類病理過程的假說,這就是Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥,Crow認為,陰性癥狀與腦組織缺失和腦室擴大有關,但CT未提供這方面的證據,大多數研究顯示,腦室擴大與臨床的認知功能和神經心理學功能缺損有關,另一些學者試圖尋找特異的認知損害與腦組織缺失的定位關系,如Raine等(1992)發現,額葉體積縮小與神經心理測試中額葉功能檢查得分減少相關,以血漿高香草酸水平作為多巴胺能活性的指標,Breier等(1993)發現,精神分裂癥患者在藥物誘導的應激狀態下多巴胺能活性異常增高,並認為多巴胺能反應的幅度與額葉體積呈負相關.

MRI的優勢是能夠區分灰質和白質,能測出特別腦區結構的大小,使精神分裂癥腦部結構異常的研究從大體結構異常,發展到研究特異區域的異常,然而,盡管與精神分裂癥有關的可能腦區較多,但肯定的區域較少,最早的MRI研究發現,精神分裂癥患者存在選擇性的額葉,大腦總體積和顱內體積縮小,提示上述異常與神經發育不完善有關,而非日後的退行性改變.

關於額葉的變化是眾多研究的焦點之一,由於前額葉執行著較多的皮質功能,這些功能在精神分裂癥患者中受損明顯,包括執行功能,抽象思維和工作記憶能力等,因此對這一部位的研究較多,近年來研究發現,慢性和首發患者中存在額葉萎縮,同時還有丘腦,杏仁核,海馬,基底核和顳葉萎縮,其中顳上回的體積縮小與幻聽有關,Andreasen是首次用MRI研究並報道額葉縮小的學者,以後有不少研究證實瞭這一點,如對前額葉皮質進行的研究結果提示,前額葉背外側皮質區面積與認知能力存在負相關,國內研究人員在對38例精神分裂癥和34例對照組腦部MRI的研究中發現,精神分裂癥的哈氏值,側腦室體部指數,第三腦室,左額葉腦溝,胼胝體前後徑及面積均與對照組有顯著差異,這提示精神分裂癥存在側腦室,尤其是側腦室前角和第三腦室,左側額葉腦溝的擴大和胼胝體縮小,再一次表明額葉結構的改變在精神分裂癥中的重要意義,該項研究還發現,Ⅱ型精神分裂癥患者的側腦室前角,第三腦室和左額葉腦溝大於Ⅰ型的患者,胼胝體前後徑和面積小於Ⅰ型,表明陰性癥狀與腦萎縮有關,<30歲的患者與>30歲的患者相比,腦部結構異常無差異,由此提示早年的神經發育障礙可能是引起患者腦部異常及後來發生精神分裂癥的原因.

顳葉-邊緣系統對精神活動具有不同尋常的意義,目前大量研究證實精神分裂癥患者的這一部位也存在萎縮,體積減小約8%,以左側更明顯,此外,顳上回的變化與幻聽,思維障礙等陽性癥狀的關系密切,很值得進一步研究.

2.功能性影像

SPECT研究發現精神分裂癥患者腦血流從前到後發生階梯性改變,最嚴重的損害發生在額葉,左側重於右側,患者幾乎每個感興趣區與其他任何一個感興趣區的血流灌註之間均存在顯著相關性,而在正常人中隻有特定區域之間存在相關性,這一結果提示,大腦各區域之間的互動關系在精神分裂癥和正常人之間存在差異,可作為精神分裂癥腦神經功能變化及失調的一種信號.

比較靜息和激活狀態下精神分裂癥患者的腦血流灌註,發現在靜息狀態時,患者背側前額葉皮質區血流量顯著減少,在激活狀態時,正常人該部位的血流灌註增加,而患者並沒有增加,未曾用藥治療的精神分裂癥患者在靜息狀態下前額葉灌註高於正常人;在激活狀態下患者該部位灌註不會增加,而正常人則會顯著增加,提示精神分裂癥患者在發病時就存在前額葉功能障礙,與結構性影像學的發現一致.

國內研究人員提出,精神分裂癥腦血流灌註的異常主要在額葉,並與視覺誘發電位P300振幅的異常相吻合,因此可認為精神分裂癥存在額葉整合功能異常,與其陰性癥狀密切相關,對首發的精神分裂癥患者進行認知激活前後的SPECT檢查,比較激活前後SPECT圖像變化的情況,結果為靜息狀態下患者與正常人相比,存在顳葉和額葉的灌註改變;激活時,陰性癥狀為主的患者額,顳葉血流無明顯增加,而陽性癥狀為主的患者上述部位血流灌註增加明顯高於陰性癥狀為主者,癥狀越輕,增加越明顯.

晚發和早發精神分裂癥的圖像特點不盡相同,前者表現為雙側額葉和顳葉血流灌註下降,左半球與右半球的灌註比值下降,左顳葉血流灌註下降對判別患者和對照組最敏感,後者也表現為額葉的低灌註,左額更明顯,但顳葉血流灌註下降不明顯.

精神分裂癥各癥狀群的腦血流灌註特點研究表明,思維形式障礙及誇大妄想與雙側額葉及顳葉灌註正相關;妄想觀念,幻覺行為及猜疑與雙側額葉,扣帶回,左側顳葉和左側丘腦灌註負相關;陰性癥狀中刻板思維與左額葉,左顳葉及左頂葉灌註負相關,經藥物治療及臨床癥狀改善後,殘存的陽性癥狀與腦局部血流灌註之間無相關性,而陰性癥狀與雙側額葉,顳葉,扣帶回,基底核及後腦的灌註負相關.

以SPECT技術作為研究藥物作用機制的手段,該方面的研究主要包括抗精神病藥對局部腦血流灌註的影響及其與臨床療效關系,以及藥物治療前後特定部位的受體結合率的變化,血流灌註方面的研究結果不盡一致,從某種程度上提示抗精神病通過作用於特定的受體和神經遞質,而不是通過改變局部腦血流灌註起效,神經遞質方面的研究發現,精神分裂癥患者D2受體密度指數高於正常人,且變異較大,服藥患者的配體結合率均下降,提示其D2受體占有率升高,服用典型抗精神病藥者紋狀體D2受體占有率較未服藥或服用非典型抗精神病藥者高,發生錐體外系不良反應者占有率也較高,基礎狀態時患者和健康人D2受體利用度無差異,使用苯丙胺後患者的D2受體利用度明顯下降,而過度的多巴胺釋放與患者某些癥狀的加重有關,從未用藥的精神分裂癥患者,用藥3天後,基底核與額葉的配體結合率比值的變化與療效和錐體外系不良反應明顯相關:療效好,不良反應小的患者比值下降;而療效差,不良反應大的患者比值上升,這提示抗精神病藥會引起後一類患者基底核D2受體的上調.

PET能更清晰地觀察不同刺激下腦部的激活狀態,某些藥物對腦部的激活情況,特異性中樞部位的受體占有率,各相關部位的動態變化,以及藥物血濃度及臨床療效間的關系等,PET的受體研究結果表明,精神分裂癥患者5HT2受體並不減少,患者的錐體外系不良反應與D2受體占有率有關,後者是劑量依賴性的,且與患者的年齡有關.

精神分裂癥的fMRI研究常與其認知缺陷癥狀研究聯系在一起,認知功能研究發現精神分裂癥患者的認知缺陷癥狀涉及多個領域,如記憶力,註意力,執行功能及整合功能等,不同學者針對上述不同認知缺陷設計使用瞭不同fMRI認知研究模式,其中,記憶力(尤其工作記憶)的fMRI研究最多,精神分裂癥患者工作記憶的fMRI研究結果並不一致,較多研究支持精神分裂癥患者(包括高危後代)額葉背外側(DLFC)及頂葉後下部的激活低下,但也有一些相反的結論,得出額葉激活增加,此外,Fletcher等研究發現隨著言語性工作記憶容量的增加,對照組的DLFC激活增加,而精神分裂癥患者上述部位的激活卻隨著容量的增加而減少;Stevens等和Barch等研究發現言語性工作記憶較非言語性工作記憶激活低下更明顯,可能反映精神分裂癥患者言語性工作記憶的缺陷更明顯,至於治療前後的fMRI研究極少,Wexler等用系列單詞位置記憶測驗研究瞭認知訓練對認知功能的影響,8例病情穩定的患者接受為期10周的記憶訓練,發現認知訓練後精神分裂癥患者左側額下回的激活較訓練前明顯增強;Wykes等用倒數n項測驗(n=2)研究精神分裂癥患者認知治療前後的變化,發現認知治療後精神分裂癥患者與工作記憶有關的腦區(尤其額葉)激活明顯增加,國內劉登堂及江開達等也運用fMRI對首發精神分裂癥患者進行瞭研究,以倒背數字作業測驗作為刺激模式,倒背數字作業測驗主要測定被試者對語言材料信息的保持功能,同時有選擇性註意及執行控制的認知成分參與,研究發現,治療前首發精神分裂癥患者的左側DLFC(主要是左側額上回),左側額葉腹外側(VLFC)及左側頂葉後下部(左側頂上小葉及左側緣上回)的激活低下,這與上述已知有關研究結果基本一致,提示精神分裂癥患者在發病初期就存在工作記憶(主要是言語性工作記憶)缺陷,用利培酮或氯丙嗪治療2個月後復查fMRI,發現利培酮治療後,精神分裂癥患者的左側額上回及左側額下回的激活低下明顯改善,氯丙嗪治療後,精神分裂癥患者的左側額上回及左側額下回的激活低下也有改善,並且,利培酮組及氯丙嗪組在治療前後各腦區的變化並未發現明顯差異,進一步分析原因,這可能與本研究所取樣本均為以陽性癥狀為主的首發精神分裂癥有關,治療後兩組患者的陽性癥狀均明顯改善,與陽性癥狀有關的認知缺陷癥狀亦改善,若進一步隨訪,兩組之間可能有差異.

(1)腦部靜息狀態的研究:對某類疾病患者靜息狀態下腦部功能的研究往往是作為這類疾病影像學研究的開始工作,產生的研究結果也多被用作基線數據,用於和其他非靜息狀態下的結果作比較.

精神分裂癥患者靜息狀態下局部腦血流與健康對照組並無差異,所不同的是其額葉相對後部腦區而言活性並不增加,而在健康對照組中這一特性較明顯,特別在前額葉皮質區表現得更為突出,盡管有另一些研究並不支持這種結論,但據此提出的精神分裂癥“低額葉功能”已成為至今為止有關精神分裂癥的經典學說,此後,運用SPECT和PET技術也發現瞭相同的結果,特別是在前額葉和左側額葉皮質區,關於精神分裂癥患者靜息研究的另一重要發現是基底核活性增加,這似乎是抗精神病藥物治療後的繼發現象,與健康對照組服用單一劑量抗精神病藥物後殼核活性增加的現象相吻合.

對上述結果的解釋中遇到的最大問題是難以確定被檢查對象在所謂“靜息狀態”下的認知活動情況,因為在“靜息狀態”下,患者依然存在的情感和認知活動因人而不同,這一不同則造成相應腦部區域的不同功能狀態,研究人員甚至已證實不同的“靜息狀態”下(閉眼,塞耳,閉眼並塞耳),健康人會表現出不同的腦部功能狀態,他們因此認為“靜息狀態”是一個不恰當的名稱,盡管如此,有關“靜息狀態”的研究還是提供瞭部分精神障礙腦功能缺損的依據,這為進一步研究這些疾病的特質提供瞭可做對照的基線,而如何使“靜息狀態”成為真正意義上的“靜息”,也已經是該領域內新的探索方向.

(2)認知激活狀態下腦功能的研究:采用認知激活任務,測量受試者在完成任務時的腦功能狀態是精神疾病研究中使用較多的影像學方法之一,為“在線”評估腦功能提供瞭途徑,如使用激活前額葉皮質區的認知任務對精神分裂癥認知功能進行研究就是一個范例,這些認知任務包括持續作業試驗,威斯康星卡片分類試驗,瑞文漸進模型試驗和工作記憶試驗等,精神分裂癥患者在完成上述作業時,前額葉激活水平較對照組低下,由於精神分裂癥患者通常的行為應答和反應水平均在較低水平,所以這類研究存在的問題是,無法肯定受試者在進行認知任務的同時腦部功能是否被“在線”成像,或“即時成像”,同時也無法確定前額葉激活水平低下是精神分裂癥應答和反應水平低下的原因還是結果,為回答後一問題,研究人員設計瞭這樣的方案,即對有著與精神分裂癥患者類似的低應答和反應模式的亨廷頓病(HD)的患者進行威斯康星卡片分類試驗,但HD患者未表現出低額葉激活水平,這至少從一定程度上說明,無法將低額葉激活水平簡單歸因於低應答水平.

用H215OPET技術檢查精神分裂癥患者,完成多級記憶任務時的前額葉皮質血流情況,當任務為回憶幾個單詞時,患者完成任務的情況和其前額葉的激活情況均與對照組相似;當要求回憶的單詞數量增加時,患者對任務的完成情況變差,且該臨床表現與患者的前額葉血流無法隨認知任務的負荷加重而相應增加有關,提示患者前額葉對認知任務的響應能力下降可能僅在患者無法完成認知任務的要求時才會顯現.

此外,精神分裂癥患者前額葉激活的異常因所采用的認知激活任務的特點不同而呈現不同情況,如患者在完成語詞流暢性任務時表現出前額葉低激活水平,而在完成語意決定任務時則不出現這一現象,盡管上述兩項任務均屬語詞加工任務,並都與前額葉激活有關,但前者的要求是根據提示產生詞匯,而後者要求對外部的刺激語匯進行分類,因此推測精神分裂癥患者前額葉低激活水平與其內源性的合成能力缺陷有關.

(3)精神癥狀的研究:

①癥狀群與局部腦功能關系的研究:精神分裂癥患者存在3組較具特征性的臨床癥狀,即“陰性癥狀”,“思維障礙”和“陽性癥狀”(即幻覺和妄想),用PET檢查患者局部腦血流的方法,發現陰性癥狀與前額葉血流呈負相關;思維障礙與扣帶回的功能相關;而幻覺與妄想與顳葉中部皮質區的血流相關.

如果將抑鬱癥的癥狀分為3組,采用相同的方法對抑鬱癥進行研究後發現,其中的焦慮癥狀與扣帶回後部和頂葉下部皮質區的血流正相關;精神運動性遲滯和抑鬱情緒與左背側前額葉和頂葉皮質區血流負相關;而認知功能則與左側前額葉中部皮質血流正相關,此外,還發現無論是單相還是雙相抑鬱,患者腹側皮質區相對胼胝體膝部有功能異常下降;而在雙相躁狂患者,則表現為該部分功能上升,這一現象提示該區域的功能狀況可能是情感狀態依賴性的,即隨情感狀態的變化而變化.

②癥狀發作時的即刻腦功能研究:一些研究人員認為比較相同疾病診斷的患者發生某一癥狀的當時和不發生癥狀時的腦部功能情況,是揭示癥狀特質更為直接的方法,他們比較瞭有幻聽癥狀的精神分裂癥患者和無幻聽癥狀的患者的腦部功能,發現有幻聽癥狀的患者顳葉外側部的代謝水平相對較低,而右下側額葉區的代謝相對較高,另有研究比較同一組患者在存在豐富幻聽時和幻聽癥狀緩解後的腦功能,對有幻聽癥狀的患者,要求其在聽見幻聽時移動其手指,試驗人員則在看見其手指移動的當時進行腦功能成像,結果發現成像當時有幻聽的患者左下額葉區的局部血流較無幻聽的患者升高,左側前扣帶回和顳葉皮質的血流也相對較高,其他研究人員重復上述試驗時,將移動手指的要求改為撳按鈕,結果提示幻聽與紋狀體,丘腦和顳葉中部皮質區的功能有關.

這些試驗均以“捕捉”癥狀發生當時的腦功能變化為目的,但存在這樣的缺陷,即精神癥狀常常是一種主觀體驗,試驗數據的質量將最終取決於患者報告其癥狀的可信度和忠實度,而且,標記癥狀發生的過程,如移動手指或撳按鈕這些動作本身也可能影響腦部的功能狀態.

對精神癥狀進行橫向研究是指對出現於不同疾病中的同一類癥狀進行研究,這一方法尤其適用於精神科,因為諸如妄想,抑鬱和幻覺常在不同的精神疾病中出現,一系列的研究比較瞭繼發於HD和帕金森病(PD)的抑鬱與神經影像功能的關聯,部分結果提示,雙側眶部,前額葉下部和前顳葉皮質區在兩組患者中均呈低代謝;也有部分研究支持伴抑鬱癥狀的PD患者表現為雙側額葉中部和前扣帶回皮質區低代謝水平,盡管結果不同,但均提示抑鬱癥狀本身可能獨立於其所伴發的疾病,與聯系額葉,顳葉皮質和紋狀體神經通路的功能相關,這一神經通路的功能缺損將可能導致原發性抑鬱,或與基底核部位相關的其他疾病,此外,對伴有精神運動貧乏的精神分裂癥和伴有精神運動性遲滯的抑鬱癥進行比較研究後發現,這類癥狀與左背側前額葉皮質區(DLPFC)的功能下降有關,而與其伴發於何種疾病無關,從上述研究可知,腦部存在著某些特定結構區或神經通路,一些精神癥狀的發生可能與這些部位的功能有關,而與癥狀發生於何種精神疾病無關.

3.神經受體影像學技術對精神分裂癥神經遞質理論的研究

精神分裂癥是目前眾多精神障礙中神經遞質理論相對完善的一個,主要涉及多巴胺和5-HT兩大遞質系統,有關方面的分子影像學研究的重點也多集中於此,此類研究的主要設計模式可分兩類:一類稱為“臨床研究”,目的是瞭解精神疾病在神經遞質和受體等神經化學方面的異常,並進一步瞭解疾病的病理生理機制;另一類是“受體占位研究”,用於更好地瞭解藥物的作用機制和途徑.

中樞的多巴胺受體主要位於皮質和紋狀體,由於適合於皮質多巴胺受體的放射性配體的開發和研制較晚,因此關於紋狀體多巴胺受體方面的研究較多,臨床研究證實,精神分裂癥患者紋狀體的多巴胺D2受體密度高於正常對照組,使用安非它明以刺激多巴胺的釋放,釋放的高峰與安非它明所致的一過性精神癥狀明顯相關,這一現象與患者以往是否使用過抗精神病藥無關;而且,上述現象僅在患者疾病加重時出現,在癥狀緩解後消失,對於該現象最常見的解釋是患者的多巴胺釋放因安非它明的刺激而增加,另一解釋則是患者的D2受體對於多巴胺的親和力增加.

安非它明刺激試驗的缺陷在於突觸間隙多巴胺的變化是由於非生理性刺激引起的,而且試驗也未能提供有關突觸間隙多巴胺基線濃度的數據,使用A甲基旁酪氨酸(AMPT)以抑制多巴胺的合成,並通過配體與突觸後D2受體結合率的增加來評估抑制前突觸間隙多巴胺的基線水平及其與突觸後D2受體的結合率,由於上述配體與突觸後D2受體結合率增加現象僅出現於體內試驗,而未在體外試驗中出現,因此提示該現象與受體上調無關,而是由於內源性的多巴胺消耗和原本被多巴胺結合的D2受體重新被解離有關,由上述試驗證實,精神分裂癥患者的疾病發作期,其D2受體與多巴胺的結合率高於健康對照組,這與患者突觸間隙多巴胺水平較高的假說相吻合.

此外,使用特異放射性標記的配體對多巴脫羧酶和多巴胺轉運蛋白的研究也同樣證實瞭精神分裂癥患者的多巴胺水平增高.

目前的“受體占位研究”主要用於對藥物的受體作用機制的研究及經典與非經典抗精神病藥物的比較研究,一般經典抗精神病藥的D2受體占有率為70%～89%,而氯氮平占有率為28%～63%,即使將前者的劑量加至臨床使用劑量的上限,後者則用臨床使用劑量的下限,它們各自的受體占有率仍維持在原來的范圍內,提示D2受體占有率與藥物劑量無關,而是藥物特性的一個指標,可用於區分經典與非經典抗精神病藥,然而對利培酮和奧氮平這兩類非經典抗精神病藥的研究結果不支持這一說法,因為兩者的D2受體占有率均隨劑量的加大而升高.

關於5-HT的臨床研究目前尚無重大突破,原因是其配體的非特異性結合率高,標記/幹擾率低,血漿內的遊離物難以測量,腦內清除率低,受體占位研究結果表明,5-HT2A受體的拮抗作用是非經典抗精神病藥物區別於經典抗精神病藥的特征,而,5-HT2A受體阻斷後所致臨床癥狀的改善依然是今後研究的方向.

4.精神分裂癥腦誘發電位的改變

(1)P300:國外對精神分裂癥P300研究,主要有以下幾方面的發現:

①波幅下降,精神分裂癥P300波幅明顯減低,可能是信息主動加工過程的障礙以及由於被動註意缺損的結果,最近研究發現,精神分裂癥的高危兒童P300波幅減低,認為P300可作為一項發病前預測指標；

②潛伏期延長,有20%～30%分裂癥患者P300潛伏期延長,超過2個標準差;且發現精神分裂癥高危兒童P300潛伏期顯著縮短；

③P300分佈於不同腦區,精神分裂癥患者P300在頭皮左中和後顳區活動缺損.

Olichney(1998)報道瞭P300波幅和發病年齡較晚的老年精神分裂癥的關系,發現聽覺P300在發病年齡較早的精神分裂癥患者波幅下降,但發病年齡較晚的老年精神分裂癥中未見有類似的改變,這項研究發現,發病年齡早和發病年齡晚的精神分裂癥患者中,聽覺P300的N100和N200波幅沒有差別;而發病年齡早的精神分裂癥患者的P300波幅比正常值有極顯著下降,發病年齡晚的精神分裂癥患者,其P300的波幅大多數均在正常值范圍內,這表明發病年齡較早的精神分裂癥患者有更嚴重的信息加工缺陷.

Weir(1998)描述瞭精神分裂癥和抑鬱癥的P300潛伏期和地形圖分佈,根據DSM-Ⅲ-R診斷標準,檢測19例右利手的陽性精神分裂癥患者,14例右利手的抑鬱癥患者及31例正常人P300地形圖,發現精神分裂癥患者的左側中央區顯著缺陷,而抑鬱癥患者右側聽覺P300地形圖中有缺陷,精神分裂癥患者的潛伏期比正常人延長22ms,統計學分析有顯著性差別;而抑鬱癥的潛伏期比正常人延長10ms,統計學分析無顯著性差別.

Buchsbaum等人認為N100波幅的升高或降低反映瞭調控大腦皮質感覺傳入通路的“閥門結構”開閉程度,N100的波幅隨著光刺激強度的增高而升高,N100波幅除瞭受到刺激強度的影響外,還受人格因素的影響,他們還發現精神分裂癥患者P300的N100～P200波幅下降;慢性精神分裂癥的N100波幅改變與急性精神分裂癥不同,前者升高,而後者降低,N100被認為與選擇性註意有關.

精神分裂癥P300的P3波幅下降是國內外研究報道一致的發現,P300中靶P3波幅降低可能是精神分裂癥的屬性標志之一,因為這一變異可見於緩解期的患者和部分高危人群.

(2)CNV:Ruiloba發現精神分裂癥患者CNV有以下改變:

①基本波形變異大,無規律性;

②最高峰電位下降,平均波幅下降,且發現幻聽,抑鬱,妄想等精神癥狀患者,CNV波幅更低;

③CNV全程時間延長;

④操作反應測試的錯誤增加;E.指令刺激後負變化的時程(PINV)延長.

江開達等(1982)報道瞭76例精神分裂癥CNV研究結果發現:

①波形特點:指令信號後負相期待波的形態不規則,穩定性差；

②CNV總時程延長,以PINV更明顯,慢性精神分裂癥患者CNV總時程延長至1612.9ms,而正常組僅為1154.6ms,差別非常顯著,慢性精神分裂癥PINV潛伏期為677.2ms,正常組為220.2ms,差別非常顯著,同時,提出PINV超過400ms可作為精神分裂癥臨床診斷的電生理參考指標之一；

③CNV的峰電位下降:急性和慢性精神分裂癥患者CNV峰電位均值分別為11.9±4.3μV,14.3±4.7μV,正常人組為16.7±4.9μV,差別非常顯著；

④指令信號前負變化面積縮小,指令信號後負變化面積增大；

⑤指令信號後按鍵反應的時間明顯延長,慢性精神分裂癥患者更明顯；

⑥CNV時程和波幅變化與精神分裂癥患者臨床癥狀緩解程度呈平行相關,急性患者經治療後精神癥狀緩解,病情趨於穩定時,其CNV波形亦趨穩定,波幅升高,PINV潛伏期縮短(治療前535.4±380.2ms,治療後149.5±40.6ms),認為CNV峰電位和PINV時程可作為評定患者近期療效的一項客觀的參考指標.

(3)N400:吳良堂等(1995)發現:精神分裂癥患者未服藥組N400波形多不規則,波幅下降,甚至消失,潛伏期延長,N400的波幅下降,表明其在語意期待方面有缺陷,N400的潛伏期延長,提示信息過程的的延擱.

任巖等(1997)報道:精神分裂癥患者能誘發出明顯的N400成分,在未服藥時,N400的波幅明顯低於正常人,波形也不同,在可能是精神分裂癥患者的思維障礙等影響瞭大腦對信息的處理能力,因此對語意的非預期性差,對語意差異的辨認能力較低,語言信息處理能力不如正常人,造成N400異常.

侯沂(1993)對19例精神分裂癥患者的事件相關電位N400進行對照研究發現:精神分裂癥患者的N400潛伏期較正常對照組明顯延長,波幅降低,額區更加明顯,提示精神分裂癥患者的語言發生機制及信息處理可能存在某種程度的障礙.

(4)MMN:精神分裂癥患者在MMN實驗中發現波幅下降,Javitt(1993)報道14例慢性精神分裂癥患者的波幅下降,MMN波幅與年齡,智商無顯著相關,波幅改變是精神疾病MMN研究頗為一致的結果.

(5)SEP:Shagass和Schwartz等報道,刺激100ms以前,精神分裂癥患者的SEP波幅大於正常人,慢性患者大於急性精神分裂癥患者,Shagass將精神分裂癥患者分為兩組:一是慢性組(包括慢性病程的未分化型,妄想型,單純型);二是“其他”組(包括緊張型,情感型,急性發作的精神分裂癥),從C3,C4處記錄到的SEP發現,慢性組在N60處波幅特別高,這可能是慢性精神分裂癥患者的一個特征,Shagass還報道瞭在精神分裂癥患者中,抑鬱癥狀量表評分低,而簡明精神癥狀量表評分高的精神分裂癥患者,其100ms內的SEP波幅比抑鬱癥癥狀量表評分高而簡明精神癥狀量表評分低的分裂癥患者為高,且變異小,另外,在體感刺激100ms以後的N130,P180,P280波,發現精神分裂癥患者比正常人的波幅低,且不規則.

江開達等(1996)報道精神分裂癥患者SEF主波P2波幅為1.26±0.9μV,正常人為3.5±1.2μV,兩者有極顯著性差異,發現精神分裂癥的SEP波形變異還表現在部分患者P1或P3波較P2主波大,另外,還發現無論是正常人或是精神分裂癥患者的P1,P3波的出現率均高於VEP,AEP,這可能與VEP,AEP傳導途徑的神經元換元次數及各種神經元的反應敏感度不同有關.

(6)AEP,VEP:Shagass復習有關文獻,發現精神分裂癥AEP,VEP的主要改變歸納為:

①主波群(N1-P2-N2)變異明顯大於正常對照組;

②波幅降低;

③潛伏期縮短;

④後節律(300ms後)成分的活躍性低,表現P3波的各出現率低,幅度低;

⑤恢復功能改變,波幅恢復低於正常水平.

張明島1983年曾報道82例精神分裂癥患者AEP和VBP的變化,主要有以下發現:

①波形特點:急,慢性精神分裂癥患者AEP,VEP波形變異較正常人組大,急性精神分裂癥患者更為明顯,主波群(N1-P2-N2)形態不規則,不穩定,同一患者在相同時間內兩輪實驗波形無一致性可循；

②波幅降低:急,慢性精神分裂癥患者N1-P2平均波幅較正常人組下降25%～30%,P2-N2波幅下降30%～40%,P2波幅下降17.5%～37.5%,與正常對照組間均有非常顯著的差異；

③潛伏期:急性患者P2波潛伏期較正常人組短,而慢性患者P2潛伏期與正常人組比較差異不明顯.

Roth,Schlor通過對VEPN1和P2潛伏期研究發現,潛伏期前移與陽性癥狀有關,而潛伏期延遲與情感淡漠等陰性癥狀有關,Schwartz,Kopf分析瞭不同刺激強度VEP,比較瞭陰性,陽性癥狀之間VEP潛伏期的差異,結果顯示,在低強度的刺激下,陽性癥狀組的平均P2潛伏期顯著小於陰性癥狀組,Crow曾提出陰性癥狀代表著一種可能的器質性病變,它是由於大腦某區域的損害導致功能喪失.

(7)P50:王建軍等(2001)研究顯示精神分裂癥組呈現兩種改變:C-P50波幅降低和T-P50抑制減弱(T-P50波幅和T/P比的顯著升高),即感覺門異常,他們還發現精神分裂癥患者P50與病程無關,從另一方面反映出該病的感覺門缺陷有其固有的物質基礎,不少研究者認為,精神分裂癥的註意障礙可能屬於對註意的選擇和維持問題,這與中樞性抑制功能障礙有關.

Venables(1964)提出,精神分裂癥患者由於不能有效地過濾刺激以至於被過多的刺激所“淹沒”,從而表現出分裂的癥狀,Epstein等(1970)認為精神分裂癥患者在刺激輸入增多時缺乏對輸入信息的整合,並推測精神分裂癥患者的註意和知覺障礙是由感覺傳入的過濾或節制缺陷所致,因為這種缺陷會導致過度警覺和辨別困難,進一步的研究提示,中樞多巴胺功能亢進與條件反應P50波幅及潛伏期降低有關,去甲腎上腺素功能亢進與感覺門控缺陷有關.

5.精神分裂癥影像學研究中存在的問題無論是結構性還是功能性影像學研究,都存在這樣一個問題,即對精神分裂癥的異質性缺乏足夠的重視,陽性型和陰性型,伴認知缺損和不伴認知缺損型,這些是人們已經知道的亞型,但一定還存在不知道的亞型,因此在進行任何研究時應該首先確定所要研究的亞型,以便使樣本純化而獲得可靠結論,另外,額葉的功能和結構缺損是精神分裂癥最值得關註的影像學發現,但這似乎與陰性癥狀的關系更加密切,至於陽性癥狀,是否也有哪一個部位與之對應呢?額葉的問題是精神分裂癥的特征性表現還是狀態性指標?這些問題可在對癥狀消失前後的患者腦部情況進行研究後瞭解,但至少目前答案仍是未知.

總之,精神分裂癥不同亞型或癥狀群與大腦不同區域rCBF的關系較為復雜,由於不同的研究者采用的研究方法不盡相同,故結果有一定的差異,需采用統一的標準及方法進行研究,以便闡明精神分裂癥亞型或精神病理癥狀與影像學指標變化之間的關系.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥预防

精神衛生工作提出瞭“三級預防”的概念,一級預防是指從病因發病機理方面采取措施,預防疾病的發生,二級預防指早期發現,早期診斷和早期治療,三級預防指預防復發和防止殘疾.

精神分裂癥的發病原因及發病機理迄今尚未充分闡明,所以一級預防難以實施,在二級預防方面,國內外學者作瞭大量的工作,如診斷標準的統一,標準評定量表的使用,對疾病進行早期的心理社會幹預,使二級預防工作進展較快.

二級預防:

在精神分裂癥的一級預防尚未能實施以前,預防的重點應放在早期發現,早期治療和預防復發上,因此要在社區建立精神病防治機構,在群眾中普及精神病防治知識,消除對精神病人歧視,不正確的看法,使病人能及早發現和早期得到治療,在返回社會後,要動員傢庭和社會力量,為病人康復創造條件,在社區康復機構的指導和訓練下,在傢庭的支持下,提高病人社會適應能力,減少心理應激,堅持服藥,避免復發,減輕殘疾,國內外的經驗均說明其重要性和可行性.

遺傳咨詢:遺傳素質是精神分裂癥發生的因素之一,建議處於生育年齡的病人,在精神癥狀明顯時,不宜生育子女,如雙方均患過精神分裂癥,建議避免生育,調查資料表明:父母雙方均為精神分裂癥患者,其子女罹患此病的幾率為39.2%,較父母一方為此病者的子女罹患此病的幾率(16.4%)高出1倍左右.

精神分裂癥是遺傳素質和環境中生物學和社會心理因素共同作用下發生的,現有研究資料表明,母孕期病毒感染,圍生期的合並癥,外傷以及幼年與雙親被迫分離的社會心理應激可對精神分裂癥的發生均有一定影響,因此對高危人群的傢庭及時進行咨詢,註意母孕期和分娩過程的保健,以及對其子女成長發育階段的心理健康發育環境,以減少胎兒發育成長環境中的生物學和心理應激因素十分重要.

三級預防:

三級預防主要指康復,指利用盡可能取得的條件和時機采取綜合的手段,使患者達到最大限度的功能恢復,精神分裂癥病人復發率高,及時采取有效措施,盡量讓病人不復發或少復發,是重要的防治措施,可以從以下幾方面入手:

1、出院前的心理治療:在精神分裂癥病人經住院治療大部分精神癥狀消失後,自知力部分恢復,通過心理治療,幫助病人認識自己的精神癥狀變化的情況,鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心,教會病人一些防治疾病復發的方法.

2、對患者傢屬進行健康教育,使病人得到醫療性監護的保證及心理上的支持.

3、建立定期門診隨訪制度,指導患者服用適量的維持治療藥物,通過藥物治療預防復發,研究表明,維持服藥治療可以有效降低復發率.

4、提高全社會的心理衛生知識水平,可以從社區開始進行精神衛生知識的宣教工作,在有條件的社區建立日間工療站,為精神分裂癥病人營造良好的社會環境,幫助他們重返社會.